最新：重癥血液凈化血管通路的建立與應(yīng)用中國專家共識

重癥血液凈化技術(shù)主要包括血液濾過、血液透析、血液灌流、血漿置

換、免疫吸附、體外膜肺氧合（ECMO）、體外二氧化碳去除（ECCO2R）

及一些組合技術(shù)等。

一、總論

共識意見1：良好的血管通路是保證血液凈化治療質(zhì)量的重要因素。

（8.44分）

通暢的血管通路是血液凈化得以實施的前提條件。良好的血管通路可

明顯減少血液凈化治療過程中的報警次數(shù)，保證治療過程的連續(xù)性，

從而保證血液凈化治療的質(zhì)量。

共識意見2:推薦依據(jù)重癥患者的實際情況，在血管通路的建立及維

護過程中進行決策。（8.03分）

與慢性維持性透析患者不同，危重癥患者病情更加復(fù)雜：容量不足/過

負荷、進行無創(chuàng)/有創(chuàng)機械通氣、凝血功能異常、反復(fù)中心靜脈穿刺、

放療、留置起搏器、感染、特殊體位等，對血管通路的功能狀態(tài)均有

不同程度的影響。

共識意見3:推薦建立血管通路的醫(yī)生經(jīng)過包括理論知識及模擬人操

作的系統(tǒng)培訓(xùn)。（8.01分）

實施血管通路建立的臨床醫(yī)生，首先應(yīng)進行系統(tǒng)且有質(zhì)量保證的培訓(xùn)I,

內(nèi)容包括相關(guān)理論知識及模擬人操作。

共識意見4:推薦將'透析導(dǎo)管〃更名為''血液凈化導(dǎo)管〃。（8.04分）

二.重癥血液凈化臨時血管通路建立

共識意見5:推薦重癥患者進行血液凈化治療時選擇臨時血液凈化導(dǎo)

管。（8.17分）

中心靜脈導(dǎo)管是重癥血液凈化最常用的血管通路。目前血液凈化導(dǎo)管

分為臨時血液凈化導(dǎo)管（無隧道無滌綸套導(dǎo)管）和長期血液凈化導(dǎo)管

（帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管）。長期血液凈化導(dǎo)管置管操作較臨時導(dǎo)管復(fù)

雜、費時、費用高，并發(fā)癥相對多，移除時也有一定的技術(shù)難度。由

于重癥患者血液凈化治療需要立即或盡早進行，且急性腎損傷患者的

平均腎臟替代治療為12~13d,故多選擇臨時血液凈化導(dǎo)管。

由于血漿置換、雙重血漿置換等血液凈化方法對血流量的要求不如連

續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）高，可在滿足流量要求前提下，采用單根

針或?qū)Ч芙⑼庵莒o脈-靜脈穿刺血管通路。

共識意見6:推薦選用生物相容性好的血液凈化導(dǎo)管。（7.79分）

血液凈化導(dǎo)管材質(zhì)要求是：體外部分稍硬，以便于穿刺；體內(nèi)部分柔

軟，可減少血管內(nèi)膜損傷；生物相容性好，不易形成血栓；不透X線，

可攝片觀察位置，能安全留置。符合上述條件的材質(zhì)，包括聚氨酯、

聚乙烯和硅膠。

共識意見7:存在感染高危因素的重癥患者可考慮使用抗菌血液凈化

導(dǎo)管。（7.43分）

以下患者可考慮采用抗菌導(dǎo)管:（1）預(yù)期留置導(dǎo)管時間超過7d;（2）

一旦發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染時，明顯影響預(yù)后的危重癥患者；（3）有

反復(fù)出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的病史；（4）采用常規(guī)感染預(yù)防措施后，

所在病區(qū)的導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率仍然高于預(yù)期目標時，但使用

抗菌導(dǎo)管不能代替其他感染預(yù)防措施。

共識意見8推薦根據(jù)血管內(nèi)徑及置管部位選擇血液凈化導(dǎo)管的型號。

（8.32分）

臨床中成人重癥血液凈化患者的血液凈化導(dǎo)管外徑范圍通常在11-14

Fr,以12Fr最常月。若使用三腔血液凈化導(dǎo)管，則選擇管徑大1Fr

的導(dǎo)管。高容量血液凈化治療時,宜采用13?14Fr的血液凈化導(dǎo)管。

導(dǎo)管型號和血流量有關(guān)，也和血栓等相應(yīng)并發(fā)癥有關(guān)。

為達到理想血流速度，選擇頸內(nèi)靜脈時，導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈下

1/3或上腔靜脈與右心房交界處；選擇股靜脈時，導(dǎo)管尖端應(yīng)留置在

2012年改善全球腎病預(yù)后組織（KDIGO）急性腎損傷臨床實踐指南中

建議在留置臨時血液凈化導(dǎo)管時，置管部位的選擇順序依次為右側(cè)頸

內(nèi)靜脈、股靜脈、左側(cè)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈。有研究顯示體質(zhì)指數(shù)

<24.2kg/m2的患者,選擇股靜脈置管時，不會增加導(dǎo)管相關(guān)感染的

發(fā)生率。

重癥患者的置管部位在參考上述建議同時，應(yīng)關(guān)注個體化因素：如患

者躁動或呼吸困難，有發(fā)生氣胸并發(fā)癥時，股靜脈置管更為安全；存

在嚴重出凝血指標異常并有明顯出血傾向的患者，股靜脈置管較頸內(nèi)

