科室院內(nèi)感染管理制度一、總則（一）目的為有效預(yù)防和控制科室院內(nèi)感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者及醫(yī)務(wù)人員的健康與安全，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于本科室全體工作人員及在本科室接受診療服務(wù)的所有患者。（三）基本原則1.預(yù)防為主：采取有效的預(yù)防措施，降低院內(nèi)感染的發(fā)生風(fēng)險。2.全員參與：科室全體人員共同承擔(dān)院內(nèi)感染防控責(zé)任。3.科學(xué)管理：依據(jù)科學(xué)的方法和規(guī)范進(jìn)行感染管理工作。4.持續(xù)改進(jìn)：不斷完善感染防控措施，提高防控水平。二、組織管理（一）科室感染管理小組1.成立以科室主任為組長，護(hù)士長為副組長，各醫(yī)療小組組長為成員的科室感染管理小組。2.職責(zé)負(fù)責(zé)本科室院內(nèi)感染管理的各項工作，制定并組織實施本科室感染防控計劃。定期召開感染管理會議，分析本科室感染防控工作存在的問題，提出改進(jìn)措施并督促落實。組織本科室人員參加感染防控知識培訓(xùn)與考核，提高人員防控意識和技能。監(jiān)督檢查本科室感染防控措施的執(zhí)行情況，對發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。配合醫(yī)院感染管理部門開展相關(guān)工作，及時報告本科室發(fā)生的感染事件。（二）人員職責(zé)1.科室主任全面負(fù)責(zé)本科室院內(nèi)感染管理工作，是本科室感染防控第一責(zé)任人。組織制定和修訂本科室感染防控管理制度及流程，并督促落實。協(xié)調(diào)解決本科室感染防控工作中的重大問題，保障感染防控工作所需的人力、物力和財力。對本科室發(fā)生的感染事件進(jìn)行調(diào)查、分析，提出處理意見，并向上級報告。2.護(hù)士長負(fù)責(zé)本科室護(hù)理工作中的感染防控管理，督促護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行各項感染防控措施。組織本科室護(hù)理人員進(jìn)行感染防控知識培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的防控意識和操作技能。監(jiān)督檢查本科室病房、治療室、換藥室等區(qū)域的消毒隔離工作，確保環(huán)境清潔衛(wèi)生。對本科室發(fā)生的感染事件及時報告科室主任，并協(xié)助進(jìn)行調(diào)查處理。3.醫(yī)療小組組長負(fù)責(zé)本醫(yī)療小組的感染防控工作，組織小組成員學(xué)習(xí)感染防控知識和技能。監(jiān)督本小組醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則和消毒隔離制度，規(guī)范醫(yī)療行為。發(fā)現(xiàn)本小組有感染隱患或疑似感染病例時，及時報告科室主任和護(hù)士長，并配合進(jìn)行調(diào)查處理。4.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)院和科室的感染防控管理制度及操作規(guī)程，執(zhí)行各項消毒隔離措施。積極參加感染防控知識培訓(xùn)，掌握感染防控技能，提高自身防控意識。做好患者及家屬的感染防控知識宣傳教育工作，指導(dǎo)患者正確配合治療和護(hù)理。發(fā)現(xiàn)感染病例或疑似感染病例時，及時報告上級醫(yī)師和科室感染管理小組，并配合進(jìn)行調(diào)查、隔離、治療等工作。5.工勤人員嚴(yán)格遵守本科室的清潔、消毒、隔離等工作制度，按照規(guī)定做好科室環(huán)境的清潔衛(wèi)生工作。正確使用和維護(hù)清潔、消毒、滅菌設(shè)備和用品，確保其正常運(yùn)行和使用效果。協(xié)助醫(yī)務(wù)人員做好感染防控工作，如協(xié)助患者進(jìn)行生活護(hù)理時注意防止交叉感染。三、醫(yī)院感染監(jiān)測（一）病例監(jiān)測1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)本科室的醫(yī)院感染病例和疑似病例，按照醫(yī)院規(guī)定的報告流程進(jìn)行報告。2.科室感染管理小組負(fù)責(zé)對本科室的感染病例進(jìn)行登記，內(nèi)容包括患者基本信息、感染日期、感染部位、感染診斷、治療情況等。3.定期對本科室感染病例進(jìn)行匯總分析，了解感染發(fā)生的原因、危險因素、分布特點(diǎn)等，為制定防控措施提供依據(jù)。（二）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測1.科室應(yīng)定期對病房、治療室、換藥室、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室等重點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，包括空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等。