脊柱外科病史采集演講人：日期:目錄CATALOGUE02既往病史分析03體格檢查要點(diǎn)04影像學(xué)檢查選擇05鑒別診斷方向06隨訪與記錄規(guī)范01主訴與現(xiàn)病史01主訴與現(xiàn)病史PART疼痛部位確定患者疼痛的具體位置，如腰椎、頸椎等。01疼痛程度評(píng)估患者疼痛的嚴(yán)重程度，如輕度、中度或重度。02疼痛持續(xù)時(shí)間了解患者疼痛的持續(xù)時(shí)間，如短暫、陣發(fā)性或持續(xù)性。03伴隨癥狀詢問患者是否伴有其他癥狀，如麻木、無力、大小便失禁等。04主訴內(nèi)容要素現(xiàn)病史關(guān)鍵癥狀描述疼痛發(fā)展詳細(xì)詢問疼痛的發(fā)生、發(fā)展和變化情況。01神經(jīng)癥狀了解患者是否有神經(jīng)受壓或損傷的癥狀，如肢體麻木、無力等。02活動(dòng)情況詢問患者的活動(dòng)情況，如是否能夠正常行走、站立、坐下等。03大小便情況了解患者是否有大小便失禁或排尿排便困難等癥狀。04疼痛特征及誘發(fā)因素疼痛性質(zhì)誘發(fā)因素緩解因素疼痛與活動(dòng)關(guān)系了解疼痛是鈍痛、刺痛、燒灼痛還是其他類型。詢問患者疼痛是否由某些特定動(dòng)作或姿勢(shì)誘發(fā)，如彎腰、久坐等。了解患者采取何種方式或動(dòng)作能夠緩解疼痛，如休息、熱敷等。分析疼痛與活動(dòng)之間的關(guān)系，如疼痛是否隨活動(dòng)加重或緩解。02既往病史分析PART脊柱相關(guān)手術(shù)史脊柱手術(shù)名稱及手術(shù)時(shí)間記錄患者曾經(jīng)接受過的脊柱手術(shù)名稱和手術(shù)時(shí)間，了解手術(shù)情況和手術(shù)效果。手術(shù)并發(fā)癥及后遺癥手術(shù)效果及恢復(fù)情況詢問手術(shù)過程中是否出現(xiàn)并發(fā)癥或后遺癥，如感染、出血、神經(jīng)損傷等，并了解處理方法和效果。了解手術(shù)效果以及患者術(shù)后的恢復(fù)情況，包括疼痛程度、活動(dòng)能力、生活質(zhì)量等。123代謝性疾病篩查代謝性疾病種類詢問患者是否患有代謝性疾病，如糖尿病、甲狀腺疾病、骨質(zhì)疏松等，這些疾病可能對(duì)脊柱健康產(chǎn)生影響。01代謝性疾病治療及管理情況了解患者針對(duì)代謝性疾病的治療和管理情況，如藥物使用、飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉等，以評(píng)估疾病對(duì)脊柱的潛在影響。02外傷及慢性病史詢問患者是否有過脊柱外傷史，包括外傷時(shí)間、部位、類型以及治療情況等，以判斷外傷對(duì)脊柱的影響。外傷史了解患者是否患有其他慢性疾病，如脊柱側(cè)彎、椎管狹窄、腰椎間盤突出等，這些疾病可能對(duì)脊柱外科治療產(chǎn)生影響。了解患者是否存在脊柱相關(guān)的功能障礙，如肢體麻木、行走不穩(wěn)、大小便失禁等，以評(píng)估病情嚴(yán)重程度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。慢性病史詳細(xì)詢問患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度以及持續(xù)時(shí)間，有助于判斷病因和制定治療方案。疼痛部位及性質(zhì)01020403功能障礙情況03體格檢查要點(diǎn)PART脊柱活動(dòng)度評(píng)估正常、受限或過度。頸椎活動(dòng)度正常、受限或有無側(cè)凸。胸椎活動(dòng)度前屈、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)是否受限或疼痛。腰椎活動(dòng)度有無疼痛、活動(dòng)度是否受限。骶尾部活動(dòng)度神經(jīng)系統(tǒng)功能檢測(cè)感覺功能運(yùn)動(dòng)功能反射功能自主神經(jīng)功能觸覺、痛覺、溫度覺、深感覺等是否正常。肌肉力量、肌張力、協(xié)調(diào)性、步態(tài)等是否正常。淺反射（如腹壁反射、提睪反射）和深反射（如膝反射、跟腱反射）是否正常。皮膚顏色、溫度、濕度、毛發(fā)分布等是否正常，有無多汗或少汗現(xiàn)象。特殊體征記錄6px6px6px有無后凸、前凸、側(cè)彎、扭曲等畸形。