最新：肝硬化腹水診療指南(2023年版)

摘要

中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)組織相關(guān)專家對(duì)2017年《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)

癥的診療指南》進(jìn)行了修訂，更名為《肝硬化腹水診療指南(2023年版)》。

對(duì)肝硬化腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎及肝腎綜合征的臨床診斷和治療提出

了指導(dǎo)性建議。

一、概述

腹水(ascites)是失代償期肝硬化患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是肝硬化自然病

程中疾病進(jìn)展的重要標(biāo)志，一旦出現(xiàn)腹水，1年病死率約20%,

5年病死率約44%[1-2]O腹水的防治仍是臨床工作中常見(jiàn)的難

點(diǎn)問(wèn)題。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)于2017年發(fā)布了《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的

診療指南》[3],對(duì)肝硬化腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎

(spontaneousbacterialperitonitiszSBP)及肝腎綜合征

(hepatorenalsyndrome,HRS)等的診治給出了推薦意見(jiàn)。隨

著國(guó)內(nèi)外基礎(chǔ)與臨床研究的進(jìn)展，對(duì)肝硬化腹水及其相關(guān)并發(fā)

癥的臨床特點(diǎn)有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。此次，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分

會(huì)組織相關(guān)專家修訂本指南，旨在針對(duì)肝硬化腹水、SBP及HRS

的臨床診斷和治療提供指導(dǎo)。在指南修定中盡可能地按照循證

醫(yī)學(xué)依據(jù)，成立了指導(dǎo)委員會(huì)、秘書組、專家組（包括通信專家）

等，包含肝病、消化、內(nèi)鏡、感染、外科、介入、腫瘤、中醫(yī)、

藥理、護(hù)理和臨床研究方法學(xué)等領(lǐng)域的專家。

本指南主要是幫助二級(jí)以上醫(yī)院從事肝病、消化或感染等專業(yè)的臨床醫(yī)

生在臨床診治決策中提供參考。但指南不是強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，不可

能包括或解決肝硬化腹水及其相關(guān)并發(fā)癥診治中的所有問(wèn)題。

因此，臨床醫(yī)生在面對(duì)某一患者時(shí)，應(yīng)遵循本指南的原則，充

分了解病情，認(rèn)真考慮患者的觀點(diǎn)和意愿，并結(jié)合當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療

資源和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)制訂全面合理的個(gè)體化診療方案。

指南中提及的證據(jù)和推薦意見(jiàn)基本按GRADE（Gradingof

Recommendations,Assessment,Development,and

）系統(tǒng)進(jìn)行俵）

Evaluation1o

_____________表1推薦意見(jiàn)的證據(jù)和強(qiáng)度等級(jí)_____________

證據(jù)概述一

質(zhì)量

高（A）進(jìn)一步研究不可能改變對(duì)該療效評(píng)估結(jié)果的可信度

中（B）對(duì)觀察值有中等程度信心：真實(shí)值有可能接近觀察值，

但仍存在兩者不同的可能性

低（C）對(duì)觀察值的確信程度有限：真實(shí)值可能與觀察值不同

極低（D）對(duì)觀察值信心較低：真實(shí)值很可能與觀察值不同

推薦強(qiáng)度

強(qiáng)（1）明確顯示干預(yù)措施利大于弊或者弊大于利

弱（2）利弊不確定或無(wú)論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)

任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致腹腔內(nèi)液體量增加超過(guò)200ml時(shí)，稱為腹水。腹

水是多種疾病的表現(xiàn)，根據(jù)引起腹水的原因可分為肝源性、癌

性、心源性、血管源性(靜脈阻塞或狹窄)、腎源性、營(yíng)養(yǎng)不良性

和結(jié)核性等［4］。本指南主要介紹肝源性腹水中由肝硬化引起的

腹水。

|二、肝硬化腹水|

(-)發(fā)病機(jī)制

肝硬化腹水的形成機(jī)制較復(fù)雜，常是幾個(gè)因素共同作用的結(jié)果。門靜脈

高壓是腹水形成的主要原因及始動(dòng)因素。低蛋白血癥、腎素-血

管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone

systemrRAAS)失衡、淋巴液回流受阻及腸道菌群移位等也在

腹水的形成中發(fā)揮作用［5］。

(二)診斷、評(píng)估、分級(jí)與分型

1.腹水的診斷

肝硬化患者新近出現(xiàn)腹脹、少尿、雙下肢水腫、乏力、食欲減退等。查

體見(jiàn)腹部膨隆、腹壁靜脈曲張，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性提示腹腔內(nèi)液