2.監(jiān)測項目、方法及頻率按照醫(yī)院感染管理部門的要求執(zhí)行。3.對監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行分析，如發(fā)現(xiàn)超標(biāo)情況，應(yīng)及時查找原因，采取有效的消毒、清潔等措施進(jìn)行整改，并跟蹤復(fù)查，直至符合要求。（三）抗菌藥物使用監(jiān)測1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征，合理使用抗菌藥物。2.科室感染管理小組定期對本科室抗菌藥物的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，包括使用品種、劑量、療程、使用率、使用強(qiáng)度等。3.對抗菌藥物使用不合理的情況進(jìn)行干預(yù)，如組織培訓(xùn)、開展病例討論等，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用，降低細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。四、消毒隔離（一）消毒原則1.根據(jù)物品的性能及病原體的特性，選擇合適的消毒方法。2.嚴(yán)格遵守消毒操作規(guī)程，確保消毒效果。3.消毒后的物品應(yīng)達(dá)到規(guī)定的消毒合格標(biāo)準(zhǔn)。（二）空氣消毒1.保持科室空氣流通，每日開窗通風(fēng)至少2次，每次30分鐘以上。2.在無人狀態(tài)下，可采用紫外線燈照射消毒、空氣消毒機(jī)等方法進(jìn)行空氣消毒。紫外線燈照射消毒按照每立方米不少于1.5W，照射時間不少于30分鐘；空氣消毒機(jī)應(yīng)按照產(chǎn)品說明書正確使用。3.對感染性疾病患者或疑似感染性疾病患者進(jìn)行診療時，應(yīng)在空氣凈化的隔離病房內(nèi)進(jìn)行，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行空氣消毒。（三）物體表面消毒1.對病房、治療室、換藥室等區(qū)域的物體表面，如病床、床頭柜、治療臺、門把手等，應(yīng)每日進(jìn)行清潔消毒。2.清潔消毒方法：先用濕布擦拭物體表面，去除污垢，再用含有效氯500mg/L的消毒劑溶液擦拭消毒，作用30分鐘后，用清水擦拭干凈。3.對感染患者或疑似感染患者接觸過的物體表面，應(yīng)增加消毒頻次，用含有效氯1000mg/L的消毒劑溶液擦拭消毒。（四）醫(yī)務(wù)人員手消毒1.醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前、接觸患者血液、體液和分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境及物品后等，應(yīng)嚴(yán)格按照洗手與手消毒指征進(jìn)行洗手或手消毒。2.洗手方法：采用流動水，使用肥皂或洗手液，按照七步洗手法認(rèn)真揉搓雙手，時間不少于15秒，然后用流動水沖凈雙手。3.手消毒方法：在手上無可見污染物時，可選用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒；手上有可見污染物時，應(yīng)先洗手，再進(jìn)行手消毒。速干手消毒劑的使用方法按照產(chǎn)品說明書執(zhí)行。（五）醫(yī)療器械、器具及物品消毒滅菌1.醫(yī)療器械、器具及物品應(yīng)根據(jù)其危險性分類進(jìn)行消毒滅菌。高度危險性物品，如手術(shù)器械、穿刺針、腹腔鏡等，必須滅菌處理。中度危險性物品，如胃腸道內(nèi)鏡、氣管鏡、喉鏡等，應(yīng)進(jìn)行高水平消毒。低度危險性物品，如聽診器、血壓計袖帶等，應(yīng)進(jìn)行清潔或低水平消毒。2.消毒滅菌方法應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》的要求。3.重復(fù)使用的醫(yī)療器械、器具及物品，使用后應(yīng)先清潔，再消毒或滅菌。4.對消毒滅菌后的醫(yī)療器械、器具及物品應(yīng)妥善保存，防止再次污染。（六）隔離措施1.對感染性疾病患者或疑似感染性疾病患者應(yīng)采取隔離措施，標(biāo)識明確，限制無關(guān)人員進(jìn)入。2.根據(jù)感染疾病的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離方式，如空氣隔離、飛沫隔離、接觸隔離等。3.隔離患者的物品應(yīng)專人專用，單獨(dú)處理，避免交叉感染。4.對隔離患者進(jìn)行診療、護(hù)理操作時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守隔離防護(hù)原則，正確穿戴防護(hù)用品。5.隔離患者解除隔離后，應(yīng)對其居住的病房及使用過的物品進(jìn)行終末消毒。