肝硬化

一、概念是一種常見的由不同原因引起的，以肝臟彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性、進行性肝病多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥肝臟僅有纖維組織增生或僅有肝細(xì)胞結(jié)節(jié)增生均不能稱為肝硬化。如先天性肝纖維化和局灶結(jié)節(jié)性肝細(xì)胞增生二、病因

1.病毒性肝炎我國多見，主要為HBV、HCV，歷程數(shù)月到數(shù)十年不等。2.酒精中毒歐美多見，長期大量酗酒經(jīng)脂肪肝、酒精性肝炎、肝臟纖維化，演變成肝硬化。酒精的中間代謝產(chǎn)物乙醛是親肝的化學(xué)毒物。

脂肪肝酒精性肝炎肝硬化3.寄生蟲感染：血吸蟲卵沉積于匯管區(qū)引起肝纖維化。4.膽汁淤積：肝內(nèi)外膽道梗阻，導(dǎo)致膽汁性肝硬化。5.循環(huán)障礙：肝靜脈或下腔靜脈阻塞，慢性心功能不全引起肝臟淤血，導(dǎo)致淤血性肝硬化。6.藥物化學(xué)因素：長期服用損傷肝臟的藥物或接觸磷、砷等毒物。7.營養(yǎng)障礙：營養(yǎng)不良或糖尿病導(dǎo)致脂肪肝，發(fā)展為肝硬化。8.代謝性疾?。喝绺味?fàn)詈俗冃浴?/p>

9.原因不明：也稱隱源性肝硬化。

肝硬化的演變發(fā)展過程網(wǎng)狀支架塌陷：廣泛肝細(xì)胞變性壞死，肝小葉纖維支架塌陷再生結(jié)節(jié)形成：殘存肝細(xì)胞不沿原支架排列再生，形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團假小葉形成：大量纖維結(jié)締組織增生，形成纖維束，自匯管區(qū)-匯管區(qū)或自匯管區(qū)-中央靜脈延伸擴展，包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割肝內(nèi)血循環(huán)紊亂：血管床縮小、閉塞或扭曲，血管受再生結(jié)節(jié)擠壓；肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈和肝動脈小支相互形成支通吻合支等，形成門脈高壓三、病理變化各種原因肝細(xì)胞彌漫變性壞死,肝小葉纖維支架塌陷纖維組織增生、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生損傷與修復(fù)反復(fù)交替肝小葉結(jié)構(gòu)改建、肝血液循環(huán)途徑改建,肝變形、變硬門靜脈高壓癥、肝功能不全

肉眼：體積縮小，質(zhì)地變硬，重量減輕；呈棕黃色或灰褐色，表面有大小不等結(jié)節(jié)或凹陷；切面見肝正常結(jié)構(gòu)消失。組織學(xué)：正常肝小葉結(jié)構(gòu)消失或破壞，被假小葉取代。形態(tài)學(xué)分類

小結(jié)節(jié)性肝硬化直徑多在3～5mm，不超過1cm，最常見大結(jié)節(jié)性肝硬化.

直徑多在10～30mm,最大達(dá)50mm大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化：大小結(jié)節(jié)混合

四、臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)多樣且癥狀缺乏特異性，起病常隱匿，病情進展緩慢，可潛伏3～5年或10年以上，少數(shù)因短期大片肝壞死，3～6個月可發(fā)展成肝硬化臨床上分為肝功能代償期和失代償期（一）肝功能代償期癥狀：較輕，缺乏特異性，表現(xiàn)疲乏無力、食欲減退，腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉。呈間斷性，因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，休息或治療后可緩解體征：肝輕度腫大，質(zhì)地堅硬或偏硬，無或有輕度壓痛。脾輕-中度腫大。肝功能：檢查正常或輕度異常。（二）肝功能失代償期肝功能減退癥狀門脈高壓表現(xiàn)并發(fā)癥表現(xiàn)1.肝功能減退的臨床表現(xiàn)消化吸收不良：食欲減退，伴有惡性、嘔吐，腹脹、腹瀉營養(yǎng)不良：消瘦、乏力、皮膚干枯、肝病面容，可有浮腫腹脹：腹水、脾大、胃腸脹氣及低鉀有關(guān)腹痛：右上腹肝區(qū)疼痛，由于肝腫大累及包膜有關(guān)出血傾向和貧血：鼻衄、牙齦出血、皮膚紫癜、消化道出血內(nèi)分泌失調(diào)：男性表現(xiàn)睪丸萎縮、乳房發(fā)育，女性表現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)不孕；均可有肝掌和蜘蛛痣2.門脈高壓癥表現(xiàn)發(fā)生機制：門脈阻力增加門脈血流量增多臨床表現(xiàn)脾腫大：輕-中度增大，常伴脾功能亢進側(cè)枝循環(huán)建立和開放：PVP>200mmH2O