靜脈置管更加安全；避免選擇存在血栓等局部異常的血管；盡量不選

擇曾經(jīng)多次穿刺的血管；盡量避免貼近氣管切開等手術(shù)切口；避免在

皮膚感染等部位進行置管；同步或預(yù)計放置漂浮導(dǎo)管或有ECMO插管

需求時，應(yīng)避免與前者位置發(fā)生沖突等。

共識意見12:推薦根據(jù)患者和導(dǎo)管的具體情況決定原位更換導(dǎo)管還是

重新穿刺置管。（7.82分）

在血液凈化治療過程中，如出現(xiàn)導(dǎo)管功能不良或?qū)Ч芟嚓P(guān)血流感染時，

應(yīng)對血液凈化導(dǎo)管進行更換，以保證治療的順利進行。通常情況下，

為減少感染相關(guān)風險，尤其是已發(fā)生感染的導(dǎo)管，在更換時需重新選

擇其他置管部位，而非通過導(dǎo)絲經(jīng)原導(dǎo)管原位更換。但重癥患者病情

復(fù)雜，部分患者可能需留置多處導(dǎo)管行監(jiān)測及治療，中心靜脈資源緊

張，或自身存在嚴重凝血功能障礙等問題，此時需要根據(jù)被更換導(dǎo)管

和患者的情況決定是否原位更換導(dǎo)管：如果僅為導(dǎo)管功能不良，無導(dǎo)

管相關(guān)感染存在，而患者本身存在中心靜脈資源不足或合并嚴重出血

傾向時，可考慮經(jīng)導(dǎo)絲原位更換血液凈化導(dǎo)管。

共識意見13:推薦血管通路建立及維護時采用2%氯己定醇消毒。

（8.01分）

相對于碘伏和70%醫(yī)用酒精，2%氯己定醇在降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染方

面有明顯的優(yōu)勢，是穿刺前及更換導(dǎo)管敷料時消毒的首選。如患者存

在氯己定過敏廁考慮更換其他種類的皮膚消毒劑如碘伏、碘酒或70%

醫(yī)用酒精，推薦在無禁忌的情況下，盡量選擇含乙醇成分的消毒劑。

在進行置管前應(yīng)保證皮膚表面的消毒劑已干燥。

共識意見14:推薦血管通路建立時采取最大無菌屏障。（8.45分）

為控制與穿刺置管過程關(guān)聯(lián)的導(dǎo)管相關(guān)性感染，特別是導(dǎo)管相關(guān)性血

流感染，推薦建立血管通路時采用最大無菌屏障：操作人員及助手戴

帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣，帽子應(yīng)覆蓋所有頭發(fā)，口罩

應(yīng)遮住口鼻，應(yīng)鋪覆蓋患者全身的無菌單，僅暴露穿刺部位。對于沒

有進行機械通氣的患者，行頸內(nèi)靜脈穿刺時，為避免因無菌單覆蓋面

部導(dǎo)致呼吸困難，建議使用面罩吸氧。

共識意見15:推薦在超聲引導(dǎo)下建立臨時血管通路。（8.37分）

使用超聲引導(dǎo)技術(shù)可最大限度地減少穿刺次數(shù)及血管損傷，并可及時

發(fā)現(xiàn)靜脈狹窄、血栓及血管解剖變異等情況。

共識意見16:推薦在縫合固定的基礎(chǔ)上確切固定并避免損傷血液凈化

導(dǎo)管。（8.16分）

出于對減少皮膚屏障破壞，降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的考慮，目前擇期留

置非血液凈化用中心靜脈導(dǎo)管，主流推薦使用非侵入性固定裝置以固

定導(dǎo)管。危重癥患者留置血液凈化導(dǎo)管時首選鏈合固定。操作時應(yīng)注

意盡量避開血管；不要跨越導(dǎo)管；在可靠固定的情況下，盡量減少縫

合針數(shù)。

共識意見17:推薦上腔靜脈內(nèi)的血液凈化導(dǎo)管尖端位置采用影像學(xué)定

位。（7.91分）

經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，成人通常置入深度為1275cm;

左側(cè)頸內(nèi)靜脈應(yīng)在15~20cm。頸內(nèi)靜脈置管后，最佳的導(dǎo)管尖端位

置應(yīng)位于上腔靜脈下1/3到上腔靜脈與右心房交界處，其位置可通過

胸部X線、實時心電圖監(jiān)測、超聲檢查確認。超聲無法直接觀測導(dǎo)管

在上腔靜脈內(nèi)的位置，只能觀測導(dǎo)管是否進入到右心房，所以不能完

全代替胸部X線或?qū)崟r心電圖監(jiān)測。在行高容量血液濾過（HVHF）

時，為增加血流速度，可將中心靜脈導(dǎo)管尖端置于右心房內(nèi)，但為避

免右心房損傷，應(yīng)選用尖端材質(zhì)為硅膠的特殊血液凈化導(dǎo)管。鎖骨下

靜脈導(dǎo)管的尖端位置的定位同頸內(nèi)靜脈。置管后1~2h內(nèi)的胸部X線

檢查，可發(fā)現(xiàn)不易察覺的慢性氣胸或出血。如果患者出現(xiàn)呼吸困難或

胸部不適，應(yīng)立即胸部X線檢查。

三.重癥血液凈化血管通路使用及維護

共識意見18:推薦上機前評估血液凈化導(dǎo)管的通暢性。（8.38分）

為保證血液凈化治療的連續(xù)性，減少非計劃下機的次數(shù)，上機前，需

對導(dǎo)管通暢性進行評估。中國重癥血液凈化護理共識提出新的評估方

法：1s內(nèi)回抽出3~4ml封針液及血液,即證明導(dǎo)管可正常使用。判

斷導(dǎo)管通暢后方可連接管路開始治療，如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管功能不良，應(yīng)及時

