drg組織管理制度一、總則（一）目的為了規(guī)范公司在DRG（疾病診斷相關(guān)分組）管理方面的各項工作，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，合理控制醫(yī)療成本，確保公司在醫(yī)保支付改革背景下的穩(wěn)健運(yùn)營，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于公司內(nèi)部涉及醫(yī)療服務(wù)提供、醫(yī)保對接、財務(wù)管理、信息管理等相關(guān)部門及全體員工。（三）基本原則1.準(zhǔn)確性原則：確保DRG分組準(zhǔn)確無誤，疾病診斷和治療信息的記錄真實(shí)、完整，為分組和付費(fèi)提供可靠依據(jù)。2.效率原則：優(yōu)化工作流程，提高各環(huán)節(jié)工作效率，減少不必要的延誤和資源浪費(fèi)。3.成本控制原則：通過合理的DRG管理，有效控制醫(yī)療成本，提高公司經(jīng)濟(jì)效益。4.持續(xù)改進(jìn)原則：不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)優(yōu)化DRG管理工作，適應(yīng)醫(yī)保政策變化和公司發(fā)展需求。二、組織架構(gòu)與職責(zé)（一）DRG管理委員會1.組成：由公司高層管理人員、醫(yī)療專家、財務(wù)人員、信息管理人員等組成。2.職責(zé)制定和審議DRG管理的戰(zhàn)略規(guī)劃、政策和制度。協(xié)調(diào)各部門之間的工作，解決DRG管理過程中的重大問題。監(jiān)督DRG管理工作的執(zhí)行情況，對工作成效進(jìn)行評估和決策。（二）醫(yī)療部門1.職責(zé)負(fù)責(zé)疾病診斷和治療信息的準(zhǔn)確記錄與審核，確保符合DRG分組要求。組織醫(yī)療人員進(jìn)行DRG相關(guān)知識培訓(xùn)，提高對疾病診斷和分組的準(zhǔn)確性。參與DRG病例的分析和討論，提出改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的建議。（三）醫(yī)保部門1.職責(zé)負(fù)責(zé)與醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)，及時了解醫(yī)保政策動態(tài)和DRG付費(fèi)相關(guān)規(guī)定。協(xié)助醫(yī)療部門進(jìn)行醫(yī)保報銷費(fèi)用的核算與結(jié)算，確保醫(yī)保費(fèi)用的準(zhǔn)確支付。對醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，為公司DRG管理提供決策支持。（四）財務(wù)部門1.職責(zé)負(fù)責(zé)DRG成本核算，建立成本分析模型，為醫(yī)療服務(wù)定價和成本控制提供依據(jù)。制定DRG相關(guān)財務(wù)預(yù)算和績效考核指標(biāo)，對DRG管理工作進(jìn)行財務(wù)評估。審核DRG付費(fèi)相關(guān)財務(wù)數(shù)據(jù)，確保財務(wù)信息的準(zhǔn)確性和合規(guī)性。（五）信息部門1.職責(zé)負(fù)責(zé)DRG信息系統(tǒng)的建設(shè)、維護(hù)和升級，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行和數(shù)據(jù)安全。提供DRG數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析和報表生成功能，為各部門提供數(shù)據(jù)支持。優(yōu)化信息系統(tǒng)流程，提高DRG管理工作的信息化水平和工作效率。三、DRG分組管理（一）分組標(biāo)準(zhǔn)1.依據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布的DRG分組方案及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合公司實(shí)際情況，確定疾病診斷、治療方式、住院天數(shù)等分組因素。2.定期對分組標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估和更新，確保與醫(yī)保政策和臨床實(shí)踐的一致性。（二）分組流程1.醫(yī)療部門在患者出院時，按照分組標(biāo)準(zhǔn)對病例進(jìn)行初步分組。2.將初步分組結(jié)果提交至DRG管理小組進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括疾病診斷準(zhǔn)確性、治療方式合理性、住院天數(shù)等。3.對于審核不通過的病例，醫(yī)療部門負(fù)責(zé)重新核實(shí)信息并調(diào)整分組，直至審核通過。4.審核通過的分組信息由信息部門錄入DRG信息系統(tǒng)，作為醫(yī)保報銷和費(fèi)用核算的依據(jù)。（三）分組質(zhì)量控制1.建立分組質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制，定期抽取一定比例的病例進(jìn)行分組質(zhì)量檢查。2.對分組錯誤的病例進(jìn)行分析，查找原因，制定改進(jìn)措施，不斷提高分組準(zhǔn)確性。3.定期對分組人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，提高其分組業(yè)務(wù)水平。四、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理（一）費(fèi)用申報1.醫(yī)保部門在規(guī)定時間內(nèi)，按照醫(yī)保部門要求，整理和提交DRG付費(fèi)相關(guān)申報數(shù)據(jù)，包括病例信息、費(fèi)用明細(xì)等。2.確保申報數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性，對申報數(shù)據(jù)進(jìn)行審核和校驗(yàn)，避免出現(xiàn)數(shù)據(jù)錯誤或遺漏。（二）費(fèi)用結(jié)算1.醫(yī)保部門與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算溝通，按照醫(yī)保政策和DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，確定應(yīng)結(jié)算的醫(yī)保費(fèi)用金額。2.財務(wù)部門根據(jù)醫(yī)保結(jié)算金額，進(jìn)行賬務(wù)處理，確保醫(yī)保費(fèi)用的及時到賬和準(zhǔn)確核算。3.對醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算過程中出現(xiàn)的問題，及時與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，妥善解決。（三）費(fèi)用分析1.定期對醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對比不同DRG組的費(fèi)用情況，找出費(fèi)用異常的DRG組。