drg病案管理制度一、總則（一）目的為加強醫(yī)院病案管理，規(guī)范病案書寫、收集、整理、歸檔、存儲、檢索、利用等工作流程，提高病案質(zhì)量，保障醫(yī)療信息的準確性、完整性和安全性，促進醫(yī)療服務質(zhì)量的持續(xù)改進，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、職能部門及全體醫(yī)務人員在病案管理工作中的行為規(guī)范。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則：嚴格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準規(guī)范，確保病案管理工作合法、合規(guī)、有序進行。2.質(zhì)量第一原則：強化病案質(zhì)量意識，把提高病案質(zhì)量貫穿于病案管理的全過程，確保病案能夠準確反映醫(yī)療服務過程和醫(yī)療質(zhì)量水平。3.科學管理原則：運用現(xiàn)代信息技術(shù)和科學管理方法，優(yōu)化病案管理流程，提高工作效率和管理水平。4.安全保密原則：加強病案信息安全管理，保護患者隱私，防止病案信息泄露、篡改和丟失。二、組織與職責（一）病案管理委員會1.組成：由醫(yī)院分管領(lǐng)導、醫(yī)務部門負責人、臨床科室主任、病案室負責人等組成。2.職責：制定和修訂病案管理制度、工作流程和質(zhì)量標準。定期對病案質(zhì)量進行檢查和評估，分析存在的問題，提出改進措施并督促落實。協(xié)調(diào)解決病案管理工作中的重大問題，指導和監(jiān)督病案管理工作的開展。（二）醫(yī)務部門1.職責：負責組織、協(xié)調(diào)和指導全院病案管理工作，制定病案管理工作計劃并組織實施。對臨床科室的病案書寫質(zhì)量進行監(jiān)督檢查，定期組織病案質(zhì)量講評，提出改進意見和建議。負責與醫(yī)保部門溝通協(xié)調(diào)，確保病案信息準確、完整，符合醫(yī)保結(jié)算要求。參與醫(yī)療糾紛的處理，提供相關(guān)病案資料作為證據(jù)支持。（三）病案室1.職責：負責病案的集中統(tǒng)一管理，包括病案的收集、整理、歸檔、存儲、檢索、借閱等工作。建立病案質(zhì)量監(jiān)控機制，定期對歸檔病案進行質(zhì)量檢查，對存在問題的病案及時反饋給臨床科室并督促整改。負責病案信息的統(tǒng)計分析工作，為醫(yī)院管理決策提供數(shù)據(jù)支持。負責病案的數(shù)字化建設(shè)，實現(xiàn)病案信息的電子化存儲和共享，提高病案管理效率和服務水平。做好病案庫房的管理工作，確保病案存儲安全，防止病案損壞、丟失。（四）臨床科室1.職責：負責本科室病案的書寫、收集、整理和初步質(zhì)量自查工作，確保病案內(nèi)容真實、準確、完整、規(guī)范。按照醫(yī)院規(guī)定的時間和要求，及時將本科室出院病案提交給病案室。配合病案室做好病案質(zhì)量檢查、反饋和整改工作，對存在的問題及時進行分析和改進。負責本科室病案的借閱管理工作，嚴格按照規(guī)定辦理借閱手續(xù)，確保病案安全。（五）醫(yī)技科室1.職責：負責本科室檢查、檢驗報告的書寫和審核工作，確保報告內(nèi)容準確、規(guī)范，并及時將報告送達臨床科室。協(xié)助臨床科室做好相關(guān)病案資料的收集和整理工作，確保病案信息的完整性。按照醫(yī)院要求，提供必要的病案信息支持，配合醫(yī)療糾紛處理和醫(yī)保結(jié)算等工作。三、病案書寫（一）基本要求1.病案書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。2.住院病案首頁應當按照國家衛(wèi)生健康委規(guī)定的格式和內(nèi)容填寫，項目齊全、準確，不得漏項、錯項。3.病程記錄應當及時、準確、完整地反映患者病情變化、診療過程和醫(yī)師的分析判斷、處理意見等，上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、疑難病例討論記錄等應當符合相應的規(guī)范要求。4.醫(yī)囑單應當內(nèi)容準確、清晰，開具及時，執(zhí)行時間準確，并有執(zhí)行者簽名。