等級醫(yī)院評審指標解讀

醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進

第一頁，共五十四頁。檢查方法查閱各相關(guān)文件及資料〔1年度范圍〕現(xiàn)場查看、訪談追蹤檢查〔資料追蹤，患者檢查過程追蹤〕依據(jù)?安徽省等級醫(yī)院評審醫(yī)技組影像檢查手冊2022?第二頁，共五十四頁。一年或一年以上的材料準備依據(jù)：醫(yī)院在提交評審申請材料前，應當開展不少于6個月的自評工作?！?等級醫(yī)院評審暫行方法?第三章第十六條：評審方案〕第三頁，共五十四頁。一、評審采用A、B、C、D、E五檔表達方式A-優(yōu)秀B-良好C-合格D-不合格E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的工程，或同意不設(shè)置的工程。判定原那么是要到達“B-良好〞檔者，必須先符合“C-合格〞檔的要求，要到“A-優(yōu)秀〞，必須先符合“B-良好〞檔的要求。評審表述式第四頁，共五十四頁。評審表述式二、標準條款的性質(zhì)結(jié)果評分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理，P即plan,D即do，C即check，A即act，通過質(zhì)量管理方案的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和平安的持續(xù)改進。由于標準條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達如表：第五頁，共五十四頁。第六頁，共五十四頁。醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進第七頁，共五十四頁。檢查內(nèi)容4.17醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進計5條〔4.17.1～4.17.5〕12款指標〔四級目錄：4.17.1.1～4.17.5.1〕此外，嚴格執(zhí)行“危急值〞報告制度與流程〔3.6.1〕。〔★核心條款〕第八頁，共五十四頁。第九頁，共五十四頁。1、放射診療許可證及配置許可證，參照2006年衛(wèi)生部第46號令?放射診療管理規(guī)定?由衛(wèi)生行政部門審核頒發(fā)，科室存有原件或復印件。2、科室應當備有檢查效勞工程列表及收費標準并同時在顯著位置向患者公示。3、急診檢查可以暗訪或臨床組追蹤檢查方式；4、預約檢查時限及診斷報告出具時間應當有相關(guān)規(guī)定或流程公示表達，檢查組可能或暗訪或跟蹤檢查。5、普通X線、CT、超聲的急診檢查效勞可能有暗訪或非本科室工作人員訪談進行6、輸入唯一編碼可以調(diào)閱患者所有放射科影像資料、老片及既往報告，便于比照復查，結(jié)合其他影像資料提高診斷準確率；7、現(xiàn)場檢查PACS的調(diào)閱功能；4.17.1.1第十頁，共五十四頁。4.17.1.1

二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室根本技術(shù)工程

為有序合理使用本區(qū)域的醫(yī)療資源，學科設(shè)置與專業(yè)工程，應立足本院常見病臨床診療需求為主，以下所列“學科設(shè)置與專業(yè)工程〞大局部引自第一周期二級醫(yī)院評審標準設(shè)置的?醫(yī)技科室技術(shù)準?要求，假設(shè)是非本院臨床常用工程或縣〔直轄市的區(qū)〕域內(nèi)已有三級綜合性醫(yī)院可實行委托效勞。如有與省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門批準已發(fā)布的現(xiàn)行文件不一致處，以省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門發(fā)布的文件為準。第十一頁，共五十四頁。4.17.1.1