2.分析費(fèi)用異常的原因，如醫(yī)療服務(wù)過度、藥品耗材使用不合理等，提出針對性的改進(jìn)措施。3.根據(jù)費(fèi)用分析結(jié)果，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)行為和成本控制策略，提高醫(yī)保費(fèi)用使用效率。五、成本管理（一）成本核算1.財務(wù)部門建立DRG成本核算體系，按照DRG分組對醫(yī)療服務(wù)成本進(jìn)行核算。2.成本核算內(nèi)容包括醫(yī)療成本、藥品成本、耗材成本、管理成本等，確保成本核算的全面性和準(zhǔn)確性。3.定期對成本核算結(jié)果進(jìn)行分析，為醫(yī)療服務(wù)定價和成本控制提供數(shù)據(jù)支持。（二）成本控制1.醫(yī)療部門根據(jù)成本核算結(jié)果，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，合理控制醫(yī)療資源消耗，降低醫(yī)療成本。2.采購部門加強(qiáng)藥品和耗材的采購管理，通過集中采購、談判議價等方式，降低采購成本。3.各部門協(xié)同配合，嚴(yán)格控制管理費(fèi)用支出，提高公司整體運(yùn)營效率，降低運(yùn)營成本。（三）成本效益分析1.定期開展DRG成本效益分析，評估不同DRG組的成本投入和效益產(chǎn)出情況。2.根據(jù)成本效益分析結(jié)果，調(diào)整醫(yī)療資源配置和服務(wù)策略，提高公司經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。六、績效考核與激勵（一）考核指標(biāo)1.醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)：如DRG分組準(zhǔn)確率、入組病例覆蓋率、醫(yī)保報銷合規(guī)率等。2.成本控制指標(biāo)：如DRG組次成本、醫(yī)保費(fèi)用增長率等。3.工作效率指標(biāo)：如病例分組完成時間、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算周期等。4.患者滿意度指標(biāo)：通過患者調(diào)查等方式獲取患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度評價。（二）考核方式1.定期考核與不定期抽查相結(jié)合，對各部門及員工的DRG管理工作進(jìn)行全面評價。2.考核數(shù)據(jù)來源于DRG信息系統(tǒng)、財務(wù)報表、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、患者反饋等。（三）激勵措施1.對在DRG管理工作中表現(xiàn)優(yōu)秀的部門和個人給予表彰和獎勵，包括獎金、榮譽(yù)證書等。2.將DRG管理工作績效與員工薪酬、晉升、職稱評定等掛鉤，充分調(diào)動員工的積極性和主動性。3.對DRG管理工作中存在問題的部門和個人進(jìn)行督促整改，連續(xù)考核不達(dá)標(biāo)且無明顯改進(jìn)的，采取相應(yīng)的懲罰措施。七、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃1.根據(jù)公司DRG管理工作需求，制定年度培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時間和培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括DRG分組標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保政策、成本核算、信息系統(tǒng)操作等方面的知識和技能。（二）培訓(xùn)方式1.內(nèi)部培訓(xùn)：定期組織內(nèi)部培訓(xùn)課程，邀請專家或業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行授課，提高員工對DRG管理的認(rèn)識和業(yè)務(wù)水平。2.外部培訓(xùn)：選派相關(guān)人員參加外部舉辦的DRG管理培訓(xùn)研討會，及時了解行業(yè)最新動態(tài)和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。3.在線學(xué)習(xí)：利用網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺，提供DRG管理相關(guān)的在線課程和學(xué)習(xí)資料，方便員工自主學(xué)習(xí)。（三）培訓(xùn)效果評估1.建立培訓(xùn)效果評估機(jī)制，通過考試、實(shí)際操作、工作表現(xiàn)等方式對培訓(xùn)效果進(jìn)行評估。2.根據(jù)評估結(jié)果，總結(jié)培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)培訓(xùn)內(nèi)容和方式，提高培訓(xùn)質(zhì)量。八、信息管理（一）數(shù)據(jù)采集與錄入1.醫(yī)療部門負(fù)責(zé)采集患者的疾病診斷、治療過程、住院天數(shù)等相關(guān)信息，并確保信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。2.信息部門按照DRG信息系統(tǒng)要求，及時將采集到的數(shù)據(jù)錄入系統(tǒng)，保證數(shù)據(jù)的完整性和及時性。（二）數(shù)據(jù)安全與保密1.建立DRG數(shù)據(jù)安全管理制度，采取數(shù)據(jù)加密、訪問控制、備份恢復(fù)等措施，確保數(shù)據(jù)安全。2.對涉及患者隱私和公司機(jī)密的數(shù)據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格保密，嚴(yán)禁未經(jīng)授權(quán)的訪問和使用。（三）數(shù)據(jù)分析與利用1.信息部門定期對DRG數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，生成各類統(tǒng)計報表和分析報告，為公司決策提供數(shù)據(jù)支持。2.各部門根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果，制定針對性的工作措施，不斷優(yōu)化DRG管理工作。九、溝通與協(xié)調(diào)（一）內(nèi)部溝通1.建立定期的DRG管理工作溝通會議制度，由DRG管理委員會主持，各部門匯報工作進(jìn)展、存在問題及解決方案。2.加強(qiáng)部門之間的信息共享和協(xié)作配合，及時解決工作中出現(xiàn)的跨部門問題。3.鼓勵員工之間的溝通交流，形成良好的工作氛圍，共同推進(jìn)DRG管理工作。（二）外部溝通1.醫(yī)保部門加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，及時了解醫(yī)保政策變化和DRG付費(fèi)相關(guān)要求，爭取有利的醫(yī)保政策支持