胸痛中心感染管理制度一、總則（一）目的為有效預(yù)防和控制胸痛中心醫(yī)院感染的發(fā)生，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于胸痛中心全體醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬、相關(guān)工作人員等在胸痛中心醫(yī)療活動中的醫(yī)院感染管理。（三）依據(jù)依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)章制度制定本制度。二、組織管理（一）感染管理小組1.成立以胸痛中心主任為組長，護(hù)士長及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)院感染管理小組，負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和管理胸痛中心的醫(yī)院感染防控工作。2.明確小組成員職責(zé)，組長負(fù)責(zé)感染防控工作的決策和協(xié)調(diào)；各成員負(fù)責(zé)具體工作的組織實施和監(jiān)督檢查。（二）職責(zé)分工1.胸痛中心主任全面負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，將醫(yī)院感染防控工作納入胸痛中心整體工作計劃，定期研究解決醫(yī)院感染管理中的重大問題。組織制定和修訂醫(yī)院感染管理制度，并監(jiān)督實施。組織對醫(yī)院感染事件進(jìn)行調(diào)查、分析和處理，采取有效措施防止感染事件的再次發(fā)生。2.護(hù)士長負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的具體工作，制定本科室醫(yī)院感染防控工作計劃，并組織實施。督促本科室醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，規(guī)范醫(yī)療行為。對本科室醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測、報告和分析，采取有效措施控制感染的傳播。負(fù)責(zé)本科室消毒隔離、醫(yī)療廢物管理等工作的監(jiān)督檢查，確保各項措施落實到位。3.醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項制度和操作規(guī)程，掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時發(fā)現(xiàn)和報告醫(yī)院感染病例。協(xié)助護(hù)士長做好醫(yī)院感染防控工作，對感染患者進(jìn)行合理治療，采取有效措施控制感染源，防止交叉感染。參加醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，提高醫(yī)院感染防控意識和技能。4.護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度和手衛(wèi)生規(guī)范，做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理工作，預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。負(fù)責(zé)對使用中的醫(yī)療器械、設(shè)備進(jìn)行清潔、消毒和保養(yǎng)，確保其性能良好，防止交叉感染。觀察患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的早期跡象，配合醫(yī)生做好感染患者的診治工作。協(xié)助護(hù)士長做好醫(yī)療廢物的分類收集、登記和交接工作，防止醫(yī)療廢物污染環(huán)境。5.其他工作人員保潔人員負(fù)責(zé)胸痛中心的環(huán)境衛(wèi)生清潔工作，嚴(yán)格按照規(guī)定的消毒方法和程序進(jìn)行操作，保持環(huán)境整潔。護(hù)工在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下，協(xié)助做好患者的生活護(hù)理，遵守醫(yī)院感染防控的相關(guān)規(guī)定，防止交叉感染。三、醫(yī)院感染監(jiān)測（一）病例監(jiān)測1.建立醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度，由專人負(fù)責(zé)對胸痛中心住院患者進(jìn)行醫(yī)院感染病例的監(jiān)測。2.臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)在24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報告卡，上報醫(yī)院感染管理部門。3.醫(yī)院感染管理部門對上報的病例進(jìn)行核實、分析和總結(jié)，及時掌握醫(yī)院感染的發(fā)生情況和趨勢。（二）目標(biāo)性監(jiān)測1.根據(jù)胸痛中心的特點和醫(yī)院感染防控的重點，開展目標(biāo)性監(jiān)測，如導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等的監(jiān)測。2.制定目標(biāo)性監(jiān)測方案，明確監(jiān)測對象、監(jiān)測方法、監(jiān)測時間和頻率等，定期對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和反饋，采取針對性措施降低感染率。（三）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測1.定期對胸痛中心的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》的要求。2.對監(jiān)測不合格的區(qū)域和環(huán)節(jié)，及時分析原因，采取有效措施進(jìn)行整改，直至監(jiān)測結(jié)果合格。四、預(yù)防與控制措施（一）手衛(wèi)生1.制定并執(zhí)行手衛(wèi)生管理制度，配備充足的洗手設(shè)施，如流動水洗手池、洗手液、干手用品等。2.醫(yī)護(hù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前、接觸患者血液、體液、分泌物后等均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，采用流動水洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。3.加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的培訓(xùn)和考核，提高手衛(wèi)生依從性。定期對手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對不遵守手衛(wèi)生規(guī)范的行為及時進(jìn)行糾正。（二）消毒隔離1.按照醫(yī)院感染防控要求，對病房、治療室、手術(shù)室等區(qū)域進(jìn)行合理布局，嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)、污染區(qū)和半污染區(qū)。2.對醫(yī)療器械、設(shè)備、物品等進(jìn)行定期清潔和消毒，根據(jù)物品的性能和污染程度選擇合適的消毒方法。對進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械必須達(dá)到滅菌水平；對接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械應(yīng)達(dá)到消毒水平。3.對感染患者和疑似感染患者應(yīng)采取隔離措施，標(biāo)識明確，限制人員出入。嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，必要時對探視人員進(jìn)行防護(hù)指導(dǎo)。