膽石癥病例分析謝某某,男，65歲，農(nóng)民?；颊呦怠坝疑细固弁?天寒戰(zhàn)高熱一天”入院，既往有肝膽管結(jié)石病史。查體：昏睡，皮膚鞏膜中度黃染，T：39.2℃，血壓96/57mmHg，HR：118次/分，右上腹壓痛。輔檢：WBC：19×10·9，N%：81.7%，PLT：30×10·9/L，K：2.63mmol/L，BUN：15.85mmol/L，CREA：193umol/L，ALT：128IU/L，TBIL：97.6umol/L，DBIL：38umol/L。急診B超示膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石診斷意見：急性膽管炎、膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石2025/6/23膽道系統(tǒng)解剖膽管或膽囊產(chǎn)生結(jié)石而引起的腹痛黃疸等癥狀的疾病，稱為‘膽石癥’發(fā)熱結(jié)石發(fā)生的部位膽囊結(jié)石(>50%)肝內(nèi)膽管結(jié)石膽總管管結(jié)石什么是膽石癥1.按化學(xué)成分分類膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石膽固醇是絕大多數(shù)膽結(jié)石的主要成分，外觀呈白黃、灰黃或黃色，質(zhì)硬，單發(fā)或者多發(fā)，性狀和大小不一，膽汁內(nèi)的膽固醇能以膽鹽-磷脂微膠粒和磷脂微囊形式溶于水以膽色素為主要成分，性狀及大小不一，呈粒狀或者長條狀，又可分為黑色膽色素結(jié)石和棕色膽色素結(jié)石。由膽紅素、膽固醇、鈣鹽等多種成分混合而成膽石的分類歷史現(xiàn)狀

與膽石癥歷史悠久——1975年6月8日，我國考古工作者在湖北省江陵縣鳳凰山168號(hào)古墓中，發(fā)現(xiàn)一具男性尸體，解剖發(fā)現(xiàn)其膽囊內(nèi)有膽石270顆。這具古尸距今已有2151年歷史，是目前世界上發(fā)現(xiàn)最早的膽石癥尸檢病例。膽石癥久盛不衰——現(xiàn)實(shí)生活中大約有10％的成年人患有膽石癥，在中年婦女，膽石癥的發(fā)病率可達(dá)15％，老年人中發(fā)病率甚至可高達(dá)20%。歷史與現(xiàn)狀膽汁淤滯,一般認(rèn)為膽汁淤滯是各種膽石形成的首要條件膽道感染細(xì)菌感染代謝異常性別因素

膽石的成因小比喻肥胖是膽固醇結(jié)石病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，其發(fā)病為正常體重人群的3倍。肥胖患者易患膽結(jié)石的原因：肥胖人體內(nèi)的膽固醇合成量和肥胖程度呈正相關(guān)。全身、包括肝臟膽固醇合成也增加，導(dǎo)致膽固醇分泌絕對(duì)增加，使膽固醇飽和度明顯大于正常人，誘發(fā)結(jié)石形成。膽石癥鐘情于哪些人肥胖者喜愛食高膽固醇、高脂肪食物（蛋黃、肝、腎等動(dòng)物內(nèi)臟），攝入過量使膽汁中膽固醇呈超飽和狀態(tài)，易形成結(jié)石。喜甜食者，過量的糖份使糖原和脂肪合成增加，造成膽汁中膽固醇增加，易形成結(jié)石。偏食者由于空腹時(shí)間長，膽汁長期儲(chǔ)存在膽囊內(nèi)形成淤積，導(dǎo)致膽汁中的膽固醇在膽囊里沉積，逐漸形成結(jié)石。經(jīng)常不吃早餐者如妊娠，服用雌激素替代治療的女性，服用避孕藥物者。受雌激素影響者患某些后天獲得性疾病者肝硬化、糖尿病、膽道感染、胃切除術(shù)后病人等。膽囊結(jié)石Cholecyslithiasis癥狀：