判斷原因并處理。

共識意見19:沒有抗凝禁忌證且有較高凝血風險時，優(yōu)先選擇全身抗

凝，有利于減少血液凈化導(dǎo)管的血栓形成。（7.74分）

凝血風險既包括管路和血液凈化器的凝血風險，也包括重癥患者本身

疾病或血液凈化治療過程中繼發(fā)的血栓形成等風險，具體評價方法可

參考重癥血液凈化的凝血風險評估。在采用局部抗凝技術(shù)進行血液凈

化治療時，患者體內(nèi)凝血指標接近或等同于正常水平，導(dǎo)致血液凈化

導(dǎo)管內(nèi)及導(dǎo)管周圍血栓形成風險較全身抗凝時增加。如患者沒有抗凝

禁忌證且有較高凝血風險時，優(yōu)先選擇全身抗凝，可降低血液凈化導(dǎo)

管的血栓形成風險。

對于采用局部抗凝的患者，應(yīng)動態(tài)評估其出血及凝血風險：當出血風

險明顯降低，而凝血風險增加時，可考慮加用全身預(yù)防性抗凝措施或

由局部抗凝轉(zhuǎn)換至全身抗凝，有助于預(yù)防血液凈化導(dǎo)管的血栓形成。

單用全身抗凝效果不佳時，如濾器壽命＜24h,可全身抗凝聯(lián)合局部枸

椽酸抗凝。需要注意的是，不應(yīng)疊加兩種全身抗凝藥物，以防導(dǎo)致出

血并發(fā)癥。

共識意見20:推薦在血液凈化過程中，密切監(jiān)測引血壓力和回血壓力，

及早發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管功能障礙。（8.19分）

血液凈化設(shè)備可在體外回路的不同點提供連續(xù)的壓力監(jiān)測，其中與導(dǎo)

管功能關(guān)系最密切的為引血壓力及回血壓力。當出現(xiàn)引血壓力或回血

壓力異常，監(jiān)測壓力曲線斜率明顯增高，或壓力接近于報警限值時（如

引血壓力低于-200mmHg、回血壓力高于200mmHg）（1

mmHg=0.133kPa），除外管路夾閉、受壓、彎折、引血端貼血管壁、

靜脈壺內(nèi)血栓形成及患者自身病理因素后，應(yīng)考慮為導(dǎo)管功能障礙所

致。密切監(jiān)測壓力變化，及早發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管功能障礙并采取相應(yīng)措施如調(diào)

整抗凝策略等，可避免導(dǎo)管內(nèi)血栓增多，最大程度保留導(dǎo)管功能，延

長血液凈化運行時間。

共識意見21:推薦血液凈化導(dǎo)管接頭部位使用無菌或抗菌敷料包裹。

（8.01分）

重癥患者及其床單位不是無菌的，血液凈化導(dǎo)管的接頭經(jīng)常因接觸頭

發(fā)、唾液、汗液、排泄物等而被污染，從而增加血行感染的機會。研

究顯示，留置深靜脈導(dǎo)管7d內(nèi)，導(dǎo)管相關(guān)血流感染主要為導(dǎo)管外（穿

刺部位）途徑；超過7d時，主要原因不是穿刺點感染，而是經(jīng)導(dǎo)管

內(nèi)途徑（接頭）。為減少接頭處的污染，推薦在局部無菌處理后使用

無菌敷料包裹血液凈化導(dǎo)管與血液凈化管路連接的接頭部位，有助于

降低導(dǎo)管相關(guān)血行感染。除常規(guī)的無菌紗布或無菌包布敷料外，國內(nèi)

一些醫(yī)院還采用消毒劑浸泡過的紗布進行包裹，即濕式包裹法或稱抗

菌敷料包裹法。理論上濕式包裹法比無菌敷料包裹法效果更好，但仍

需進一步研究驗證。

共識意見22:存在導(dǎo)管相關(guān)血行感染高危因素的患者，可考慮使用抗

菌敷料。（7.89分）

為減少微生物定植和感染的機會，應(yīng)保持敷料干燥?？筛鶕?jù)穿刺點周

圍有無滲液等情況選擇敷料種類：如果患者出汗多或穿刺點周圍滲液，

應(yīng)使用紗布敷料；婦果穿刺點無滲液，應(yīng)選擇透明敷料。

敷料的選擇還要根據(jù)患者血行感染的高危因素進行選擇。年齡＞2個月

的患者，建議在以下情況時采用葡萄糖氯己定乙醇抗菌敷料，盡可能

地降低感染并發(fā)癥：（1）在采用基礎(chǔ)預(yù)防策略后，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)