二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室根本技術(shù)工程

一、檢驗科〔本處略〕二、病理科〔本處略〕三、醫(yī)學影像科〔一〕設(shè)備要求。1.大型X線機、CR或DR、胃腸造影機。2.超聲診斷儀。3.CT〔可選，縣醫(yī)院為必選〕?！捕秤跋裨\斷學要求。1.全身各部位的X線攝影〔包括CR或DR〕、床旁攝影及相應診斷等。2.膽囊、膽道、胃腸道、泌尿生殖系等影像學檢查及診斷等。3.CT檢查及診斷〔可選，縣醫(yī)院為必選〕。4.動脈及靜脈造影術(shù)?！部蛇x〕〔三〕超聲波診斷學要求。1.表淺器官〔眼、甲狀腺、乳腺〕的檢查及診斷。2.腹部臟器與泌尿系器官的檢查及診斷。3.婦產(chǎn)科疾病的檢查及診斷。4.心臟與周圍血管〔頸部血管、四肢血管〕的檢查及診斷〔可選〕。5.漿膜腔超聲波引導穿刺治療?！部蛇x〕6.超聲波穿刺細胞學和組織學檢查?！部蛇x〕7.顱腦超聲波檢查〔可選〕。四、藥劑科〔本處略〕五、臨床功能檢查〔一〕心功能檢查。心電圖檢查及正確診斷?！捕撤喂δ軝z查。一般肺功能檢查。〔三〕電生理檢查。腦電檢查、無創(chuàng)心電生理檢查。〔四〕內(nèi)鏡檢查。食道、胃、十二指腸、乙狀結(jié)腸、直腸內(nèi)窺鏡檢查。第十二頁，共五十四頁。第十三頁，共五十四頁。1、屬科室人力資源管理范疇，醫(yī)、技、護配備合理；2、人員資質(zhì)證書復印件或原件，可建立個人檔案包括科室人員學歷證書、醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、技師證書、大型醫(yī)用設(shè)備上崗證、職稱證書、職稱聘任證書、社會任職相關(guān)證書，并應當結(jié)合資格證書檢查排班是否合理，各崗位工作人員是否與相應的資質(zhì)向?qū)?、專業(yè)組的設(shè)置情況，可根據(jù)科室情況進行設(shè)置4、檢查科室人員梯隊結(jié)構(gòu)，各級職稱人員數(shù)量級結(jié)構(gòu)；4.17.1.2第十四頁，共五十四頁。第十五頁，共五十四頁。4.17.1.31、本款指標系應急管理內(nèi)容，除醫(yī)院的各項應急方案以外各科室還應當根據(jù)實際情況設(shè)立本科室各項應急管理預案；2、所有緊急意外搶救預案流程，除科室存檔以外，各部門應備有一份，隨時翻閱，必要時上墻；3、各位醫(yī)技護理人員必須掌握，應對現(xiàn)場提問。4、流程最好以圖示，便于記憶，各位醫(yī)技護理人員應當掌握流程、熟記聯(lián)系聯(lián)系電話，并在聯(lián)系電話機旁明顯位置張貼，聯(lián)系聯(lián)系電話應為完整的外線號碼〔有內(nèi)線號碼及聯(lián)系手機短號的可以同時備注〕，僅有內(nèi)線號碼或聯(lián)系手機短號為不合格；5、定期或不定期的過敏搶救演練及培訓講座記錄；6、患者出現(xiàn)過敏反響應當及時記錄并進行搶救及討論記錄鏈接；第十六頁，共五十四頁。應急培訓演練照片消防平安培訓演練患者急救培訓演練第十七頁，共五十四頁。第十八頁，共五十四頁。4.17.2.11、根據(jù)科室的實際情況，按照相關(guān)要求制定質(zhì)量控制標準，包括診斷、技術(shù)、護理及設(shè)備維護的質(zhì)控要求；2、各類規(guī)章制度及崗位職責、操作標準可采取提問的方式進行；3、規(guī)章制度、崗位職責和技術(shù)操作標準進完善和修訂-----可將原有制度保存，注意制度注有制定日期及修訂日期，可以屢次修訂第十九頁，共五十四頁。第二十頁，共五十四頁。4.17.2.21.機器設(shè)備的日常使用及維護記錄；2.第三方〔衛(wèi)生監(jiān)督、技術(shù)監(jiān)督局〕對機器設(shè)備性能進行的定期檢測，檢測結(jié)果，改進措施。第二十一頁，共五十四頁。第二十二頁，共五十四頁。4.17.2.31、圖像質(zhì)量控制兩方面內(nèi)容：①影像設(shè)備圖像質(zhì)量控制定期檢測，保證圖像輸出質(zhì)量穩(wěn)定，包括第三方檢測內(nèi)容中的圖像質(zhì)量方面；②技術(shù)操作者的圖像質(zhì)量評價。2、將技術(shù)操作者的圖像質(zhì)量評價，納入個人考核；3、對于檢查結(jié)果進行評價總結(jié)分析持續(xù)改進圖像質(zhì)量。第二十三頁，共五十四頁。第二十四頁，共五十四頁。4.17.3.11、抽查10份診斷報告，并核實報告醫(yī)師的資質(zhì)、審核醫(yī)師資質(zhì)、報告時限。2、普通報告精確到“時〞，急診報告精確到“分〞。3、每月對診斷報告質(zhì)量進行檢查，總結(jié)分析，落實改進措施。4、主管職能部門〔院、科兩級〕有監(jiān)督檢查，追蹤評價，評價結(jié)果納入對科室效勞質(zhì)量與診斷醫(yī)師技術(shù)能力評價內(nèi)容第二十五頁，共五十四頁。第二十六頁，共五十四頁。4.17.3.21.有重點病例隨訪與反響制度2.專人負責并定期召開疑難病例分析與讀片會3.疑難病例分析與讀片會主持人應為科主任4.每次疑難病例分析與讀片會都應有相應的文字記錄和醫(yī)學影像圖像資料并有參加人員簽字，通過對照簽字及科室人員名單來檢查是否參加人數(shù)覆蓋科室80%人員，每次簽字后應附有“應到XX人，實到XX人“的統(tǒng)計第二十七頁，共五十四頁。第二十八頁，共五十四頁。4.17.4.11.有放射性廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行〔核醫(yī)學〕2.影像檢查室門口設(shè)電離輻射警告標志3.有第三方的醫(yī)學影像科環(huán)境評估報告4.放射設(shè)備、場所的第三方定期檢測報告，并對超過標準的設(shè)備或場所及時處理的完整資料5.常規(guī)平安檢查記錄〔至少每季度一次〕并根據(jù)檢查結(jié)果，持續(xù)改進平安管理6.專人負責平安管理工作第二十九頁，共五十四頁。第三十頁，共五十四頁。4.17.4.21.機房放射防護器材與個人防護用品完整，保障醫(yī)患防護需要2.對受檢者敏感器官和組織進行屏蔽防護應主動進行3.影像檢查前醫(yī)務人員應主動告知輻射對健康的影響指導受檢者防護。一要在放射、CT檢查時門口顯著位置向患者告知放射輻射對健康的影響，二要在放射、CT申請單上書面告知“射線有害健康，請在臨床醫(yī)師指導下合理選擇放射檢查〞4.員工定期進行放射平安防護培訓的證書或資料第三十一頁，共五十四頁。第三十二頁，共五十四頁。4.17.4.31.各相關(guān)科室和人員熟悉應急預案、相關(guān)流程以及本部門、本科室和本人職責檢查時現(xiàn)場對對員工進行抽查2.放射平安演練或放射平安事件要有總結(jié)分析、有整改措施并組織落實第三十三頁，共五十四頁。第三十四頁，共五十四頁。4.17.5.1

