社會醫(yī)保統(tǒng)籌管理制度一、總則（一）目的為了規(guī)范公司社會醫(yī)保統(tǒng)籌管理工作，保障員工的基本醫(yī)療權(quán)益，合理控制醫(yī)療費用支出，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及政策規(guī)定，結(jié)合公司實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于公司全體在職員工。（三）基本原則1.保障員工基本醫(yī)療需求原則。確保員工在患病時能夠獲得必要的醫(yī)療服務(wù)，減輕醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。2.依法合規(guī)原則。嚴(yán)格遵守國家關(guān)于社會醫(yī)保統(tǒng)籌的法律法規(guī)和政策要求，規(guī)范操作流程。3.費用合理控制原則。在保障員工醫(yī)療權(quán)益的前提下，合理控制醫(yī)保費用支出，避免浪費。4.便捷高效原則。簡化醫(yī)保報銷流程，提高服務(wù)效率，為員工提供便利。二、醫(yī)保統(tǒng)籌管理職責(zé)分工（一）人力資源部門1.負(fù)責(zé)員工醫(yī)保參保、續(xù)保、停保等手續(xù)的辦理。2.解答員工關(guān)于醫(yī)保政策的咨詢，協(xié)助員工處理醫(yī)保相關(guān)問題。3.與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)保持溝通，及時了解醫(yī)保政策變化，并傳達(dá)給公司員工。（二）財務(wù)部門1.負(fù)責(zé)按照規(guī)定及時足額繳納員工醫(yī)保費用。2.審核員工醫(yī)保報銷單據(jù)，辦理醫(yī)保報銷款項的支付。3.對醫(yī)保費用進(jìn)行核算和統(tǒng)計分析，定期提供醫(yī)保費用報表。（三）員工所在部門1.協(xié)助人力資源部門做好員工醫(yī)保信息的收集和更新工作。2.督促本部門員工及時辦理醫(yī)保報銷手續(xù)，確保符合條件的費用能夠及時報銷。（四）醫(yī)保專員（如有）1.具體負(fù)責(zé)醫(yī)保報銷流程的操作和管理，包括審核報銷材料、提交報銷申請等。2.跟蹤醫(yī)保報銷進(jìn)度，及時反饋報銷結(jié)果給員工和相關(guān)部門。3.整理和歸檔醫(yī)保報銷資料，建立醫(yī)保檔案。三、醫(yī)保參保與繳費（一）參保登記1.新員工入職后，人力資源部門應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)為其辦理醫(yī)保參保登記手續(xù)，填寫相關(guān)參保表格，提交員工基本信息及照片等資料。2.員工信息發(fā)生變更時，如姓名、身份證號碼、聯(lián)系方式、工作崗位等，人力資源部門應(yīng)及時辦理醫(yī)保信息變更手續(xù)。（二）繳費標(biāo)準(zhǔn)與方式1.公司按照國家和地方規(guī)定的醫(yī)保繳費基數(shù)和比例，為員工繳納醫(yī)保費用。繳費基數(shù)根據(jù)員工上一年度月平均工資確定，但不得低于當(dāng)?shù)匾?guī)定的最低繳費基數(shù)，不得高于當(dāng)?shù)匾?guī)定的最高繳費基數(shù)。2.醫(yī)保費用由公司和員工共同承擔(dān)，公司應(yīng)承擔(dān)的部分由財務(wù)部門按月從公司賬戶中扣除，并及時足額繳納至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)指定賬戶；員工應(yīng)承擔(dān)的部分由公司在員工工資中代扣代繳。（三）欠費處理1.如因公司原因?qū)е箩t(yī)保費用欠費，財務(wù)部門應(yīng)及時查明原因，盡快補繳欠費，避免影響員工醫(yī)保待遇。2.因員工個人原因?qū)е箩t(yī)保費用代扣代繳失敗的，人力資源部門應(yīng)及時通知員工補繳費用，否則視為員工自愿放棄醫(yī)保待遇，由此產(chǎn)生的后果由員工自行承擔(dān)。四、醫(yī)保報銷范圍與標(biāo)準(zhǔn)（一）報銷范圍1.符合國家和地方醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用，可按規(guī)定報銷。2.以下情況不屬于醫(yī)保報銷范圍：應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；在境外就醫(yī)的；其他不符合醫(yī)保報銷規(guī)定的費用。（二）報銷標(biāo)準(zhǔn)1.門診報銷普通門診：在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保目錄的門診費用，按照當(dāng)?shù)匾?guī)定的報銷比例報銷，報銷金額設(shè)有起付線和封頂線。