血行感染（CLABSI）發(fā)生率仍然不能降低。（2）患者有CLABSI的高

危因素。（3）反復(fù)發(fā)生CLABSI感染患者。

共識意見23:推薦根據(jù)患者出血風險及導(dǎo)管內(nèi)血栓形成風險選擇封管

液及封管頻次。（7.99分）

置管后但不能立即進行血液凈化治療或血液凈化治療間歇期，需及時

封管，防止導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。無出血傾向時，可選擇普通肝素封管：

中濃度肝素溶液（1000~1250U/ml）,每12?24小時封管1次;

高濃度或肝素原液，封管頻率為每2?3天1次，降低封管的頻次，可

能減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生，但為了避免可能帶來的出血風險，危

重癥患者在需要頻繁地進行血液凈化治療或疑似導(dǎo)管功能不良時，不

推薦使用高濃度肝素或肝素原液封管。有出血傾向時或存在肝素過敏、

肝素誘導(dǎo)血小板減少時，推薦選擇枸梅酸鈉封管：4%枸椽酸鈉溶液,

封管頻率每12?24小時1次;濃度超過30%的枸檬酸鈉溶液雖有抗

菌作用，但可能導(dǎo)致離子紊亂，嚴重時誘發(fā)心律失常，不推薦使用。

共識意見24:不推薦常規(guī)采用抗生素封管預(yù)防及治療臨時血液凈化導(dǎo)

管相關(guān)血流感染。（8.09分）

四、重癥血液凈化導(dǎo)管的并發(fā)癥防治

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染是導(dǎo)致導(dǎo)管移除的首要原因。預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感

染應(yīng)通過嚴格遵守無菌操作原則、清除隱匿部位帶菌狀態(tài)、避免導(dǎo)管

用于非血液凈化用途如采血等途徑。為避免抗生素誘導(dǎo)耐藥細菌出現(xiàn)，

不推薦留置臨時血液凈化導(dǎo)管的患者常規(guī)使用全身或局部抗生素封管

預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染。

對存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定、臟器損傷的危重癥患者，臨床懷疑其臨時

血液凈化導(dǎo)管出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時，應(yīng)及時抽取引血腔、回血

腔和外周血標本進行病原體檢查，立即使用抗生素，建議移除或更換

導(dǎo)管，而非使用抗生素封管。

共識意見25:推薦留置血液凈化導(dǎo)管患者，在無抗凝禁忌時，使用預(yù)

防性抗凝措施，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血栓。（7.88分）

目前已發(fā)表的文獻及共識建議在條件允許時，鼓勵使用非藥物措施預(yù)

防深靜脈導(dǎo)管相關(guān)血栓，包括置管側(cè)肢體的早期運動，足夠的液體容

量等，暫不推薦以單純預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血栓為目的，預(yù)防性使用抗凝藥

物。但血液凈化導(dǎo)管管徑較普通深靜脈導(dǎo)管更粗，可能選用股靜脈作

為置管部位，同時由于危重癥患者自身的病理生理學(xué)變化，導(dǎo)致血液

凈化導(dǎo)管相關(guān)血栓形成風險明顯增加。部分數(shù)據(jù)顯示：約10%的患者

在留置血液凈化導(dǎo)管期間，可檢測出深靜脈內(nèi)血栓形成［;約1%的患

者出現(xiàn)明顯靜脈血栓栓塞疾病癥狀。因此對于留置血液凈化導(dǎo)管而無

抗凝禁忌的危重癥患者，需考慮采取相應(yīng)的預(yù)防性藥物抗凝措施。

共識意見26:推薦對留置血液凈化導(dǎo)管的重癥患者常規(guī)應(yīng)用超聲評估

穿刺血管內(nèi)有無血栓形成。（8.01分）

超聲是篩查靜脈血栓的首選。在未應(yīng)用超聲進行定期常規(guī)檢查時，僅

有出現(xiàn)嚴重癥狀的導(dǎo)管相關(guān)血栓患者被確診并接受治療，比例約為全

部留置深靜脈導(dǎo)管患者數(shù)量的1%；進行超聲定期常規(guī)檢查時，可發(fā)現(xiàn)

無癥狀導(dǎo)管相關(guān)血栓患者，確診比例上升至所有留置深靜脈導(dǎo)管患者

數(shù)量的10%以上。超聲檢查可提示血栓的位置和范圍，并根據(jù)回聲強

弱推測血栓的新鮮程度，為后續(xù)處理提供依據(jù)。由于血液凈化導(dǎo)管的

管徑較普通輸液用中心靜脈導(dǎo)管管徑更粗，靜脈血栓形成的風險可能

升高；同時危重癥患者因病理生理變化，出現(xiàn)血管內(nèi)血流瘀滯和血液

高凝狀態(tài)，增加了靜脈血栓形成的風險。因此，對于留置血液凈化導(dǎo)

管的危重癥患者，如存在靜脈血栓形成高危因素，推薦每1~3天應(yīng)用

超聲評估血管內(nèi)情況。

共識意見27:推薦盡早移除不必要的血液凈化導(dǎo)管。（8.51分）

隨著血液凈化導(dǎo)管留置時間延長，相關(guān)并發(fā)癥如導(dǎo)管相關(guān)性感染、靜

脈內(nèi)血栓形成等風險逐漸升高。留置臨時血液凈化導(dǎo)管進行維持性透

析患者數(shù)據(jù)顯示：置管3d?1周時，導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生概率即出