③肝功能指標(biāo)［白蛋白，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR),膽紅素］穩(wěn)定改

善［7-8］。

2.腹水的評(píng)估

發(fā)現(xiàn)腹水后,要對(duì)腹水的性質(zhì)和量以及是否合并SBP進(jìn)行評(píng)估，包括

病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、腹部影像學(xué)及診斷性腹腔穿刺。

(1)腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查和分析：腹水實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)容見(jiàn)表2。

表2腹水實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)容

常規(guī)項(xiàng)目選擇性檢查項(xiàng)目非常規(guī)檢查項(xiàng)目？

細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類培養(yǎng)(需氧、厭氧菌)結(jié)核菌涂片和培養(yǎng)

白蛋白葡萄糖脫落細(xì)胞學(xué)

總蛋白乳酸脫氫酶膽紅素

淀粉酶甘油三酯

革蘭染色

腺仃脫氨萌(ADA)

腹水外觀可無(wú)色透明、渾濁、膿性、血性、乳糜樣等。腹水實(shí)驗(yàn)室常規(guī)

檢查包括細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類、白蛋白、總蛋白定量等。腹水細(xì)胞

計(jì)數(shù)及分類是腹水檢測(cè)的首要指標(biāo)。

腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率較低,一般在20%?40%。為了提高陽(yáng)性

率，應(yīng)以血培養(yǎng)瓶在床旁取得腹水立即注入10~20ml行腹水

需氧菌、厭氧菌或真菌培養(yǎng)，應(yīng)在使用抗菌藥物之前留取標(biāo)本，

立刻送檢，嚴(yán)格無(wú)菌操作，以免污染。不可先沉淀腹水，以沉

淀物培養(yǎng)，這會(huì)增加多形核白細(xì)胞(polymorphonuclear

leukocyte,PMN)吞噬細(xì)菌的機(jī)會(huì)，反而不易得到陽(yáng)性結(jié)果。

(2)腹水的病因：肝硬化是引起腹水的最主要原因，其他肝外疾病約

占15%,包括惡性腫瘤、結(jié)核性腹膜炎、慢性心力衰竭或腎病

綜合征等［4］。部分腹水患者有2個(gè)或以上的病因。肝硬化引起

的腹水常通過(guò)腹水實(shí)驗(yàn)室檢查判斷漏出液或滲出液，以及血清一

腹水白蛋白梯度(serum-ascitesalbumingradient,SAAG)

判斷是門靜脈高壓性或非門靜脈高壓性腹水。

SAAG即血清白蛋白與同日內(nèi)測(cè)得的腹水白蛋白之間的差值(SAAG二血

清白蛋白-腹水白蛋白)。腹水中的白蛋白含量可體現(xiàn)腹水的滲透

壓，其與血清白蛋白含量之差可間接反映血清與腹水的滲透壓

差⑶。

SAAG與門靜脈壓力呈正相關(guān),SAAG越高，門靜脈壓就越高［10］。

SAAG2l1g/L的腹水為門靜脈高壓性，常見(jiàn)于各種原因?qū)е碌?/p>

門靜脈高壓性腹水［11］。SAAG<11g/L的腹水多為非門靜脈高

壓性，主要包括腹腔惡性腫瘤、結(jié)核性腹膜炎、胰源性腹水及

SBP等(表3)［12］O

表3腹水的原因與血清-腹水白蛋白梯度

和腹水總蛋白的相關(guān)性

腹水原因血清-腹水白蛋白梯度(g/L)腹水總蛋白濃度(g/L)