脊柱外觀肌肉緊張度、有無萎縮或痙攣。脊柱周圍肌肉情況確定疼痛部位、范圍及程度。脊柱壓痛與叩擊痛010302有無異常關(guān)節(jié)突出或凹陷，如胸椎后凸成角等。關(guān)節(jié)突出或凹陷0404影像學(xué)檢查選擇PARTX線平片采集要求脊柱全長片拍攝全脊柱的正位和側(cè)位片，用于評(píng)估脊柱的整體排列和曲度。01局部細(xì)節(jié)片對(duì)疑似病變或異常部位進(jìn)行局部放大或細(xì)節(jié)拍攝，以便更準(zhǔn)確地觀察和診斷。02特定角度投照根據(jù)需要調(diào)整X線投照角度，以更清晰地顯示特定解剖結(jié)構(gòu)或病變。03CT/MRI適應(yīng)癥區(qū)分適用于評(píng)估脊柱的骨性結(jié)構(gòu)，如骨折、骨質(zhì)破壞和脊柱穩(wěn)定性等。CT在顯示鈣化、骨化等骨性結(jié)構(gòu)方面優(yōu)于MRI。CT檢查適用于評(píng)估脊柱的軟組織結(jié)構(gòu)，如椎間盤、脊髓、神經(jīng)根和周圍肌肉等。MRI在顯示軟組織病變方面具有優(yōu)勢(shì)，如椎間盤突出、脊髓壓迫等。MRI檢查功能位動(dòng)態(tài)影像意義通過動(dòng)態(tài)影像觀察脊柱在不同姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的功能情況，有助于發(fā)現(xiàn)靜態(tài)影像難以捕捉的異常。評(píng)估脊柱功能評(píng)估治療效果協(xié)助制定手術(shù)方案在治療后進(jìn)行功能位動(dòng)態(tài)影像檢查，可以客觀地評(píng)估治療效果，為調(diào)整治療方案提供依據(jù)。對(duì)于需要手術(shù)的患者，功能位動(dòng)態(tài)影像可以提供更全面的信息，幫助醫(yī)生制定更合理的手術(shù)方案。05鑒別診斷方向PART退變性疾病鑒別頸椎病頸肩痛、上肢無力、手指發(fā)麻、下肢乏力、行走困難等。03長期腰痛、神經(jīng)源性間歇性跛行、馬尾神經(jīng)綜合征等。02腰椎管狹窄椎間盤突出腰痛、坐骨神經(jīng)痛、神經(jīng)功能障礙等。01感染性病變特征脊柱結(jié)核低熱、盜汗、乏力、體重下降、脊柱后凸畸形、寒性膿腫等。01化膿性脊柱炎急性背痛、發(fā)熱、脊柱活動(dòng)受限、神經(jīng)功能障礙等。02椎間盤炎腰痛、肌肉痙攣、脊柱旁壓痛、白細(xì)胞增高等。03腫瘤性病變預(yù)警疼痛、局部包塊、脊柱畸形、神經(jīng)功能障礙等。脊柱原發(fā)性腫瘤癌癥患者背痛、脊柱活動(dòng)受限、病理性骨折、高鈣血癥等。脊柱轉(zhuǎn)移瘤神經(jīng)根痛、進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙、腰骶部疼痛等。椎管內(nèi)腫瘤06隨訪與記錄規(guī)范PART病程進(jìn)展動(dòng)態(tài)追蹤脊柱外科疾病發(fā)展情況觀察并記錄患者脊柱外科疾病進(jìn)展情況，包括疼痛程度、神經(jīng)功能、活動(dòng)度等。并發(fā)癥監(jiān)測(cè)影像學(xué)檢查記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如感染、血栓形成、神經(jīng)損傷等，并采取相應(yīng)治療措施。根據(jù)病情需要，定期復(fù)查影像學(xué)資料，如X線、CT、MRI等，以評(píng)估治療效果。123患者教育內(nèi)容整合隨訪教育內(nèi)容在隨訪過程中，向患者及家屬普及脊柱外科疾病相關(guān)知識(shí)，提高患者自我保健意識(shí)和能力。03提供術(shù)后康復(fù)計(jì)劃，包括飲食、體位、運(yùn)動(dòng)等方面的指導(dǎo)，促進(jìn)患者康復(fù)。02術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)術(shù)前教育內(nèi)容向患者及家屬說明手術(shù)目的、手術(shù)方法、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防措施，并確認(rèn)患者知情同意。01電子病歷錄入標(biāo)準(zhǔn)基本信息病史記錄檢查結(jié)果手術(shù)記錄準(zhǔn)確錄入患者姓名、性別