5.手術(shù)記錄應當詳細記錄手術(shù)過程、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理情況，術(shù)后首次病程記錄應當及時總結(jié)手術(shù)效果、術(shù)后注意事項等。6.護理記錄應當客觀、真實、準確、及時、完整，能夠反映患者的護理情況和病情變化。（二）書寫規(guī)范1.病案書寫應當使用中文和醫(yī)學術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。2.字跡應當清晰、工整，不得涂改。如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。3.各種記錄應當按規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，眉欄、頁碼填寫齊全。4.醫(yī)師應當按照要求在規(guī)定時間內(nèi)完成病案書寫，因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫病歷的，應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（三）質(zhì)量控制1.臨床科室應當建立病案質(zhì)量自查制度，由科室主任或質(zhì)控醫(yī)師負責對本科室出院病案進行定期檢查和抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2.醫(yī)務部門應當定期組織對全院病案質(zhì)量進行檢查和評估，檢查結(jié)果納入科室和個人績效考核。3.病案室在病案歸檔前應當對病案質(zhì)量進行再次檢查，對不符合質(zhì)量要求的病案退回臨床科室補充或修改。四、病案收集與整理（一）收集1.臨床科室應當在患者出院后[X]個工作日內(nèi)，將整理好的病案提交給病案室。2.病案內(nèi)容應當包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄、檢驗檢查報告、病理報告、體溫單等。3.醫(yī)技科室應當在檢查、檢驗結(jié)果出具后及時將報告送達臨床科室，臨床科室應當將相關(guān)報告整理粘貼在病案相應位置。（二）整理1.病案室收到臨床科室提交的病案后，應當對病案進行認真核對，確保病案資料齊全、完整。2.按照病案整理規(guī)范，對病案進行排序、裝訂，去除金屬物品，保持病案整潔、整齊。3.對病案中的各種記錄進行編號、標注頁碼，確保病案內(nèi)容的連續(xù)性和完整性。五、病案歸檔（一）歸檔流程1.病案整理完成后，病案室應當按照一定的分類標準和編號規(guī)則進行歸檔。2.歸檔時應當建立病案索引，記錄病案的基本信息、存放位置等，便于檢索和查詢。3.歸檔后的病案應當按照年份、月份、病案號順序依次排列存放，確保病案存放有序，便于查找。（二）歸檔質(zhì)量要求1.歸檔病案應當內(nèi)容完整、準確，排序規(guī)范，編號清晰。2.病案室應當定期對歸檔病案進行清點和核對，確保病案數(shù)量準確，無丟失、損壞等情況。六、病案存儲（一）存儲環(huán)境1.病案庫房應當保持清潔、干燥、通風良好，溫度控制在[X]℃[X]℃之間，濕度控制在[X]%[X]%之間。2.庫房應當配備防火、防盜、防潮、防蟲、防鼠等設(shè)施設(shè)備，確保病案存儲安全。（二）存儲方式1.采用紙質(zhì)病案與電子病案相結(jié)合的存儲方式，紙質(zhì)病案應當分類存放于病案架上，電子病案應當存儲于醫(yī)院信息系統(tǒng)服務器中，并定期進行備份。2.對重要的紙質(zhì)病案應當進行縮微處理，以便長期保存和查閱。（三）存儲期限1.住院病案的保存期限按照國家規(guī)定執(zhí)行，一般不少于[X]年。2.涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等的病案應當永久保存。七、病案檢索（一）檢索方式1.提供手工檢索和計算機檢索兩種方式，方便醫(yī)務人員查詢病案信息。2.手工檢索應當按照病案索引進行查找，計算機檢索應當通過醫(yī)院信息系統(tǒng)輸入相關(guān)關(guān)鍵詞進行檢索。（二）檢索要求1.