現(xiàn)升高約70%的導(dǎo)管相關(guān)靜脈內(nèi)血栓形成發(fā)生在留置導(dǎo)管1周之內(nèi)。

臨時血液凈化導(dǎo)管無皮下隧道部分，與長期血液凈化導(dǎo)管相比，發(fā)生

導(dǎo)管相關(guān)感染的幾率更高、出現(xiàn)感染時間更早；臨時血液凈化導(dǎo)管管

徑較普通中心靜脈導(dǎo)管粗，部分導(dǎo)管留置于股靜脈，導(dǎo)管相關(guān)血栓形

成風險增高。危重癥患者一旦發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管相關(guān)血栓等

留置導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，可能出現(xiàn)病情迅速變化，使治療難度增加，導(dǎo)

致住院時間延長、病死率上升及醫(yī)療負擔增加。

針對以上風險，推薦盡早移除不必要的血液凈化導(dǎo)管。建議對導(dǎo)管留

置的必要性進行每日評估，當出現(xiàn)以下情形時應(yīng)考慮移除血液凈化導(dǎo)

管：導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管閉塞、導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成、導(dǎo)管破損、

血液凈化治療終止等。

共識意見28:推薦對存在導(dǎo)管周圍血栓形成的患者，權(quán)衡拔除導(dǎo)管或

繼續(xù)保留導(dǎo)管所帶來的風險，決定導(dǎo)管拔除的時機。（7.95分）

目前國內(nèi)外指南及專家共識均不推薦在血液凈化導(dǎo)管周圍血栓形成時

立即拔除導(dǎo)管。如果治療仍需要該導(dǎo)管通路，可在抗凝治療下繼續(xù)保

留并正常用于臨床治療。繼續(xù)留置導(dǎo)管情況下，血栓自發(fā)脫落的風險

較低，血栓將隨病程發(fā)展而與周圍血管壁形成一定程度的機化，脫落

風險進一步降低。避免在血栓病程急性期拔除導(dǎo)管是降低血栓脫落引

起肺栓塞發(fā)生率簡單而有效的措施。但當患者合并抗凝禁忌證或在規(guī)

范抗凝治療下癥狀仍持續(xù)進展或?qū)Ч苤車嬖谘ㄐ纬?，但脫落風險

低，同時合并導(dǎo)管相關(guān)性感染時則應(yīng)立即拔管。血管超聲有助于評估

拔管風險，為拔管時機提供參考。

共識意見29:推薦對存在導(dǎo)管相關(guān)性感染的患者，權(quán)衡拔除導(dǎo)管或繼

續(xù)保留導(dǎo)管所帶來的風險，決定導(dǎo)管拔除的時機。（7.76分）

在臨床中存在導(dǎo)管相關(guān)感染是否拔管、何時拔管，應(yīng)根據(jù)患者的實際

情況進行決策，需要權(quán)衡保留導(dǎo)管的價值和感染帶來的風險。當再次

建立導(dǎo)管困難或感染合并導(dǎo)管周圍血栓形成、血栓脫落風險高時，如

感染僅為導(dǎo)管出口感染，無全身炎癥表現(xiàn)，或感染為非念珠菌感染的

非復(fù)雜性導(dǎo)管相關(guān)血流感染，抗生素治療效果較好，全身狀態(tài)無惡化，

可在抗生素治療及嚴密觀察下暫時保留導(dǎo)管。除上述情況外，一旦發(fā)

生導(dǎo)管相關(guān)性感染，尤其對于重癥患者，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，以避免延

遲拔管可能導(dǎo)致的相關(guān)風險。

共識意見30:不推薦應(yīng)用尿激酶預(yù)防及處理臨時血液凈化導(dǎo)管功能不

良。（7.77分）

目前國內(nèi)認為：導(dǎo)管有效血流量＜200ml/min或者當血泵流速達到

200ml/min時，動脈壓＜-250mmHg或靜脈壓＞250mmHg,或?qū)?/p>

管再循環(huán)率大于10%,可判斷為導(dǎo)管功能不良。血栓形成是臨時血液

凈化導(dǎo)管功能不良的最常見原因，良好的置管技術(shù)和理想的導(dǎo)管位置

可減少其發(fā)生率，采用適宜的封管技術(shù)亦有助于減少導(dǎo)管功能不良的

發(fā)生率。慢性維持性透析患者常采用定期尿激酶封管降低導(dǎo)管內(nèi)血栓

形成的風險；在出現(xiàn)導(dǎo)管功能不良時，常采取尿激酶溶栓。但重癥患

者病情復(fù)雜，多伴有止血功能或凝血功能障礙，易導(dǎo)致出血等并發(fā)癥，

故不推薦應(yīng)用尿激酶預(yù)防及處理導(dǎo)管功能不良。當出現(xiàn)導(dǎo)管功能不良

時，可嘗試降低血流速度、引血端與回血端反接、必要時更換導(dǎo)管等

方式處理。

共識意見31:推薦積極預(yù)防血液凈化導(dǎo)管相關(guān)的中心靜脈疾病。（8.03

分）

在血液凈化治療中，狹義的中心靜脈疾病定義為中心靜脈血管狹

窄＞50%,可導(dǎo)致患者出現(xiàn)遠端靜脈回流區(qū)域腫脹及疼痛等臨床癥狀。

現(xiàn)有的研究數(shù)據(jù)顯示，留置中心靜脈導(dǎo)管是其中最重要的誘因。使用

左側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管進行血液凈化治療的患者，出現(xiàn)中心靜脈疾病的比