肝硬化>11<25

心力衰竭>11>25

腹腔惡性腫瘤<11>25

炎性腹水<11>25

3.腹水的分級(jí)與分型

臨床上根據(jù)腹水的量可分為1級(jí)（少量），2級(jí)（中量），3級(jí)（大量）。1級(jí)

或少量腹水：只有通過(guò)超聲檢查才能發(fā)現(xiàn)的腹水，患者一般無(wú)

腹脹的表現(xiàn)，移動(dòng)性濁音陰性；超聲腹水深度＜3cm。2級(jí)或中

量腹水：患者常有中度腹脹和對(duì)稱性腹部隆起，移動(dòng)性濁音陰/

陽(yáng)性；超聲腹水深度3~10cm。3級(jí)或大量腹水：患者腹脹明

顯，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，可有腹部膨隆甚至臍疝形成；超聲腹水

深度＞10cm。

肝硬化腹水分為：普通型/性、頑固型/性（難治型/性）和復(fù)發(fā)型/

性腹水。

2021年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)（AASLD）推薦的頑固型腹水診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]:

①限鹽（4~6g/d）及利尿藥物（螺內(nèi)酯400mg/d、味塞米

160mg/d）治療至少1周或治療性放腹水（每次＞5000ml），腹水

無(wú)治療應(yīng)答反應(yīng)（4d內(nèi)體質(zhì)量平均下降＜0.8kg/d,尿鈉排泄少

于50mEq/d;或已經(jīng)控制的腹水4周內(nèi)復(fù)發(fā),腹水增加至少1

級(jí)）。②出現(xiàn)難控制的利尿藥物相關(guān)并發(fā)癥或不良反應(yīng)：如急慢

性腎損傷、難控制的電解質(zhì)紊亂、男性乳房腫大脹痛等。

我國(guó)頑固型腹水的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:①利尿藥物（螺內(nèi)酯160mg/d、

吠塞米80mg/d）治療＞1周或治療性間斷放腹水（4000?

5000ml/次)聯(lián)合人血白蛋白(20~40g?次id-)治療2周，腹水

無(wú)治療應(yīng)答反應(yīng)；②出現(xiàn)難以控制的利尿藥物相關(guān)并發(fā)癥或不

良反應(yīng)；③排除惡性腹水及竇前性門靜脈高壓癥引起的腹水。

復(fù)發(fā)型腹水［13］:在限鹽及應(yīng)用利尿藥物的情況下，1年內(nèi)腹水

復(fù)發(fā)之3次。

4.肝硬化腹水的特殊類型

(1)乳糜性腹水：外觀呈乳白色或腹水甘油三酯超過(guò)200mg/dl

()支持診斷，小于50mg/dl則可排除診斷。應(yīng)

排除惡性腫瘤、腹部手術(shù)、硬化治療相關(guān)的胸導(dǎo)管損傷、感染(特

別是結(jié)核、絲蟲(chóng)病)和先天異常等因素所致的乳糜性腹水［14-17］。

(2)血性腹水：外觀為血性或腹水紅細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10000/mm3［18］。肝

硬化患者出現(xiàn)血性腹水，首先應(yīng)排除腫瘤。其他原因如合并嚴(yán)

重感染(包括結(jié)核性腹膜炎)、凝血功能障礙、腹膜靜脈曲張破裂

時(shí)亦可有血性腹水，外觀從洗肉水樣到靜脈血樣。

(3)胸水：需排除結(jié)核等其他原因。肝硬化患者合并胸腔積液多見(jiàn)于

右側(cè)，因吸氣引起胸腔負(fù)壓，腹水通過(guò)膈肌缺損進(jìn)入胸腔。嚴(yán)

