外科手感染管理制度一、總則1.目的為有效預(yù)防和控制外科手術(shù)部位感染，規(guī)范外科手消毒操作，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于所有參與外科手術(shù)操作的醫(yī)護(hù)人員，包括手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士、麻醉醫(yī)生等。3.定義（1）外科手術(shù)部位感染：指手術(shù)后發(fā)生在手術(shù)切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官/腔隙感染等。（2）外科手消毒：指外科手術(shù)前醫(yī)護(hù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過(guò)程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。二、職責(zé)分工1.醫(yī)院感染管理部門(mén)（1）負(fù)責(zé)制定、修訂和完善外科手感染管理制度，并監(jiān)督制度的執(zhí)行情況。（2）定期對(duì)外科手消毒效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，分析監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并提出改進(jìn)措施。（3）對(duì)違反外科手感染管理制度的行為進(jìn)行調(diào)查和處理，提出整改意見(jiàn)。2.手術(shù)室（1）負(fù)責(zé)提供合格的手消毒劑、流動(dòng)水洗手設(shè)施等，并確保其正常運(yùn)行。（2）對(duì)進(jìn)入手術(shù)室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行外科手消毒培訓(xùn)和考核，確保其掌握正確的外科手消毒方法。（3）監(jiān)督手術(shù)人員在手術(shù)過(guò)程中的外科手消毒執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。3.手術(shù)科室（1）負(fù)責(zé)組織本科室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)外科手感染管理制度，提高對(duì)預(yù)防手術(shù)部位感染的認(rèn)識(shí)。（2）督促本科室手術(shù)人員嚴(yán)格執(zhí)行外科手消毒制度，確保手術(shù)操作的無(wú)菌原則。（3）配合醫(yī)院感染管理部門(mén)做好本科室手術(shù)部位感染的監(jiān)測(cè)和防控工作，及時(shí)報(bào)告感染病例。4.醫(yī)護(hù)人員（1）嚴(yán)格遵守外科手感染管理制度，認(rèn)真執(zhí)行外科手消毒操作規(guī)范。（2）積極參加醫(yī)院組織的外科手消毒培訓(xùn)，不斷提高自身的手衛(wèi)生意識(shí)和技能。（3）發(fā)現(xiàn)外科手消毒過(guò)程中存在的問(wèn)題，及時(shí)向科室負(fù)責(zé)人或醫(yī)院感染管理部門(mén)報(bào)告。三、外科手消毒設(shè)施與用品要求1.流動(dòng)水洗手設(shè)施（1）手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、層流潔凈病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重癥監(jiān)護(hù)病房等重點(diǎn)科室應(yīng)配備非手觸式水龍頭。（2）水龍頭應(yīng)保持清潔，無(wú)污垢、無(wú)漏水，水溫應(yīng)適宜，一般控制在30℃40℃之間。（3）配備足夠數(shù)量的洗手液或肥皂，洗手液應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，具有良好的去污、消毒效果，且對(duì)皮膚刺激性小。2.手消毒劑（1）應(yīng)選用取得衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件的手消毒劑，其殺菌譜應(yīng)能有效殺滅常見(jiàn)的細(xì)菌、真菌和病毒。（2）手消毒劑應(yīng)具有快速、持久的殺菌效果，作用時(shí)間一般應(yīng)小于1分鐘。（3）手消毒劑應(yīng)無(wú)異味、無(wú)刺激性，對(duì)皮膚無(wú)損傷，且易沖洗干凈。（4）定期檢查手消毒劑的有效期，及時(shí)更換過(guò)期產(chǎn)品。3.干手用品（1）應(yīng)配備一次性紙巾、干手毛巾或干手器等干手用品。（2）一次性紙巾應(yīng)符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)地柔軟，吸水性強(qiáng)；干手毛巾應(yīng)保持清潔、干燥，每日更換；干手器應(yīng)定期清潔和維護(hù)，確保其正常運(yùn)行。四、外科手消毒方法1.洗手與衛(wèi)生手消毒原則（1）先洗手，后消毒。（2）不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。2.洗手方法（1）在流動(dòng)水下，使雙手充分淋濕。（2）取適量肥皂（皂液），均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫。（3）認(rèn)真揉搓雙手至少15秒，具體揉搓步驟如下：掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓；手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓；彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。（4）在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手，擦干。3.衛(wèi)生手消毒方法取適量的手消毒劑于掌心，按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓，雙手揉搓直至消毒劑干燥。五、外科手消毒流程1.進(jìn)入手術(shù)室前（1）更換手術(shù)室專用工作服、帽子、口罩、拖鞋。（2）在手術(shù)室門(mén)口的洗手池處進(jìn)行外科手消毒。2.手術(shù)過(guò)程中（1）手術(shù)人員在手術(shù)前、手術(shù)中接觸患者前后、接觸手術(shù)切口前后、戴手套前、脫手套后等環(huán)節(jié)，均應(yīng)進(jìn)行外科手消毒。（2）手術(shù)過(guò)程中如需重新戴手套，應(yīng)先進(jìn)行外科手消毒，再戴手套。3.手術(shù)后（1）手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)人員應(yīng)先脫手術(shù)衣，再進(jìn)行外科手消毒。（2）脫手術(shù)衣時(shí)，應(yīng)避免手術(shù)衣污染手部，如有污染，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。