例明顯高于留置右側(cè)頸內(nèi)靜脈或股動脈置管的患者。同一血管反復(fù)進

行穿刺、導(dǎo)管尖端位置不佳、留置導(dǎo)管時間過長、發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染

及血栓等因素均增加了中心靜脈疾病的發(fā)生率。

針對中心靜脈疾病，預(yù)防是首要任務(wù)：選擇置管部位時，首選右側(cè)頸

內(nèi)靜脈，其次為股靜脈，盡量不選擇左側(cè)頸內(nèi)靜脈，避免選擇鎖骨下

靜脈；置管時采用超聲引導(dǎo)穿刺，減少穿刺次數(shù)；更換導(dǎo)管時，盡量

選擇不同血管，避免同一血管反復(fù)置管；置管后應(yīng)用超聲或X線確認

導(dǎo)管尖端部位，避免導(dǎo)管尖端損傷血管內(nèi)膜；選擇合適的封管液體，

在無抗凝禁忌時，使用預(yù)防性抗凝措施，降低血栓形成風險；預(yù)防導(dǎo)

管相關(guān)性感染；盡早移除不必要的血液凈化導(dǎo)管等。

五、成人ECMO血管通路

共識意見32:根據(jù)重癥患者的呼吸、循環(huán)情況選擇合適的ECMO輔

助方式。（8.23分）

呼吸支持：急性嚴重呼吸衰竭患者，經(jīng)過最優(yōu)的機械通氣、保護性通

氣和俯臥位通氣效果不佳時，應(yīng)盡早考慮評估實施

VV-ECMOo

循環(huán)支持：急性心肌梗死、暴發(fā)性心肌炎、心臟毒性藥物中毒、終末

期擴張性或缺血性心肌病、低溫、肺栓塞、術(shù)后（包括移植后）急性

心源性休克或心臟驟停等嚴重循環(huán)衰竭患者，經(jīng)過積極的治療（液體

管理、正性肌力藥物、血管活性藥物調(diào)整等），循環(huán)仍難以維持,應(yīng)

盡早選擇VA支持。

呼吸循環(huán)聯(lián)合支持：外周VA-ECMO與中心插管（右心房-升主動脈）

建立的高流量VA-ECMO均具有呼吸循環(huán)聯(lián)合支持的作用。成人股動

靜脈VA-ECMO在合并嚴重呼吸功能不全時為改善上下半身氧供不匹

配現(xiàn)象（藍頭綜合征或南北綜合征）可考慮行

V-AVECMOeVV-A

ECMO可通過減少流經(jīng)心臟血流量，用于改善VA-ECMO所致左室擴

張。

共識意見33:推薦根據(jù)ECMO輔助方式?jīng)Q定血管通路。（8.23分）

VV-ECMO常常選用股靜脈一頸靜脈途徑，股靜脈推薦作為靜脈血引

流插管置管部位，首選右股靜脈，其次選左股靜脈；頸內(nèi)靜脈推薦作

為富氧血回流插管部位，首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈，次選左側(cè)；不推薦雙側(cè)

股靜脈置管建立VV-ECMO,其局限性在于流量受限并且再循環(huán)比例

過高。

VA-ECMO常選擇股靜脈一股動脈途徑,同側(cè)或雙側(cè)股血管均可。

VA-ECMO也可選擇頸內(nèi)靜脈一腋動脈途徑，腋動脈插管的優(yōu)勢在于

可避免南北綜合征，可進行運動康復(fù)訓(xùn)練等。

VV-AECMO多是在股靜脈一股動脈基礎(chǔ)上加一根頸內(nèi)靜脈引流，通

過充分引流減少左室擴張或上半身缺氧。V-AVECMO則是在股靜脈

一股動脈基礎(chǔ)上加一根頸內(nèi)靜脈回血，改善上半身缺氧。

共識意見34:推薦在影像學(xué)指導(dǎo)下穿刺置管并判斷插管的位置。（8.48

分）

經(jīng)驗上ECMO治療可根據(jù)體重選擇插管型號。一般成人ECMO（VA-

或VV-ECMO）弓|血端選擇21~23Fr靜脈插管，回血端選擇17?21Fr

動脈插管。在置管前采用超聲檢查確定血管位置和直徑，可幫助進行

定位和選擇合適的導(dǎo)管，尤其是股動脈置管時。血管直徑x3可得出該

血管的最大插管型號（Fr）。如果成人VV-ECMO采用單根雙腔插管

（DLSC）一般選擇27-29FrDLSC（較小的Avalon19Fr導(dǎo)管,支

持2.5L/min的流量，Avalon27Fr導(dǎo)管支持5L/min的流量。而

Crescent30Fr導(dǎo)管,支持高達7L/min的流量）°可根據(jù)超聲測得

的患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈直徑預(yù)判是否合適。

為了快速建立置管，確定導(dǎo)管的合適位置，并降低血管損傷風險，首

選在血管超聲引導(dǎo)下建立置管。X線（X線透視或X線平片）在某些

情況下也是有用的,比如在導(dǎo)管室進行的ECMO置管；標準的胸部X

線片足以確認恰當?shù)牟骞芪恢谩?/p>

共識意見35:推薦ECMO置管首選經(jīng)皮穿刺策略，若經(jīng)皮穿刺失敗,

行外科切開置管。（7.97分）

經(jīng)皮建立外周VV-ECMO置管是最常用的方式，推薦血管超聲引導(dǎo)下

采用Seldinger技術(shù)穿刺置管,有助于減少穿刺部位出血風險，改善

患者舒適度。VA-ECMO置管同樣推薦首選Seidinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺

置管，包括ECPR的置管。推薦在血管超聲實時引導(dǎo)下穿刺置管,提

高一次穿刺成功率。外科切開置管是在經(jīng)皮穿刺失敗時的一種挽救性

方法，主要優(yōu)點是在插管時直接可視化血管、視野暴露清晰的優(yōu)勢。

推薦外科切開后,直視下采用Seidinger技術(shù)置入插管。切開法增加

了出血和感染的風險，護理難度也隨之增加，同時拔管時增加患者不

適感。

共識意見36:推薦VA-ECMO采用股動脈或腋動脈插管時行遠端肢

體灌注。（8.09分）

股靜脈-股動脈VA-ECMO時，為減少動脈插管側(cè)的下肢缺血并發(fā)癥，

推薦超聲引導(dǎo)下在同側(cè)股淺動脈放置一個6?8Fr的遠端順行灌注插管

（有時稱為遠端肢體灌注插管）連接于動脈插管側(cè)孔。選擇腋動脈插

管時也應(yīng)考慮上述情況，采用遠端灌注管避免上肢缺血并發(fā)癥。

如果使用型號較小的動脈插管（15Fr和17Fr）,可通過近紅外光譜

（NIRS）組織氧飽和度檢測儀，決定是否放置遠端肢體灌注管。組織

氧飽和度應(yīng)超過50%，最好60%，兩側(cè)肢體組織氧飽和度差異應(yīng)＜20%。

共識意見37:對于預(yù)估適合進行清醒VV-ECMO治療并且右頸內(nèi)靜脈

滿足流量要求的患者，可采用DLSCO（7.81分）

DLSC由單個插管組成，在超聲或X線引導(dǎo)下該插管從右側(cè)頸內(nèi)靜脈

經(jīng)上腔靜脈和右心房插入下腔靜脈，引血口分別位于上、下腔靜脈內(nèi)，

回血口正對三尖瓣開口。考慮到該插管的鋼度和輪廓，不主張其他插

管部位，例如左頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，DLSC插管的優(yōu)點是它避免了

額外的股靜脈插管,這使得患者俯臥位通氣治療更加容易，同時有助

于清醒患者的早期活動，例如在VV-ECMO支持下坐起來甚至行走。

但DLSC也存在流量受限、置管難度大、可能引起頓高壓等缺點。所

以我們建議對適合行清醒ECMO患者（如等待肺移植者使用DLSCO

如患者存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定、多器官衰竭、神經(jīng)功能障礙等情況，

估計行清醒ECMO幾率不大,不宜使用DLSC0

共識意見38:推薦在縫合固定的基礎(chǔ)上，采用有效措施確切固定

ECMO插管。（7.99分）

導(dǎo)管脫出是ECMO最嚴重的并發(fā)癥之一，因此防止導(dǎo)管脫出是ECMO

護理中的核心問題之一。導(dǎo)致導(dǎo)管脫出的首要原因就是導(dǎo)管固定不確

切。而隨著清醒ECMO以及早期康復(fù)理念的提出，采用有效措施確切

固定ECMO插管變得尤其重要。根據(jù)ELSO指南的建議,為防止意外

拔管，將外周插管在皮膚上絳合固定至少2處是臨床上最常見的縫合

固定方式。其他的固定方法包括Grip-Lok固定裝置、Foley導(dǎo)管固定

裝置、環(huán)形敷料等,這些固定方法都不是專門為ECMO固定設(shè)計的，

因此，使用這些固定方法時可能存在一定風險。ECMO插管置入后,

為了識別導(dǎo)管移位，必須檢查插管位置和插管外露長度予以記錄。在

股血管進行ECMO操作的患者插管和管路至少需沿大腿長軸固定40

cm長度，保護好與導(dǎo)管接觸的皮膚。在此基礎(chǔ)上可采用長度＞40cm

的透明醫(yī)用手術(shù)薄膜進行外部固定，這樣既可有效固定導(dǎo)管，又可觀

察穿刺部位是否感染及出血。

共識意見39:推薦VV-ECMO時，對再循環(huán)率進行監(jiān)測及優(yōu)化。（8.1

分）

VV-ECMO治療過程中，由于引血管和回血管均在腔靜脈內(nèi)，血液經(jīng)

過膜肺氧合后從回血管返回右房入口時，有一部分被吸回到引血管中，

這種現(xiàn)象稱之為再循環(huán)。ECMO再循環(huán)率的計算方法包括CVL法、SvO2

法和超聲稀釋法等。但是由于這些方法均不容易在床旁操作，因此，

在臨床中難以精確測定ECMO的再循環(huán)率。然而，臨床醫(yī)生在工作中

更關(guān)注ECMO是否存在明顯再循環(huán)。有研究表明,ECMO引血管中（膜

肺前）的血氧飽和度＞75%并且患者血氧飽和度＜85%時，表明ECMO

存在明顯再循環(huán),另外，膜肺前血氧分壓（PO2）小于膜肺后PO2的

10%時，表明ECM。未出現(xiàn)明顯再循環(huán)。

一旦診斷為明顯再循環(huán)時，應(yīng)采取措施來減少再循環(huán)。對于使用雙插

管的VV-ECM。患者,一般認為引血端與回血端的端口距離應(yīng)至少間

隔10cm,若出現(xiàn)明顯再循環(huán)時，可將引血端與回血端的端口距離調(diào)