4.定期對隔離病房的環(huán)境、設(shè)備等進(jìn)行消毒，對使用后的醫(yī)療器械、物品等按照醫(yī)療廢物管理要求進(jìn)行處理。（三）無菌操作1.醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行各種侵入性操作時，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，確保操作過程無菌。2.手術(shù)、穿刺、插管等侵入性操作前，應(yīng)對患者的手術(shù)部位、穿刺部位等進(jìn)行皮膚消毒，消毒范圍應(yīng)符合要求。3.手術(shù)器械、敷料等應(yīng)嚴(yán)格按照滅菌要求進(jìn)行處理，使用前應(yīng)檢查其滅菌效果和有效期。4.加強(qiáng)對無菌操作的監(jiān)督檢查，對違反無菌技術(shù)操作規(guī)程的行為及時進(jìn)行糾正，防止醫(yī)院感染的發(fā)生。（四）醫(yī)療廢物管理1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，對醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、存放和處置。醫(yī)療廢物應(yīng)分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物五類，分別置于對應(yīng)的專用容器內(nèi)。2.醫(yī)療廢物的收集容器應(yīng)配有明顯的標(biāo)識，密封完好，定期更換。嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾中。3.醫(yī)療廢物由專人負(fù)責(zé)收集、轉(zhuǎn)運(yùn)，按照規(guī)定的時間和路線送至醫(yī)院指定的醫(yī)療廢物暫存處。醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)定期進(jìn)行清潔和消毒，防止醫(yī)療廢物泄露和環(huán)境污染。4.醫(yī)療廢物的處置應(yīng)嚴(yán)格按照環(huán)保要求進(jìn)行，交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行無害化處理，做好交接登記工作。五、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃1.制定醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃，根據(jù)不同崗位、不同層次人員的需求，確定培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)方式。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、防控知識與技能、消毒隔離技術(shù)、手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)療廢物管理等。（二）培訓(xùn)實施1.定期組織醫(yī)護(hù)人員參加醫(yī)院感染管理培訓(xùn)，新入職人員應(yīng)進(jìn)行崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方可上崗。2.培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、案例分析、操作演示、在線學(xué)習(xí)等多種形式，確保培訓(xùn)效果。3.對重點科室、重點崗位的人員進(jìn)行針對性培訓(xùn)，如手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科等科室的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)無菌操作、感染防控等方面的培訓(xùn)。（三）教育考核1.將醫(yī)院感染管理知識納入醫(yī)護(hù)人員繼續(xù)教育內(nèi)容，定期進(jìn)行考核?？己私Y(jié)果與個人績效掛鉤。2.對新入職人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理知識考核，考核合格后方可獨立從事相關(guān)工作。3.定期對全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理知識的復(fù)訓(xùn)和考核，不斷更新知識，提高醫(yī)院感染防控意識和能力。六、應(yīng)急處置（一）應(yīng)急預(yù)案1.制定醫(yī)院感染暴發(fā)、疑似醫(yī)院感染暴發(fā)等突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急處置流程和各部門、各人員的職責(zé)分工。2.應(yīng)急預(yù)案應(yīng)包括事件報告、現(xiàn)場調(diào)查、控制措施、人員疏散、物資保障等內(nèi)容，確保在突發(fā)事件發(fā)生時能夠迅速、有效地進(jìn)行應(yīng)對。（二）報告流程1.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)事件后，責(zé)任報告人應(yīng)立即向科室負(fù)責(zé)人報告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)在1小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理部門和分管院長。2.醫(yī)院感染管理部門接到報告后，應(yīng)立即進(jìn)行初步調(diào)查和核實，并在2小時內(nèi)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報告。（三）處置措施1.醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生后，應(yīng)立即啟動應(yīng)急預(yù)案，采取有效的控制措施，如隔離患者、加強(qiáng)消毒隔離、開展流行病學(xué)調(diào)查、進(jìn)行病原學(xué)檢測等，防止感染的進(jìn)一步擴(kuò)散。2.對感染患者進(jìn)行積極治療，同時做好患者及家屬的心理安撫工作。3.對事件進(jìn)行調(diào)查分析，查找原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，采取針對性措施進(jìn)行整改，防止類似事件再次發(fā)生。七、監(jiān)督與檢查（一）自查制度1.胸痛中心應(yīng)定期開展醫(yī)院感染管理自查工作，由護(hù)士長組織科室醫(yī)護(hù)人員按照醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行全面自查。2.自查內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行情況、消毒隔離措施的落實情況、手衛(wèi)生執(zhí)行情況、醫(yī)療廢物管理情況等。3.對自查中發(fā)現(xiàn)的問題及時進(jìn)行整改，并做好記錄。（二）定期檢查1.醫(yī)院感染管理部門定期對胸痛中心進(jìn)行醫(yī)院感染管理檢查，檢查方式包括實地查看、查閱資料、人員訪談等。2.檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理組織建設(shè)、制度執(zhí)行情況、監(jiān)測工作開展情況、預(yù)防控制措施落實情況、培訓(xùn)教育情況等。3.對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題下達(dá)整改通知書，要求限期整改。對整改不力的科室和個人進(jìn)行通報批評，并納入績效考核。（三）持續(xù)改進(jìn)1.針對醫(yī)院感染管理工作中存在的問題，定期召開醫(yī)院感染管理質(zhì)量分析