門診慢性病：患有醫(yī)保規(guī)定的慢性病的員工，在定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療慢性病發(fā)生的費用，按照規(guī)定的報銷比例報銷，不設(shè)起付線，報銷金額設(shè)有封頂線。2.住院報銷住院起付線：根據(jù)醫(yī)院等級不同，設(shè)有不同的住院起付線。一般來說，一級醫(yī)院起付線較低，三級醫(yī)院起付線較高。報銷比例：在起付線以上、封頂線以下的住院費用，按照當(dāng)?shù)匾?guī)定的報銷比例報銷。報銷比例與醫(yī)院等級、參保人員類別等因素有關(guān)。封頂線：住院報銷設(shè)有年度最高支付限額，超過封頂線的費用，醫(yī)保基金不再支付。五、醫(yī)保報銷流程（一）門診報銷流程1.員工在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)后，應(yīng)妥善保存好門診病歷、診斷證明、檢查檢驗報告、費用發(fā)票等報銷憑證。2.員工將報銷憑證交至所在部門，由部門統(tǒng)一收集后交至人力資源部門或醫(yī)保專員處。3.人力資源部門或醫(yī)保專員對報銷憑證進(jìn)行初審，審核內(nèi)容包括憑證的真實性、完整性、合規(guī)性等。初審?fù)ㄟ^后，填寫門診報銷申請表，附上報銷憑證，提交至財務(wù)部門。4.財務(wù)部門對報銷申請表和報銷憑證進(jìn)行復(fù)審，審核無誤后，按照規(guī)定的報銷比例計算報銷金額，并辦理報銷款項支付手續(xù)。報銷款項一般通過銀行轉(zhuǎn)賬方式支付至員工工資卡。（二）住院報銷流程1.員工因疾病需要住院治療的，應(yīng)選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并在入院時向醫(yī)院出示本人醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證。2.住院期間，醫(yī)院應(yīng)按照醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行費用結(jié)算，屬于醫(yī)保報銷范圍的費用，由醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接結(jié)算，個人只需支付應(yīng)由個人承擔(dān)的部分費用。3.員工出院后，應(yīng)及時從醫(yī)院獲取住院費用清單、出院小結(jié)、診斷證明、費用發(fā)票等報銷憑證。4.員工將報銷憑證交至所在部門，由部門統(tǒng)一收集后交至人力資源部門或醫(yī)保專員處。5.人力資源部門或醫(yī)保專員對報銷憑證進(jìn)行初審，審核內(nèi)容包括憑證的真實性、完整性、合規(guī)性等。初審?fù)ㄟ^后，填寫住院報銷申請表，附上報銷憑證，提交至財務(wù)部門。6.財務(wù)部門對報銷申請表和報銷憑證進(jìn)行復(fù)審，審核無誤后，按照規(guī)定的報銷比例計算報銷金額，并辦理報銷款項支付手續(xù)。報銷款項一般通過銀行轉(zhuǎn)賬方式支付至員工工資卡。（三）特殊情況報銷流程1.異地就醫(yī)員工因工作需要或其他特殊原因在異地就醫(yī)的，應(yīng)提前向人力資源部門或醫(yī)保專員報備。異地就醫(yī)發(fā)生的費用，先由個人墊付，就醫(yī)結(jié)束后，按照以下流程辦理報銷：員工將異地就醫(yī)備案表、門診病歷、診斷證明、檢查檢驗報告、費用發(fā)票、費用清單等報銷憑證交至所在部門，由部門統(tǒng)一收集后交至人力資源部門或醫(yī)保專員處。人力資源部門或醫(yī)保專員對報銷憑證進(jìn)行初審，初審?fù)ㄟ^后，填寫異地就醫(yī)報銷申請表，附上報銷憑證，提交至財務(wù)部門。財務(wù)部門對報銷申請表和報銷憑證進(jìn)行復(fù)審，審核無誤后，按照當(dāng)?shù)匾?guī)定的異地就醫(yī)報銷政策計算報銷金額，并辦理報銷款項支付手續(xù)。報銷款項一般通過銀行轉(zhuǎn)賬方式支付至員工工資卡。2.急診就醫(yī)員工因急診在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)在就醫(yī)后及時向人力資源部門或醫(yī)保專員報備。急診就醫(yī)發(fā)生的費用，先由個人墊付，就醫(yī)結(jié)束后，按照門診報銷流程辦理報銷。六、醫(yī)保報銷材料要求（一）門診報銷材料1.門診病歷：應(yīng)包含就診日期、就診科室、診斷結(jié)果、醫(yī)生簽名等信息。2.診斷證明：由醫(yī)生出具，注明診斷疾病名稱、建議治療方案等。3.檢查檢驗報告：如血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、B超等檢查報告。4.費用發(fā)票：必須是正規(guī)的醫(yī)療費用發(fā)票，發(fā)票上應(yīng)注明藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價、金額等信息。5.