膽絞痛：典型癥狀

上腹隱痛：進(jìn)食油膩、工作緊張或疲勞時(shí)（上）腹部疼痛。表現(xiàn)為右上腹部或者上腹部陣發(fā)性疼痛或者持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩部或者背部放射，常發(fā)生在進(jìn)食油膩、飽餐或睡眠體位改變時(shí)。臨床表現(xiàn)腹部體征：右上腹壓痛腹膜刺激征：壓痛、反跳痛、肌緊張Murphy征陽性黃疸：多見于膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作合并Mirizzi綜合征的病人。臨床表現(xiàn)Mirizzi綜合征臨床表現(xiàn)為什么膽囊結(jié)石患者常在夜間發(fā)病夜間平臥時(shí)，壺腹部位置發(fā)生改變，結(jié)石松動(dòng)，易隨膽汁進(jìn)入膽囊而發(fā)生嵌頓夜間迷走神經(jīng)興奮占優(yōu)勢，尤其晚餐進(jìn)食油膩的食物均能增加膽囊的收縮，促使膽石嵌入膽囊頸部常見問題膽囊結(jié)石病人為什么要選取右側(cè)臥位因?yàn)槟懩倚螤罹拖笠恢恍【破?，左?cè)臥位時(shí)，“瓶口”便會(huì)朝下，“瓶底”朝上，膽石在重力作用下，易嵌入“瓶口”而導(dǎo)致膽絞痛關(guān)系常見問題*診斷膽囊結(jié)石的主要方法其陽性率為100%，特異性為95%膽結(jié)石極少漏診，但其診斷方法的相對(duì)準(zhǔn)確性、簡易性、安全性及價(jià)格等各不相同，可根據(jù)條件選擇使用。B超CT檢查X線平片膽囊結(jié)石：B超示膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲光團(tuán)后方有聲影。輔助檢查手術(shù)治療適應(yīng)癥手術(shù)方式非手術(shù)治療適應(yīng)癥治療方式目前認(rèn)為膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石的最佳選擇1.無癥狀的膽囊結(jié)石2.患者本人拒絕手術(shù)的溶石治療體外沖擊波碎石治療經(jīng)皮膽囊碎石溶石抗炎補(bǔ)液保肝對(duì)癥飲食治療原則1.結(jié)石反復(fù)發(fā)作引起臨床癥狀2.結(jié)石嵌頓膽囊頸部或膽囊管3.慢性膽囊炎4，無癥狀，但結(jié)石已充滿整個(gè)膽囊5，合并膽囊息肉LC：腹腔鏡膽囊切除術(shù)OC：開放膽囊切除術(shù)OM：小切口膽囊切除術(shù)腹腔鏡手術(shù)示意圖2025/6/23膽囊切除時(shí)有下列情況要探查總膽管術(shù)前證實(shí)高度懷疑有膽總管結(jié)石手術(shù)中發(fā)現(xiàn)以下情況膽總管穿刺抽出膿性、血性膽汁、泥砂樣膽色素顆粒膽總管有結(jié)石、蛔蟲、腫塊、胰腺炎表現(xiàn)；膽總管擴(kuò)張直徑>1cm；管壁增厚；膽囊細(xì)小結(jié)石梗阻性黃疸表現(xiàn)病史，反復(fù)膽絞痛膽管炎，有胰腺炎病史，術(shù)中證實(shí)、造影證實(shí)有結(jié)石、膽道梗阻或膽管擴(kuò)張（一）術(shù)前護(hù)理：1.心理護(hù)理2.飲食護(hù)理3.配合做好必要的術(shù)前準(zhǔn)備及各項(xiàng)檢查，了解有無手術(shù)禁忌證4.術(shù)前準(zhǔn)備怎么教會(huì)病人做有效咳嗽采用指壓胸骨切跡上方氣管的方法，也可教導(dǎo)患者坐在床上，上身微向前傾，雙手手指交叉橫壓在傷口上，以便咳嗽時(shí)能固定傷口免于振動(dòng)采用橫膈呼吸，口微開，深吸氣，再以兩次短促的呼吸，呼出所有氣體，然后維持嘴微張，快速吸一口氣再用力咳嗽一兩次，把痰液咳出來護(hù)理（二）術(shù)后護(hù)理1.體位2.LC術(shù)后護(hù)理：飲食指導(dǎo)高碳酸血癥的護(hù)理肩背部酸痛的護(hù)理3.術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹4.并發(fā)癥的護(hù)理護(hù)理岀血的護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，觀察病人腹痛情況；觀察面色、末梢循環(huán)，有無四肢發(fā)涼，出冷汗等休克癥狀觀察腹腔引流液色、量、質(zhì)；保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧；做好心理護(hù)理開放兩條靜脈通路，補(bǔ)充血容量，維持有效循環(huán)；準(zhǔn)確記錄24h尿量；密切觀察生命體征和神志改變并發(fā)癥的護(hù)理膽瘺的護(hù)理術(shù)后嚴(yán)密觀察病人的體溫變化和有無腹痛。腹脹及黃疸，留置的腹腔引流管是否有膽汁流出膽汁外滲多時(shí)，引流管口處予以持續(xù)腹壓引流抽吸，保持皮膚干燥引流管口凃氧化鋅軟膏，保護(hù)周圍皮膚加強(qiáng)營養(yǎng)，可經(jīng)胃腸道或靜脈補(bǔ)充；需手術(shù)者做術(shù)前準(zhǔn)備并發(fā)癥的護(hù)理膽囊手術(shù)后為什么要早期活動(dòng)增加呼吸深度，有利氣管分泌物的排出，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)后久臥床易靜脈栓塞促進(jìn)血液循環(huán)，有利傷口愈合，避免褥瘡發(fā)生，防止血栓形成促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，預(yù)防腸粘連，減輕腹脹，增進(jìn)食欲減少尿潴留，防止泌尿道感染。禁酒及含酒精類飲料飲食要規(guī)律、早餐要吃好少吃高脂肪、高膽固醇食物如蛋黃、魚子、動(dòng)物內(nèi)臟、花生仁等合理飲食健康教育告知膽囊切除術(shù)后病人可能會(huì)出現(xiàn)消化不良、脂肪性腹瀉等原因解除其焦慮情緒出院后如出現(xiàn)黃疸、陶土樣大便等情況應(yīng)及時(shí)就診中年以上未行手術(shù)治療的膽囊結(jié)石病人應(yīng)定期復(fù)查或者盡早手術(shù)治療，以防結(jié)石或炎癥的長期刺激誘發(fā)膽囊癌健康教育疾病指導(dǎo)肝內(nèi)外膽管結(jié)石2025/6/23病理：1、膽道梗阻2、繼發(fā)感染3、肝細(xì)胞損害4、膽源性胰腺炎2025/6/23臨床表現(xiàn)：Chartcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸PE:右上腹壓痛，嚴(yán)重感染者可出現(xiàn)局部腹膜刺激征2025/6/23治療原則：1、術(shù)中盡可能取盡結(jié)石2.解除膽道梗阻和狹窄，去除感染病灶3、術(shù)后保持膽汁引流通暢，防止結(jié)石的再生ERCP相關(guān)知識(shí)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）是目前臨床上檢查胰管和膽管情況的最常用的方法，也可以用來關(guān)檢查相關(guān)的疾病。簡介或左側(cè)臥位俯臥位ERCP體位臨床應(yīng)用ERCP（逆行胰膽管造影）EST（經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開術(shù)）EPBD（經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌氣囊擴(kuò)張術(shù)）EML（經(jīng)內(nèi)鏡網(wǎng)籃機(jī)械碎石）ENBD（經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)）ERBD（內(nèi)鏡膽管塑料支架放置術(shù)）EMBE（內(nèi)鏡膽管金屬支架放置術(shù)）一般認(rèn)為凡疑有膽胰疾病患者均為適應(yīng)癥。膽囊切除或膽管術(shù)后反復(fù)發(fā)作性右上腹痛的病因診斷；病因不明的復(fù)發(fā)性胰腺炎；黃疸的診斷與治療；膽管手術(shù)后疑有誤傷者。?適應(yīng)證有上消化道狹窄、梗阻，估計(jì)內(nèi)鏡不可能抵達(dá)十二指腸降段患者。有心肺功能不全等其他內(nèi)鏡檢查禁忌癥患者。非結(jié)石嵌頓性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期。有膽管狹窄或梗阻，而不具備膽管引流技術(shù)患者。碘過敏患者（進(jìn)口碘）。精神疾病患者。禁忌證正常膽管影像Kawai和Classen等人首次采用內(nèi)鏡乳頭括約肌切開（EST）治療膽總管結(jié)石（CBDS），開創(chuàng)了不用開刀，從口腔里取出膽總管結(jié)石的歷史ESTOddi括約?。禾熨n良“肌”Starizu等人首創(chuàng)經(jīng)內(nèi)鏡乳頭氣囊擴(kuò)張（EPBD）治療CBDS，11例膽總管結(jié)石患者全部取石成功。EPBDDemling等人首先報(bào)道了EML的應(yīng)用，對(duì)于EST及EPBD不能取出的大結(jié)石（>2cm），通過內(nèi)鏡將機(jī)械碎石器送入膽管內(nèi)結(jié)石以上，張開粗鋼絲網(wǎng)制成的網(wǎng)籃，套住結(jié)石，網(wǎng)籃收緊過程中將結(jié)石粉碎。成功率在90%以上。EML2025/6/23內(nèi)引流塑料膽道支架引流(ERBD)金屬膽道支架引流(EMBE)外引流鼻膽管引流（ENBD）內(nèi)鏡膽管引流術(shù)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)ENBDENBD