食管靜脈曲張:胃冠狀V-食管V、肋間V、奇V

腹壁靜脈曲張：臍V-副臍V、腹壁V

痔靜脈擴張：直腸上V-直腸中、下V腹水：是HC最突出的臨床表現(xiàn)腹水形成的機制：鈉、水的過量潴留門脈高壓：PVP>300mmH2O低白蛋白血癥:<30g/L淋巴液生成增多繼發(fā)性醛固酮增多：致腎鈉重吸收增多抗利尿激素增多：致水重吸收增多有效循環(huán)血容量不足大量腹水3.體征腹部查體望：腹部膨隆觸:肝臟早期表面可觸及結(jié)節(jié)，常無壓痛，脾臟腫大叩：移動性濁音聽診：靜脈雜音其他：面色黝黑，黃疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育、腹壁靜脈曲張等大量腹水4.并發(fā)癥①消化道出血：最常見，原因：食管-胃底靜脈曲張、門脈高壓性胃病及消化性潰瘍，表現(xiàn)嘔血、黑便，甚至休克。②肝性腦?。鹤顕?yán)重并發(fā)癥，最常見的死亡原因肝性腦病是嚴(yán)重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)綜合癥，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙，昏迷和撲翼樣震顫。臨床上分四期：前驅(qū)期：輕度性格改變和行為失常昏迷前期：以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主昏睡期：昏睡，各種神經(jīng)精神癥狀加重昏迷期：神志完全喪失，不能喚醒③肝腎綜合征：又稱功能性腎衰

特征：自發(fā)性少尿或無尿氮質(zhì)血癥稀釋性低鈉血癥和低尿鈉腎臟無明顯病理改變

機理：腎血管收縮，致腎皮質(zhì)血流量和腎小球濾過率持續(xù)降低●交感神經(jīng)興奮性增高，去甲腎分泌增加●腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增強●腎PGs合成減少，血栓素（TXA2）

增多●內(nèi)毒素血癥：增加腎血管阻力●白細(xì)胞三烯產(chǎn)生增加，引起腎血管收縮④感染：肝硬化患者抵抗力下降，常并發(fā)細(xì)菌感染如肺部、膽道感染、敗血癥及自發(fā)性腹膜炎等。自發(fā)性腹膜炎致病菌多為革蘭陰性桿菌，表現(xiàn)為腹痛、腹水迅速增長、腹膜刺激征等。⑤肝肺綜合征：指嚴(yán)重肝病、肺血管擴張和低氧血癥組成的三聯(lián)征。⑥原發(fā)性肝癌：多在大結(jié)節(jié)或大小結(jié)節(jié)混合型肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。短期內(nèi)出現(xiàn)肝迅速增大、持續(xù)肝區(qū)疼痛、肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊或血性腹水應(yīng)懷疑。五、實驗室和其他檢查

1.血常規(guī)：貧血或血象三系減少2.尿常規(guī)：有黃疸時膽紅素、尿膽原增加。有時可見蛋白、管型和血尿3.糞常規(guī)：消化道出血時，黑便或糞隱血陽性4.肝功能試驗：代償期大多正常或輕度異常，失代償期多有全面損害，ALT、AST

、膽固醇脂

、白蛋白

、γ-球蛋白

、A/G

、PT

、透明質(zhì)酸酶

5.免疫學(xué)檢查：T淋巴細(xì)胞、IgG、IgA

、非特異性自身抗體（ANA、AMA、SMA）、病毒血清學(xué)標(biāo)記（+）6.腹水常規(guī)：一般為漏出液

SBP：漏出液與滲出液之間7.內(nèi)鏡檢查：胃鏡：直接窺見靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無糜爛、出血等，對判斷出血部位、病因有重要意義，并可行內(nèi)鏡下治療腸鏡：痔靜脈曲張及門脈高壓性腸病腹腔鏡：觀察肝臟的大體形態(tài)并取肝組織活檢8.影像學(xué)檢查：X-Ray:食道鋇劑檢查可見蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損→食道靜脈曲張B超：可見肝脾大小、形態(tài)；門靜脈與脾靜脈內(nèi)徑；有無腹水形成CT、MRI：顯示肝臟形態(tài)與左右肝比例、肝脾表面狀況、腹水及門脈高壓征象9.肝組織活檢：確定診斷、嚴(yán)重性、有無活動性肝炎、病因?qū)W診斷（有確診意義的項目）肝穿刺活組織檢查。B超檢查，可早期發(fā)現(xiàn)肝硬化。X線或纖維胃鏡檢查可見曲張的食道靜脈。腹腔鏡檢查，可直視下取活檢。血液生化檢查，包括肝炎病毒標(biāo)志物檢查，肝功能檢查，血清蛋白電泳，AFP等六、診斷有明確的病因，最主要的是肝炎病毒感染；有肝功能減退的臨床表現(xiàn)；有門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)；血白蛋白降低，A/G倒置；B超見肝內(nèi)光點增粗，血管紊亂，肝表面凹凸不平，門靜脈增寬，脾大；肝穿活檢見纖維增生，假小葉形成（金標(biāo)準(zhǔn)）鑒別診斷