六、外科手消毒效果監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)頻率（1）醫(yī)院感染管理部門(mén)應(yīng)定期對(duì)外科手消毒效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)頻率為每季度至少一次。（2）重點(diǎn)科室（如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房等）應(yīng)增加監(jiān)測(cè)頻率，每月至少一次。2.監(jiān)測(cè)方法（1）采樣方法：被檢者五指并攏，用浸有含相應(yīng)中和劑的無(wú)菌洗脫液浸濕的棉拭子在雙手指曲面從指根到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面積約30cm2，涂擦過(guò)程中同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子；將棉拭子接觸操作者的部分剪去，投入10ml含相應(yīng)中和劑的無(wú)菌洗脫液試管內(nèi)，及時(shí)送檢。（2）檢測(cè)方法：將采樣管在混勻器上振蕩20秒或用力振打80次，取洗脫液1.0ml接種于滅菌平皿，每一樣本接種2個(gè)平皿，傾注普通營(yíng)養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基，置37℃溫箱培養(yǎng)48小時(shí)，計(jì)數(shù)菌落數(shù)。3.結(jié)果判定（1）衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10CFU/cm2。（2）外科手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5CFU/cm2。4.結(jié)果處理（1）當(dāng)監(jiān)測(cè)結(jié)果符合要求時(shí)，繼續(xù)保持良好的手衛(wèi)生習(xí)慣和消毒措施。（2）當(dāng)監(jiān)測(cè)結(jié)果不符合要求時(shí)，應(yīng)及時(shí)分析原因，采取針對(duì)性的改進(jìn)措施，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)和再考核。同時(shí)，對(duì)監(jiān)測(cè)不合格的手術(shù)科室進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，直至監(jiān)測(cè)結(jié)果符合要求。七、培訓(xùn)與考核1.培訓(xùn)計(jì)劃（1）醫(yī)院感染管理部門(mén)應(yīng)制定年度外科手消毒培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式等。（2）培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括外科手感染的相關(guān)知識(shí)、外科手消毒的規(guī)范操作、手衛(wèi)生設(shè)施的正確使用、手消毒效果監(jiān)測(cè)等。2.培訓(xùn)方式（1）定期組織集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課，講解外科手消毒的重要性、操作方法和注意事項(xiàng)等。（2）利用多媒體資料（如視頻、圖片等）進(jìn)行直觀教學(xué)，提高培訓(xùn)效果。（3）現(xiàn)場(chǎng)演示和操作練習(xí)，讓醫(yī)護(hù)人員在實(shí)際操作中掌握外科手消毒技能。3.考核要求（1）培訓(xùn)結(jié)束后，應(yīng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行考核，考核方式包括理論考試和技能操作考核。（2）理論考試應(yīng)涵蓋外科手感染管理制度、外科手消毒方法、手衛(wèi)生設(shè)施的使用等內(nèi)容；技能操作考核應(yīng)按照外科手消毒流程進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)操作，考核其操作的規(guī)范性和熟練程度。（3）考核合格標(biāo)準(zhǔn)：理論考試成績(jī)≥80分，技能操作考核成績(jī)≥90分。（4）對(duì)考核不合格的人員應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格為止。八、監(jiān)督與管理1.日常監(jiān)督（1）手術(shù)室、手術(shù)科室負(fù)責(zé)人應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本科室醫(yī)護(hù)人員外科手消毒執(zhí)行情況的日常監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。（2）醫(yī)院感染管理部門(mén)應(yīng)不定期對(duì)各科室的外科手消毒情況進(jìn)行抽查，檢查內(nèi)容包括手消毒設(shè)施的配備與使用、手消毒方法的執(zhí)行、手消毒效果監(jiān)測(cè)等。2.專項(xiàng)檢查（1）醫(yī)院感染管理部門(mén)應(yīng)定期組織對(duì)外科手感染管理制度的執(zhí)行情況進(jìn)行專項(xiàng)檢查，檢查結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)體系。（2）專項(xiàng)檢查內(nèi)容包括制度的落實(shí)情況、培訓(xùn)與考核記錄、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及分析報(bào)告等。3.問(wèn)題整改（1）對(duì)于監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書(shū)，要求相關(guān)科室限期整改。（2）整改責(zé)任科室應(yīng)針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行原因分析，制定切實(shí)可行的整改措施，并認(rèn)真組織實(shí)施。（3）整改完成后，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院感染管理部門(mén)提交整改報(bào)告，醫(yī)院感染管理部門(mén)對(duì)整改效果進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問(wèn)題得到徹底解決。九、獎(jiǎng)懲措施1.獎(jiǎng)勵(lì)（1）對(duì)嚴(yán)格遵守外科手感染管理制度，手衛(wèi)生執(zhí)行情況良好，且在預(yù)防手術(shù)部位感染方面表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人，醫(yī)院將給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。（2）獎(jiǎng)勵(lì)方式包括通報(bào)表