不符合病歷管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)公司對(duì)病歷管理工作的規(guī)范化、科學(xué)化，確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性和安全性，保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于公司內(nèi)部所有涉及病歷管理的部門、崗位及相關(guān)人員。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)規(guī)定，規(guī)范病歷管理行為。2.真實(shí)準(zhǔn)確原則：病歷記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，如實(shí)反映醫(yī)療活動(dòng)全過(guò)程。3.及時(shí)有效原則：病歷書(shū)寫、審核、歸檔等環(huán)節(jié)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行，確保病歷資料的有效性。4.保密安全原則：保護(hù)患者隱私，確保病歷資料的安全性，防止泄露、篡改和丟失。二、病歷的定義與分類（一）病歷定義病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。（二）病歷分類1.門（急）診病歷：是患者在門（急）診就診時(shí)形成的病歷資料，包括初診病歷、復(fù)診病歷等。2.住院病歷：是患者住院期間的醫(yī)療記錄，包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。三、病歷書(shū)寫規(guī)范（一）基本要求1.病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。4.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫病歷。（二）門（急）診病歷書(shū)寫規(guī)范1.門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。2.初診病歷記錄書(shū)寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。3.復(fù)診病歷記錄書(shū)寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。4.急診病歷書(shū)寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（三）住院病歷書(shū)寫規(guī)范1.住院病案首頁(yè)：應(yīng)當(dāng)按照《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》的要求填寫，包括患者基本信息、住院過(guò)程信息、診療信息、費(fèi)用信息等。2.入院記錄：患者一般情況：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者等。主訴：促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間?，F(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫，并結(jié)合中醫(yī)問(wèn)診要求，記錄目前情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況與患病的時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過(guò)、病程中的一般情況等。既往史：是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。個(gè)人史：是指?jìng)€(gè)人的生活經(jīng)歷及行為習(xí)慣等情況。內(nèi)容包括社會(huì)經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣與嗜好、冶游史等。婚育史、家族史：婚育史應(yīng)當(dāng)包括婚姻狀況、生育情況、流產(chǎn)情況、節(jié)育措施等。家族史應(yīng)當(dāng)詢問(wèn)雙親與配偶的健康狀況，家族成員中是否有遺傳性疾病、傳染病等。體格檢查：應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫。內(nèi)容包括生命體征、一般情況、皮膚、黏膜、全身淺表淋巴結(jié)、頭部及其器官、頸部、胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）、腹部（肝、脾等）、直腸肛門、外生殖器、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等。專科情況：應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。初步診斷：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。3.病程記錄：首次病程記錄：是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。日常病程記錄：是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書(shū)寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。上級(jí)醫(yī)師查房記錄：是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院72小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。疑難病例討論記錄：是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等。會(huì)診記錄：是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫的記錄。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)科記錄：是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括患者一般情況、入院診斷、轉(zhuǎn)出原因、轉(zhuǎn)入科室、診療經(jīng)過(guò)、轉(zhuǎn)科時(shí)情況、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。階段小結(jié)：是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。搶救記錄：是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。術(shù)前小結(jié)：是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。術(shù)前討論記錄：是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施等進(jìn)行討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論記錄者簽名等。麻醉記錄：是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及效果、麻醉維持、術(shù)中用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)生簽名等。手術(shù)記錄：是指手術(shù)者書(shū)寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。術(shù)后首次病程記錄：是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。四、病歷審核與修改（一）審核職責(zé)1.科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫的病歷進(jìn)行審核，確保病歷質(zhì)量符合要求。2.醫(yī)療質(zhì)量管理部門定期對(duì)全院病歷進(jìn)行抽查審核，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋并督促整改。（二）審核內(nèi)容1.病歷書(shū)寫的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性，包括各項(xiàng)記錄是否齊全、內(nèi)容是否真實(shí)、格式是否符合要求等。2.醫(yī)療行為的合理性，如診斷是否明確、治療措施是否恰當(dāng)、用藥是否合理等。3.邏輯連貫性，病歷內(nèi)容是否前后一致，有無(wú)矛盾之處。（三）修改規(guī)定1.病歷書(shū)寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字、漏字等需要修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照本制度“病歷書(shū)寫規(guī)范”中的要求進(jìn)行修改。2.已歸檔的病歷原則上不得修改。如確需修改，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行，由原書(shū)寫人提出申請(qǐng)，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審核，報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理部門批準(zhǔn)后，在原病歷上進(jìn)行修改，并注明修改日期、修改人簽名及修改原因。五、病歷歸檔與保管（一）歸檔要求1.病歷完成后，經(jīng)審核無(wú)誤，應(yīng)當(dāng)及時(shí)歸檔。2.門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，應(yīng)當(dāng)在患者每次就診結(jié)束后及時(shí)收回，整理、粘貼后歸檔。3.住院病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的順序排列整理，裝訂成冊(cè)，由科室統(tǒng)一保管。（二）保管期限1.門（急）診病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年。2.住院病歷保存時(shí)間自患者出院之日起不少于30年；特殊情況下，如涉及醫(yī)療糾紛等，應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)法律法規(guī)的要求延長(zhǎng)保存期限。（三）保管方式1.病歷應(yīng)當(dāng)保存在專門的病歷檔案室或檔案柜中，確保存放環(huán)境安全、整潔、干燥，防止病歷損壞、丟失、霉變等。2.采用電子病歷系統(tǒng)的，應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，確保電子病歷數(shù)據(jù)的安全性和完整性。六、病歷查閱與復(fù)?。ㄒ唬┎殚喴?guī)定1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療工作需要查閱病歷的，應(yīng)當(dāng)填寫查閱申請(qǐng)表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，在指定地點(diǎn)查閱。2.除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。（二）復(fù)印規(guī)定1.患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等因正當(dāng)理由需要復(fù)印病歷的，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提供病歷復(fù)印服務(wù)，并在復(fù)印的病歷資料上加蓋證明印記。3.復(fù)印病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定收取費(fèi)用。七、病歷保密與安全（一）保密措施1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療保密制度，保護(hù)患者隱私，不得泄露病歷中的任何信息。2.嚴(yán)禁將病歷資料帶出醫(yī)療機(jī)構(gòu)或在非工作場(chǎng)所談?wù)摶颊卟∏椤?.對(duì)涉及患者隱私的病歷內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)采取必要的加密、封存等措施。（二）安全管理1.加強(qiáng)病歷檔案室的安全防范措施，安裝防盜、防火、防潮、防蟲(chóng)等設(shè)施。2.定期對(duì)病歷進(jìn)行清查盤點(diǎn)，確保病歷資料的數(shù)量和質(zhì)量準(zhǔn)確無(wú)誤。3.對(duì)電子病歷系統(tǒng)采取安全防護(hù)措施，防止數(shù)據(jù)泄露、篡改等安全事件發(fā)生。八、病歷質(zhì)量考核與獎(jiǎng)懲（一）考核標(biāo)準(zhǔn)1