ERBD2025/6/232025/6/23ERBD與ENBD相比的優(yōu)點(diǎn)優(yōu)勢：恢復(fù)膽汁的生理流向；引流管不需特殊護(hù)理；無咽部、胃部不適；生活質(zhì)量明顯提高；EMBE內(nèi)鏡膽管金屬支架放置術(shù)（endoscopicmetalbiliaryendoprosthesis，EMBE）是近年來興起的內(nèi)鏡膽管內(nèi)引流技術(shù)，90年代初世界各大內(nèi)鏡中心相繼開展此項(xiàng)臨床應(yīng)用，并取得了較為理想的療效。EMBEEMBE優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)1.定位準(zhǔn)確2.通暢期長3.生活質(zhì)量高1.不易取出2.腫瘤網(wǎng)眼內(nèi)長入3.價(jià)格昂貴充分評(píng)估病情，操作者對(duì)患者的健康史及身體狀況評(píng)估不足，考慮不周可導(dǎo)致選擇時(shí)機(jī)不準(zhǔn)，不良反應(yīng)也隨之增加。術(shù)前訪視心理護(hù)理病人準(zhǔn)備ERCP術(shù)前護(hù)理1.常規(guī)作碘過敏實(shí)驗(yàn)3.病人穿著要使用攝片的要求，不宜穿著太厚，去除有金屬物品或其他影響攝影的衣著。2.術(shù)前禁飲、禁食6-8h以上4.常規(guī)查血、尿淀粉酶、出凝血時(shí)間、血常規(guī)等。5.隨身攜帶CT片、MRCP片等病人準(zhǔn)備鼻膽管引流的護(hù)理（ENBD術(shù)后）飲食護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理術(shù)后護(hù)理