肝腫大鑒別診斷

慢性肝炎、肝癌、血吸蟲病、血液病等腹水鑒別診斷

結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、腹腔腫瘤、巨大卵巢囊腫肝硬化并發(fā)癥的鑒別診斷

上消化道出血：消化性潰瘍、糜爛出血性胃炎、胃癌等肝性腦病：低血糖、尿毒癥、DM酮癥、中毒、腦血管意外肝腎綜合征：慢性腎炎、腎小管壞死七、治療無特效治療針對病因及加強一般治療。病因治療是控制肝硬化發(fā)展的關(guān)鍵，尤以清除肝炎病毒感染重要。失代償期以對癥治療、改善肝功能和搶救并發(fā)癥為主治療原則：應(yīng)是綜合性的，首先針對病因進行治療，后期主要針對并發(fā)癥治療

（一）一般治療休息：代償期減少活動，失代償期臥床休息飲食：高熱量，高蛋白質(zhì)，高維生素，易消化軟食肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時，限制或禁食蛋白質(zhì)腹水時應(yīng)少鹽或無鹽禁酒、避免進食粗糙、堅硬食物，禁用損害肝臟的藥物支持治療:維持水、電解質(zhì)平衡可應(yīng)用復(fù)方氨基酸、白蛋白或新鮮冰凍血漿（二）藥物治療

目前無有效逆轉(zhuǎn)肝硬化的藥物，中醫(yī)中藥的開發(fā)有廣闊的前景。

1.維生素：多種維生素

2.保護肝細(xì)胞：水飛薊素、葡醛內(nèi)酯、還原性谷胱甘肽

3.抗肝纖維化：秋水仙堿、干擾素-γ

（三)腹水治療1.限制鈉、水的攝入：無鹽或低鹽飲食鈉鹽：500～800mg(氯化鈉1.2～2.0g)／日水：1000ml／d左右，顯著低鈉血癥，500ml/日以內(nèi)2.利尿劑：主要使用螺內(nèi)酯（安體舒通）和呋塞米（速尿）聯(lián)合應(yīng)用，比例：100mg：40mg

最大劑量：400mg/d：160mg/d原則：小劑量開始，防止低鉀及并發(fā)癥體重下降<0.5kg/天

3.放腹水和輸注白蛋白

適應(yīng)證：大量腹水，需放液減壓，同時輸注白蛋白40g/次4.提高血漿膠體滲透壓：定期、小量、多次輸注新鮮冰凍血漿，白蛋白5.腹水濃縮回輸：是治療難治性腹水的較好辦法禁忌證：感染性或癌性腹水不良反應(yīng)和并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂等

6.腹腔-頸靜脈引流難治性腹水：經(jīng)限鈉水、利尿等常規(guī)治療6周無明顯好轉(zhuǎn)

TIPS：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（trans-jugularintrahepatic

portosystemicshunt）能有效降低門靜脈壓力適用于食道靜脈曲張破裂大出血、難治性腹水易誘發(fā)肝性腦?。ㄋ模╅T脈高壓癥及脾亢的治療

1.藥物治療：血管收縮藥血管擴張藥聯(lián)合用藥

2.介入治療：經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTO）脾栓塞術(shù)

TIPSS3.內(nèi)鏡治療：硬化療法套扎組織粘合劑注射4.手術(shù)治療：根據(jù)脾臟大小及脾亢程度、上消化道出血的頻度及危險性、門脈及食管靜脈壓力、肝功能狀態(tài)及肝硬化病因綜合考慮目的：降低門脈壓力，消除脾功能亢進方法：分流術(shù)、斷流術(shù)、脾切除術(shù)禁忌證：黃疸、腹水、肝損嚴(yán)重、有并發(fā)癥者（五）并發(fā)癥的治療1.上消化道出血

禁食、靜臥、重癥監(jiān)護補充血容量、糾正休克止血治療：

a.藥物止血：垂體后葉素及其衍生物特利加壓素，生長抑素，凝血酶，奧美拉唑

b.三腔二囊管壓迫止血

c.介入

d.內(nèi)鏡：硬化劑注射、靜脈套扎、噴灑或注射藥物手術(shù)治療2.自發(fā)性腹膜炎：早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素，療程足夠長（2周以上）腹腔局部用藥，放腹水或腹腔沖洗加強支持治療3.肝性腦病:

去除誘因：清除腸道積血、控制感染營養(yǎng)支持：禁食蛋白質(zhì)，給予足夠熱量及維生素減少氨的生成及吸收：清潔腸道、乳果糖保留灌腸4.肝腎綜合征：目前無有效治療去除誘因：迅速控制上消化