費用清單：詳細(xì)列出各項費用的明細(xì)，包括藥品費用、診療項目費用、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用等。6.門診報銷申請表：由員工填寫，注明個人基本信息、就診信息、報銷金額等。（二）住院報銷材料1.住院病歷：包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、出院小結(jié)等。2.診斷證明：由醫(yī)生出具，注明診斷疾病名稱、治療經(jīng)過、出院醫(yī)囑等。3.費用發(fā)票：必須是正規(guī)的住院費用發(fā)票，發(fā)票上應(yīng)注明住院費用明細(xì)、總金額等信息。4.費用清單：詳細(xì)列出住院期間各項費用的明細(xì)，包括藥品費用、診療項目費用、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用、床位費、護(hù)理費等。5.住院報銷申請表：由員工填寫，注明個人基本信息、住院信息、報銷金額等。（三）特殊情況報銷材料1.異地就醫(yī)：除上述門診或住院報銷材料外，還需提供異地就醫(yī)備案表。2.急診就醫(yī)：除上述門診報銷材料外，還需提供急診病歷或急診診斷證明。七、醫(yī)保報銷審核與支付（一）審核要點1.報銷憑證的真實性：審核發(fā)票、病歷、診斷證明等材料是否真實有效，是否存在偽造、篡改等情況。2.報銷范圍的合規(guī)性：審核報銷費用是否屬于醫(yī)保報銷范圍，是否存在超目錄范圍用藥、診療等情況。3.報銷材料的完整性：審核報銷申請表及相關(guān)報銷憑證是否齊全，各項信息是否填寫完整。4.報銷金額的準(zhǔn)確性：審核報銷金額的計算是否正確，是否按照規(guī)定的報銷比例和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計算。（二）審核流程1.初審：人力資源部門或醫(yī)保專員對員工提交的報銷材料進(jìn)行初步審核，檢查材料的完整性和合規(guī)性，對不符合要求的材料及時通知員工補充或更正。2.復(fù)審：財務(wù)部門對初審?fù)ㄟ^的報銷材料進(jìn)行再次審核，重點審核報銷范圍和報銷金額的準(zhǔn)確性。如發(fā)現(xiàn)問題，及時與人力資源部門或醫(yī)保專員溝通核實。3.終審：對于金額較大或存在疑問的報銷申請，可由公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行終審。終審?fù)ㄟ^后，方可辦理報銷款項支付手續(xù)。（三）支付方式1.報銷款項一般通過銀行轉(zhuǎn)賬方式支付至員工工資卡。如員工工資卡信息發(fā)生變更，應(yīng)及時通知人力資源部門，以便準(zhǔn)確支付報銷款項。2.對于不符合報銷規(guī)定的費用，財務(wù)部門不予支付，并向員工說明原因。八、醫(yī)保待遇查詢與咨詢（一）查詢方式1.員工可通過當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)官方網(wǎng)站、手機APP等渠道，注冊并綁定個人醫(yī)保賬戶后，查詢醫(yī)保繳費記錄、報銷明細(xì)、個人賬戶余額等信息。2.公司人力資源部門或醫(yī)保專員應(yīng)定期向員工提供醫(yī)保待遇查詢服務(wù)，如打印醫(yī)保繳費清單、報銷明細(xì)等，方便員工了解個人醫(yī)保情況。（二）咨詢服務(wù)1.設(shè)立醫(yī)保咨詢熱線或郵箱，解答員工關(guān)于醫(yī)保政策、報銷流程、待遇標(biāo)準(zhǔn)等方面的疑問。2.定期組織醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣傳活動，提高員工對醫(yī)保政策的知曉度和理解能力。九、醫(yī)保違規(guī)處理（一）員工違規(guī)行為及處理1.員工如有以下違規(guī)行為，公司將視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處理：偽造、篡改醫(yī)保報銷憑證，騙取醫(yī)?；鸬?，除追回騙取的醫(yī)保基金外，公司將解除勞動合同，并依法追究其法律責(zé)任。超目錄范圍就醫(yī)、診療，套取醫(yī)?；鸬?，公司將責(zé)令其退還違規(guī)報銷的費用，并給予警告處分；情節(jié)嚴(yán)重的，解除勞動合同。其他違反醫(yī)保政策和公司醫(yī)保管理制度的行為，公司將根據(jù)情節(jié)輕重給予批評教育、罰款等處理。2.因員工違規(guī)行為導(dǎo)致公司醫(yī)保信用受損的，公司將對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行問責(zé)，并采取措施恢復(fù)公司醫(yī)保信用。（二）公司違規(guī)行為及處理1.公司如有以下違規(guī)行為，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將責(zé)令其改正，并依