檢索結(jié)果應當準確、完整，能夠滿足醫(yī)務人員的查詢需求。2.對檢索過程和結(jié)果應當進行記錄，以便查詢和統(tǒng)計分析。八、病案借閱（一）借閱范圍1.因醫(yī)療、教學、科研等工作需要，本院醫(yī)務人員可以借閱病案。2.外單位因工作需要借閱病案的，應當按照相關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)。（二）借閱手續(xù)1.本院醫(yī)務人員借閱病案時，應當填寫借閱申請表，經(jīng)所在科室主任簽字同意后，到病案室辦理借閱手續(xù)。2.外單位借閱病案時，應當提交單位介紹信、借閱人員有效身份證件等材料，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務部門審核同意后，到病案室辦理借閱手續(xù)。3.借閱病案應當在規(guī)定時間內(nèi)歸還，如需續(xù)借，應當重新辦理手續(xù)。（三）借閱管理1.病案室應當建立病案借閱登記制度，詳細記錄借閱時間、借閱人員、病案號、歸還時間等信息。2.借閱人員應當妥善保管借閱的病案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自涂改、復印、損毀病案。3.對逾期未歸還的病案，病案室應當及時催還，并暫停該借閱人員的病案借閱權(quán)限。九、病案復印與復制（一）復印與復制范圍1.患者本人或其代理人、保險機構(gòu)、公安司法機關(guān)等可以按照規(guī)定申請復印或復制病案資料。2.復印或復制的病案資料應當包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄、檢驗檢查報告、病理報告、體溫單等客觀病歷資料。（二）申請手續(xù)1.患者本人或其代理人申請復印或復制病案資料時，應當提交有效身份證件和有關(guān)證明材料。2.保險機構(gòu)申請復印或復制病案資料時，應當提交保險合同、承辦人員有效身份證件等材料。3.公安司法機關(guān)申請復印或復制病案資料時，應當提交采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員有效身份證件等材料。（三）復印與復制管理1.病案室應當對申請復印或復制的病案資料進行審核，符合規(guī)定的，應當及時辦理復印或復制手續(xù)，并加蓋病案室印章。2.復印或復制病案資料應當按照規(guī)定收取費用。3.對涉及患者隱私的病案資料，應當嚴格按照規(guī)定進行復印或復制，確保患者隱私安全。十、病案統(tǒng)計分析（一）統(tǒng)計內(nèi)容1.病案室應當定期對病案信息進行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計內(nèi)容包括住院人數(shù)、病種分類、疾病譜、手術(shù)例數(shù)、平均住院日、治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率等。2.根據(jù)醫(yī)院管理需要，還應當對其他相關(guān)信息進行統(tǒng)計分析，如醫(yī)療費用、醫(yī)保結(jié)算情況等。（二）分析方法1.采用統(tǒng)計學方法對病案數(shù)據(jù)進行分析，如描述性統(tǒng)計分析、相關(guān)性分析、趨勢分析等。2.結(jié)合醫(yī)院實際情況，對統(tǒng)計結(jié)果進行深入分析，找出存在的問題和原因，提出改進措施和建議。（三）結(jié)果應用1.病案統(tǒng)計分析結(jié)果應當及時反饋給醫(yī)院相關(guān)部門和臨床科室，為醫(yī)院管理決策、醫(yī)療質(zhì)量控制、學科建設(shè)等提供數(shù)據(jù)支持。2.根據(jù)統(tǒng)計分析結(jié)果，制定針對性的管理措施和改進方案，不斷提高醫(yī)院醫(yī)療服務質(zhì)量和管理水平。十一、病案安全與保密（一）安全管理1.加強病案庫房的安全管理，配備必要的安全設(shè)施設(shè)備，如消防器材、監(jiān)控設(shè)備等，確保病案存儲安全。2.建立病案信息安全管理制度，規(guī)范病案信息系統(tǒng)的操作和管理，防止病案信息泄露、篡改和丟失。3.定期對病案信息系統(tǒng)進行維護和