引流管的固定：固定完好是保證膽汁有效引流的前提。術(shù)后將鼻膽管引流管妥善固定于鼻翼兩側(cè)及面頰部，標(biāo)記鼻膽管出鼻孔處的刻度。每日更換膠布，膠布有松動(dòng)應(yīng)立即更換鼻膽管引流的護(hù)理引流液的觀察：注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)及數(shù)量并準(zhǔn)確記錄

口腔護(hù)理妥善固定，防止

滑脫拔管指征：臨床上一般將ENBD作為暫時(shí)性膽管引流手段引流期不宜超過1個(gè)月?；颊唧w溫、血象恢復(fù)正常，腹痛腹脹等癥狀緩解后3天即可拔管。鼻膽管引流的護(hù)理術(shù)后常見并發(fā)癥急性胰腺炎膽道感染消化道出血穿孔常見并發(fā)癥主要原因：ERCP術(shù)后急性胰腺炎與造影劑的局部作用、過高的注射壓力引起胰管過度充盈、多次插管引起壺腹部水腫、胰管多次注射，以及膽管不擴(kuò)張有關(guān)。因而操作技術(shù)被認(rèn)為是ERCP術(shù)后胰腺炎的主要原因護(hù)理措施：術(shù)后護(hù)士應(yīng)觀察腹痛情況，有無腹膜刺激征，血尿淀粉酶是否升高。一旦診斷為造影后胰腺炎，患者應(yīng)禁食、臥床休息、胃腸減壓、使用擴(kuò)酸劑、生長抑素及廣譜抗生素等，定期復(fù)查血尿淀粉酶，觀察用藥的不良反應(yīng)，給予靜脈高營養(yǎng)等支持治療急性胰腺炎急性胰腺炎的預(yù)防2025/6/23消炎痛栓vs.對(duì)照組295307PEP2752P-Value0.005消炎痛栓100mg術(shù)前納肛

Prophylaxisofpost-ERCPpancreatitis:EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy(ESGE)Guideline–UpdatedJune2014非甾體抗炎藥物NSAIDs藥物能有效預(yù)防PEP，ESGE推薦使用100mg雙氯芬酸或消炎痛栓納肛使用。藥物預(yù)防急性膽管炎常見原因：器械的污染、向膽管內(nèi)注入過量的造影劑、膽管狹窄、膽管結(jié)石或碎石未取干凈引起膽汁引流不暢等膽道感染的預(yù)防2025/6/23嚴(yán)格消毒在造影劑中加入廣譜抗菌素保持有效的引流內(nèi)鏡治療失敗時(shí)，可行PTCD減壓引流出血的原因：解剖因素、技術(shù)因素、機(jī)械因素、疾病因素術(shù)后觀察患者有無頭暈、嘔血、便血，必要時(shí)查大便隱血試驗(yàn)和血常規(guī)、凝血功能，如患者面色蒼白，大便頻繁，黑便甚至血便，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，快速補(bǔ)充液量，應(yīng)用止血藥，并做好術(shù)前準(zhǔn)備。出血出血的預(yù)防與處理2025/6/23李兆申診斷性與治療性ERCP早期并發(fā)癥與處理中華消化內(nèi)鏡雜志2012年4月第19卷第2期臨床表現(xiàn)為早期出現(xiàn)上腹痛，持續(xù)性加重，X線表現(xiàn)膈下