五、醫(yī)療廢物管理（一）分類收集1.醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集，嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾。2.醫(yī)療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物五類。3.各科室應(yīng)配備符合要求的醫(yī)療廢物專用包裝袋、利器盒，并在科室明顯位置張貼分類標(biāo)識。4.醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行醫(yī)療操作過程中，應(yīng)及時將產(chǎn)生的醫(yī)療廢物放入相應(yīng)的包裝袋或利器盒內(nèi)，不得隨意丟棄。（二）登記與交接1.科室應(yīng)建立醫(yī)療廢物登記本，詳細(xì)記錄醫(yī)療廢物的來源、種類、重量、交接時間、去向等信息。2.醫(yī)療廢物由專人負(fù)責(zé)收集、運(yùn)送，與醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存處進(jìn)行交接。交接時雙方應(yīng)認(rèn)真核對登記內(nèi)容，簽字確認(rèn)。3.醫(yī)療廢物的運(yùn)送應(yīng)使用專用的密閉運(yùn)送工具，防止泄漏和擴(kuò)散。（三）暫存與處置1.醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)符合相關(guān)要求，對各科室運(yùn)送來的醫(yī)療廢物進(jìn)行暫存。2.醫(yī)療廢物暫存時間不得超過2天，應(yīng)及時交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行集中處置。3.醫(yī)療廢物處置單位應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行無害化處理，確保環(huán)境安全。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃科室感染管理小組應(yīng)根據(jù)本科室實際情況，制定年度感染防控培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時間和培訓(xùn)方式等。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和工作規(guī)范。2.醫(yī)院感染防控知識和技能，如消毒隔離、無菌操作、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理等。3.感染病例的診斷、報告及處置流程。4.抗菌藥物合理使用知識。（三）培訓(xùn)方式1.定期組織集中培訓(xùn)，邀請醫(yī)院感染管理部門專家或本科室經(jīng)驗豐富的人員進(jìn)行授課。2.開展專題講座，針對本科室常見的感染問題或新的防控要求進(jìn)行講解。3.利用科室早會、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等時間進(jìn)行簡短的培訓(xùn)和交流。4.組織觀看感染防控相關(guān)的視頻資料、案例分析等。（四）教育與考核1.對新入職人員進(jìn)行崗前感染防控知識培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗。2.定期對科室全體人員進(jìn)行感染防控知識考核，考核結(jié)果與個人績效掛鉤。3.通過多種形式對患者及家屬進(jìn)行感染防控知識宣傳教育，提高其自我防護(hù)意識和能力。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.科室感染管理小組定期對本科室感染防控工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括制度執(zhí)行情況、消毒隔離措施落實情況、醫(yī)療廢物管理情況、手衛(wèi)生執(zhí)行情況等。2.對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時記錄，并下達(dá)整改通知書，明確整改要求和整改期限。3.整改責(zé)任人應(yīng)按照要求及時進(jìn)行整改，并將整改情況反饋給科室感染管理小組。（二）考核評價1.制定科室感染防控工作考核評價標(biāo)準(zhǔn)，定期對科室感染防控工作進(jìn)行考核評價。2.考核評價內(nèi)容包括感染防控組織管理、感染監(jiān)測、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理、培訓(xùn)教育等方面。3.根據(jù)考核評價結(jié)果，對表現(xiàn)優(yōu)秀的個人或小組進(jìn)行表彰和獎勵，對存在問題較多的個人或小組進(jìn)行批評教育，并督促其限期整改。八、獎懲（一）獎勵1.對在科室感染防控工作中表現(xiàn)突出的個人，如嚴(yán)格遵守感染防控制度、及時發(fā)