1.科室質(zhì)量與平安管理小組應由科主任、護士長、具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成，并設(shè)科室質(zhì)量管理員一人2.開展質(zhì)量與平安管理工作情況、工作資料和記錄3.大型影像設(shè)備檢查陽性率統(tǒng)計與分析4.隨訪情況，影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計與分析檢查隨訪病例列表，抽查10例隨訪核實病例5、醫(yī)療平安〔不良〕事件報告應為非懲罰性的。第三十五頁，共五十四頁。4.17.5.1

質(zhì)量控制指標

甲級片率/優(yōu)良率廢片率設(shè)備完好率/開機率大型設(shè)備檢查陽性率診斷符合率過失、事故、不良事件發(fā)生率第三十六頁，共五十四頁。4.17.5.1

關(guān)于“質(zhì)量管理工具〞

初級統(tǒng)計管理方法——控制圖、因果圖、相關(guān)圖、排列圖、統(tǒng)計分析表、數(shù)據(jù)分層法、散布圖等QC七工具運用這些工具，可以從經(jīng)常變化的醫(yī)療過程中，系統(tǒng)地收集與效勞質(zhì)量有關(guān)的各種數(shù)據(jù)，并用統(tǒng)計方法對數(shù)據(jù)進行整理、加工和分析，進而畫出各種圖表，計算某些數(shù)據(jù)指標，從中找出質(zhì)量變化的規(guī)律，實現(xiàn)對質(zhì)量的控制第三十七頁，共五十四頁。其他特殊診療管理與持續(xù)改進第三十八頁，共五十四頁。第三十九頁，共五十四頁。第四十頁，共五十四頁。第四十一頁，共五十四頁。第四十二頁，共五十四頁。第四十三頁，共五十四頁。第四十四頁，共五十四頁。第四十五頁，共五十四頁。第四十六頁，共五十四頁。第四十七頁，共五十四頁。第四十八頁，共五十四頁。危急值登記與報告制度★核心條款第四十九頁，共五十四頁。第五十頁，共五十四頁。第五十一頁，共五十四頁。危急值登記與報告一、醫(yī)院管理制度與流程；二、涉及所有檢查科室和臨床科室；三、登記本要求：日期與時間〔精確到“分〞〕、床號、病人姓名、診斷、檢查工程、檢查值、報告人姓名、記錄人姓名；臨床科室和醫(yī)技科室都要有“危急值〞登記本四、檢查的時候會運用追