重者可有雙側(cè)胸腔積液，少數(shù)患者單獨(dú)合并左側(cè)胸腔積液，胸

部超聲或X線可確診。胸水合并自發(fā)性細(xì)菌感染，預(yù)后不佳，

中位生存期為8?12個(gè)月［19-20］,診斷性胸腔穿刺可明確胸水

性質(zhì)和病原，指導(dǎo)抗菌藥物應(yīng)用。應(yīng)注意不伴有腹水單獨(dú)胸水

的失代償期肝硬化。

(三)腹水的治療

根據(jù)腹水量、是否有相關(guān)并發(fā)癥及伴隨疾病，確定患者是否需要住院治

療(圖1)。1級(jí)腹水：多數(shù)患者無(wú)癥狀，肝臟儲(chǔ)備功能多為

Child-PughA級(jí)，對(duì)利尿藥物治療敏感,可門診治療，并督

促患者定期隨訪。2級(jí)腹水：大多數(shù)患者有癥狀，需要住院治

療。3級(jí)腹水：有明顯癥狀，常伴腹水相關(guān)并發(fā)癥，表現(xiàn)為頑

固性腹水或復(fù)發(fā)性腹水，必須住院治療。

H水外&AAG>1UL門**高呼腹水

性

血

性

乳5

白

總

蛋

腹

白

白

蛋

水

&AAG<lltL

常

燃

檢

隹

白倔艷

多形核白*?胸

(PMN)

淋巴維里

特姝絹嵬

腹床癥狀與體征

細(xì)苗

水培養(yǎng)<?)

培

氧PMN>250個(gè)/mn?

厭

苗

養(yǎng)

苗

ft

及內(nèi)獲得SBP或重癥SBP

,,D歲累差錢治住擇或合修筑生雷為基

SFP<------------破班*臺(tái)治療

注：SAAG:值清-撥水門蛋白梯度,SBP；自發(fā)性細(xì)薄性腹腆炎.SFP；自發(fā)性“曲性腹模炎

圖1桿火化漢水詡7流程

1.肝硬化腹水治療的原則

(1)治療目標(biāo)：腹水消除或基本控制，改善臨床癥狀和生活質(zhì)量，延

長(zhǎng)生存時(shí)間。

(2)一線治療：①病因治療；②合理限鹽(攝入量4~6g/d)及應(yīng)用傳

統(tǒng)利尿藥物(螺內(nèi)酯和/或味塞米)；③避免應(yīng)用腎毒性藥物。

(3)二線治療：①合理應(yīng)用縮血管活性等藥物，如特利加壓素、鹽酸

米多君及托伐普坦；②腹腔穿刺大量放腹水及人血白蛋白；③

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(transjugularintrahepatic

potorsystemicshunt,TIPS)O

(4)三線治療：①肝移植；②姑息性治療：腹水引流泵或腎臟替代治

療等。

2.利尿藥物

利尿藥物是治療肝硬化腹水的主要方法，根據(jù)利尿藥物的作用機(jī)制分為

醛固酮拮抗劑(螺內(nèi)酯)、抑制髓神鈉-鉀泵(吠塞米)及選擇性血

管加壓素V2受體拮抗劑(托伐普坦)。利尿藥物及其劑量的選擇

需要考慮腹水量、伴隨疾病或并發(fā)癥，最常用方案是螺內(nèi)酯聯(lián)

合吠塞米。

(1)傳統(tǒng)利尿藥物的應(yīng)用：肝硬化腹水患者螺內(nèi)酯、味塞米的應(yīng)用劑

量及療程均缺乏隨機(jī)對(duì)照研究[21],應(yīng)用的起始劑量仍以經(jīng)驗(yàn)