整至15cm。有經(jīng)臉表明,股靜脈引血端的端口在靠近心房與下腔靜

脈的交界處，側(cè)孔位于下腔靜脈的肝段時，為引血端的最佳部位。

共識意見40:推薦經(jīng)皮穿刺外周型VA-ECMO撤除動脈插管時采用經(jīng)

皮血管縫合技術(shù)。（7.86分）

外周型VA-ECMO在撤除動脈插管時，通常有動脈壓迫、外科切開舞

合及經(jīng)皮血管縫合技術(shù)三種方法。與直接壓迫相比，使用經(jīng)皮血管健

合技術(shù)筵合血管，血管修復(fù)失敗，需要外科切開修復(fù)血管的比例更低。

與外科切開縫合相比，經(jīng)皮血管縫合技術(shù)在遠端肢體缺血、插管部位

出血、感染及壞死發(fā)生率均較低。所以在外周型VA-ECMO在撤除動

脈插管時，首先推薦使用經(jīng)皮血管縫合技術(shù)修復(fù)血管，如使用經(jīng)皮血

管舞合失敗，可考慮外科切開筵合的方法，確保拔除后無出血和血腫

等并發(fā)癥。

共識意見41:推薦ECMO同時行CRRT或其他血液凈化時，首先嘗

試與ECMO系統(tǒng)并聯(lián)。（7.88分）

ECMO同時行CRRT時，通常有獨立的CRRT通路、在ECMO循環(huán)通

路上并聯(lián)加入血液凈化器、將CRRT設(shè)備與ECMO并聯(lián)三種連接方式。

相較于獨立的CRRT通路，CRRT與ECMO并聯(lián)的濾器壽命更長。筆

者推薦ECMO同時行CRRT或其他血液凈化方式時，首先嘗試與

ECMO系統(tǒng)并聯(lián)。雖然這種并聯(lián)方式常存在CRRT自循環(huán)，但自循環(huán)

量較小，可忽略。CRRT并聯(lián)ECMO時有多種連接方式，泵前、膜泵

之間、膜后三個點均可采用，沒有證據(jù)表明某一種連接方式優(yōu)于另一

連接方式。

為了減少ECMO并聯(lián)CRRT時的報警,可選擇具備調(diào)節(jié)壓力報警范圍

功能的血液凈化設(shè)備。如治療過程中，由于ECMO系統(tǒng)過高的壓力導(dǎo)

致的CRRT設(shè)備報警，可在CRRT管路和ECMO管路之間增加額外的

旁路管或壓力調(diào)節(jié)管（內(nèi)徑1.5mm）來減少CRRT壓力報警。如血

液凈化設(shè)備引血壓或回血壓頻繁報警，又無旁路管或壓力調(diào)節(jié)管,可

重新穿刺建立獨立CRRT血管通路。

六、兒科重癥血液凈化血管通路

共識意見42:推薦選擇適合兒童的血液凈化方式。（8.09分）

重癥患兒進行腎替代治療首選床旁連續(xù)血液凈化的方式；對于建立血

管通路困難且非腹部外科圍手術(shù)期的新生兒、嬰兒或兒童，可采用腹

膜透析的方式進行腎替代治療。腹膜透析建議采用單腔或雙腔軟質(zhì)導(dǎo)

管，導(dǎo)管通路建議采用左側(cè)〃反麥氏點〃（臍與左側(cè)器前上棘連線的中外

1/3點）進針，并將導(dǎo)管置入腹腔。

共識意見43:推薦根據(jù)患兒年齡、體重選擇合適的導(dǎo)管型號和置管位

置。（8.21分）

臨床上常用的血管通路有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈。鎖骨下靜

脈置管操作難度大，臨床實際操作中使用較少；股靜脈置管限制了患

者的活動，有更高的再循環(huán)率；右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管比左側(cè)頸內(nèi)靜脈置

管能更直接地到達上腔靜脈和右心房，血流量更多，并發(fā)癥更少，因

此首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管。詳見表1。

表1兒童血液凈化導(dǎo)管型號及置管位置選擇

患兒體重導(dǎo)管規(guī)格插管位置

新生兒6Fr或7Fr雙腔頸內(nèi)靜脈，若血管內(nèi)徑過細，

導(dǎo)管可選擇在頸內(nèi)靜脈及股靜脈

分別植入5F「中心靜脈置管

3~6kg6Fr或7Fr雙腔導(dǎo)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈

管

>6-30kg8Fr或9Fr雙腔頸內(nèi)、鎖骨下或股靜脈

導(dǎo)管

>30kg10Fr雙腔導(dǎo)管或1頸內(nèi)、鎖骨下或股靜脈

2Fr三腔導(dǎo)管

既往認為避免將導(dǎo)管尖端放置在右心房，以減少發(fā)生心房顫動、右心

房壁穿孔和心包填塞的風險，但近年來有研究發(fā)現(xiàn)右心房穿孔及心包

填塞的發(fā)生與置管技術(shù)相關(guān)，而與導(dǎo)管尖端位置關(guān)系不大。推薦將導(dǎo)

管尖端留置在腔靜脈與右心房交界處或右心房內(nèi)，建議所有導(dǎo)管在使

用前均應(yīng)通過胸部X線來確認導(dǎo)管尖端的位置，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

共識意見44