為主。

1級(jí)腹水或初發(fā)腹水可單獨(dú)給予螺內(nèi)酯，推薦起始劑量40mg/d,

1~2次/d口服，若療效不佳時(shí)，3~5d遞增40mg或聯(lián)合吠

塞米。螺內(nèi)酯常規(guī)劑量上限為100mg/d，可最大劑量400mg/d。

味塞米推薦起始劑量20?40mg/d,3?5d遞增20?40mg,

味塞米常規(guī)劑量上限為80mg/d,可最大劑量160mg/d。

2/3級(jí)腹水或復(fù)發(fā)性腹水起始螺內(nèi)酯聯(lián)合吠塞米療效明顯優(yōu)于螺內(nèi)酯劑

量遞增或序貫聯(lián)合吠塞米，且低鉀血癥發(fā)生率顯著降低［22］。

初始劑量螺內(nèi)酯40~80mg/d,味塞米40mg/d,3~5d可遞

增螺內(nèi)酯與吠塞米的劑量，至達(dá)常規(guī)劑量上限。

(2)托伐普坦：對(duì)于1級(jí)腹水患者不推薦托伐普坦，對(duì)于2/3級(jí)腹水、

復(fù)發(fā)性腹水患者，當(dāng)傳統(tǒng)利尿藥物治療應(yīng)答差者，可應(yīng)用托伐

普坦［23］。研究發(fā)現(xiàn)，托伐普坦聯(lián)合傳統(tǒng)利尿藥物，可以減少

吠塞米劑量，改善腎功能或避免大劑量吠塞米等所致的急性腎

損傷(acutekidneyinjury,AKI)和電解質(zhì)紊亂［24］;對(duì)頑固性

或復(fù)發(fā)性腹水特別是伴低鈉血癥有較好的效果及安全性［25］。

托伐普坦起始劑量7.5~15mg/d,建議小劑量開(kāi)始，根據(jù)血鈉

濃度與尿量調(diào)整劑量；最大劑量60mg/d，最低劑量3.75mg/d,

一般連續(xù)應(yīng)用不超過(guò)30do

利尿藥物的不良反應(yīng)大多出現(xiàn)在治療1周內(nèi)，因此用藥3d內(nèi)監(jiān)

測(cè)腎功能與電解質(zhì)。隨機(jī)檢測(cè)尿鈉/鉀比值，可評(píng)估利尿藥物的

治療應(yīng)答［26］,如果尿鈉/鉀比值＞1或尿鈉排泄＞50mEq/d,提

示利尿藥物治療有應(yīng)答反應(yīng)。

3.收縮血管活性藥物

內(nèi)臟血管擴(kuò)張是腹水形成及肝硬化高動(dòng)力循環(huán)的關(guān)鍵因素，是縮血管活

性藥物治療肝硬化腹水的理論基礎(chǔ)。

(1)特利加壓素：對(duì)于伴或不伴AKI的肝硬化腹水患者，特利加壓素

均有一定的療效［27-28］。大量腹腔放液后,特利加壓素聯(lián)合人

血白蛋白可以有效預(yù)防大量放腹水后循環(huán)功能障礙(post-

paracentesisinducedcirculatorydysfunctionzPICD)、AKI

與HRS［29］e對(duì)頑固性或復(fù)發(fā)性腹水患者，特利加壓素也有較

好的效果及安全性［30］。特利加壓素間歇性持續(xù)靜脈滴注給藥，

初始劑量為每12h1~2mg,如果48~72h尿量無(wú)明顯增加或

血肌酊(serumcreatinine,Scr)下降不到30%,則增加至每

6h2mg，或聯(lián)合應(yīng)用去甲腎上腺素(0.5~3mg/h)持續(xù)靜脈滴注。

如果患者腹水完全緩解可停藥，一般應(yīng)用5?7do

(2)鹽酸米多君：可增加肝硬化頑固性腹水患者24h尿量和鈉排泄，

對(duì)非氮質(zhì)血癥肝硬化腹水患者有較好的療效［31-32］。

血管活性藥物治療應(yīng)答指標(biāo)［33］:①完全應(yīng)答：72h內(nèi)Scr降低至

基線值或以下或較用藥前下降＞50%。②部分應(yīng)答：72h內(nèi)AKI

分期下降及Scr較用藥前下降＞25%。③無(wú)應(yīng)答：Scr升高或無(wú)

明顯下降。

4.營(yíng)養(yǎng)支持治療與限鹽

肝硬化患者應(yīng)重視營(yíng)養(yǎng)不良的篩查與診斷，早期糾正營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)成

份的攝入可參考相關(guān)指南［34-35］。推薦少食多餐、睡前加餐以

及支鏈氨基酸的補(bǔ)充。

(1)合理限鹽：適當(dāng)限鹽有利于消退腹水，減少腹水復(fù)發(fā)。但長(zhǎng)期限

鹽會(huì)導(dǎo)致患者食欲下降及低鈉血癥，加重營(yíng)養(yǎng)不良。

(2)低鈉血癥：絕大多數(shù)肝硬化腹水患者不必要限水，但如果血鈉＜

125mmol/L時(shí)應(yīng)該適當(dāng)?shù)叵拗扑當(dāng)z入。如有重度低鈉血癥(血

鈉＜110mmol/L)或出現(xiàn)低鈉性腦病，可緊急適當(dāng)靜脈補(bǔ)充

3%~5%高張氯化鈉溶液50~100ml,2~3d，一般不超過(guò)5d,

以免腹水加重。托伐普坦治療肝硬化腹水伴低鈉血癥，具有較

好的療效及安全性。在使用托伐普坦過(guò)程中，24h血鈉上升不

超過(guò)12mmol/L,以免循環(huán)負(fù)荷增加或?qū)е律窠?jīng)系統(tǒng)脫髓鞘損

害。

(3)人血白蛋白：人血白蛋白具有十分重要的生理功能［36］。輸注白

蛋白使肝硬化腹水血漿中一氧化氮、腫瘤壞死因子?a、內(nèi)毒素

和白細(xì)胞介素-6水平降低［37］。在失代償期肝硬化患者中，白

蛋白不僅僅維持膠體滲透壓，還具有抗炎、藥物運(yùn)輸及免疫調(diào)

節(jié)等非膠體滲透壓作用。在肝硬化腹水，特別是頑固性腹水、

HRS-AKI.SBP患者的治療中，短期或緊急補(bǔ)充人血白蛋白可

提高利尿藥物、抗菌藥物的治療效果,改善預(yù)后［38-39］。

國(guó)外指南推薦4,13］,每放1000ml腹水，補(bǔ)充6~8g白蛋白，

可以防治大量放腹水后PICD,提高生存率。也有研究發(fā)現(xiàn)，肝

硬化腹水患者每放1000ml腹水，對(duì)比補(bǔ)充4g與8g白蛋白，

臨床效果相似［40］。ANSWER研究顯示，肝硬化腹水患者長(zhǎng)期

使用白蛋白，前2周80g/周，以后40g/周，療程1年，可顯

著延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間、減少住院頻率，SBP及頑固性腹水風(fēng)

險(xiǎn)顯著下降，安全性好［41］。

5.腹腔穿刺放液

腹腔穿刺大量放腹水(>5L/d)仍是頑固性腹水或復(fù)發(fā)性腹水的有效治

療方法［42］,常見(jiàn)并發(fā)癥是低血容量、AKI及大量放腹水后PICDO

研究證實(shí)，大量放腹水同時(shí)補(bǔ)充人血白蛋白(1000ml腹水，4~

8g白蛋白)較單用利尿藥物更有效，并發(fā)癥更少。肝硬化頑固性

腹水患者早期大量放腹水可顯著降低30d再住院率及90d病死

率［43］。

對(duì)于終末期肝病患者合并頑固性腹水時(shí)，無(wú)肝移植或TIPS條件，留置

腹腔引流管比反復(fù)穿刺大量放腹水相對(duì)節(jié)省費(fèi)用，但SBP、蜂

窩組織炎和腹水滲漏發(fā)生率更高［44］。有關(guān)長(zhǎng)期留置腹腔引流

管放腹水的報(bào)道，大多數(shù)為癌癥相關(guān)腹水。長(zhǎng)期放置引流管姑

息性治療頑固性腹水主要適用人群為無(wú)TIPS或肝移植條件的居

家患者瀕繁放腹水2~3次/周、每次引流腹水2000~5000ml

者，否則不可留置腹腔引流管。

6.TIPS

TIPS是治療肝硬化頑固性或復(fù)發(fā)性腹水的有效方法之一［43］,適合肝靜

脈壓力梯度超過(guò)20mmHg的患者，可增加無(wú)肝移植生存率，為

需要頻繁腹腔穿刺放腹水或頻繁住院患者（23次/月）或肝移植

的過(guò)渡治療。研究顯示，TIPS可降低門靜脈壓力，緩解或消除

腹水，改善尿鈉排泄和腎臟功能。但伴有HRS-AKI的頑固性腹

水患者TIPS的效果及安全性仍無(wú)證據(jù)［45］。

7.血液凈化治療

床旁血液透析或持續(xù)靜脈血液濾過(guò)的腎臟替代治療可改善肝硬化頑固

性腹水及HRS-AKI腎功能［46-47］。無(wú)細(xì)胞腹水濃縮回輸治療

無(wú)感染性頑固性腹水有一定療效［48］。也有報(bào)道腹腔a?引流泵

治療頑固性腹水，減少了反復(fù)穿刺，改善了患者的生活質(zhì)量和

營(yíng)養(yǎng)狀況［49］。

8.肝移植

對(duì)于Child-PughC級(jí)或肝衰竭的肝硬化腹水患者，應(yīng)優(yōu)先考慮肝移植

［50］e肝移植前盡可能控制急慢性腎損傷及感染，在等待肝移

植的患者中，對(duì)血管活性藥物治療有反應(yīng)者，有可能延緩進(jìn)行

肝移植的時(shí)間［29］。

9.特殊類型腹水的管理

(1)腹水伴食管胃靜脈曲張出血：對(duì)于1~2級(jí)腹水伴食管胃靜脈曲

張出血患者，可采用相關(guān)指南的推薦意見(jiàn)。一般認(rèn)為頑固性或

復(fù)發(fā)性腹水患者，無(wú)論是一級(jí)還是二級(jí)預(yù)防靜脈曲張出血，非

選擇性B受體阻滯劑(nonselectivebeta-blockers,NSBBs)

似乎弊多利少。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)對(duì)血壓、脈搏正常的腹水患者，

在一級(jí)或二級(jí)預(yù)防食管胃靜脈曲張出血時(shí)，NSBBs對(duì)部分患者

具有一定的療效，臨床可謹(jǐn)慎應(yīng)用。優(yōu)先TIPS是選擇的方法

之一［7］。

(2)乳糜性腹水：與門靜脈高壓內(nèi)臟淋巴回流障礙有關(guān)，有條件應(yīng)做

淋巴管造影檢查，以排除淋巴管阻塞。傳統(tǒng)利尿藥物對(duì)乳糜性

腹水作用有限。主要治療方法為采用中鏈脂肪酸、高蛋白低脂

肪飲食；降低門靜脈壓力藥物，特立加壓素、生長(zhǎng)抑素等有一

定效果；如藥物治療無(wú)效，可采用TIPS、大量放腹水等［51-52］。

(3)胸水：肝硬化胸水治療原則與腹水治療相同，包括利尿藥物、限

鹽、TIPS及抗感染［53］。有明顯呼吸困難的大量胸水患者，胸

腔穿刺引流胸水可緩解癥狀［54］。長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的大量胸水患

者可考慮TIPS胸水合并感染，應(yīng)按病原學(xué)指導(dǎo)抗菌藥物應(yīng)用。

(4)血性腹水：血性腹水多發(fā)生在原發(fā)性肝癌患者，也可發(fā)生在SBP、

結(jié)核性腹膜炎及少見(jiàn)腹膜靜脈曲張出血患者，腹腔穿刺術(shù)發(fā)生

血性腹水罕見(jiàn)。血性腹水伴生命體征不穩(wěn)定的患者常需加強(qiáng)監(jiān)

護(hù)［18］,可應(yīng)用去甲腎上腺素、特利加壓素及生長(zhǎng)抑素等。

10.病因治療與抗肝纖維化治療

病因治療可減輕肝纖維化，降低門靜脈壓力，阻止或逆轉(zhuǎn)肝纖維化、肝

硬化的進(jìn)展［8,55］。

對(duì)無(wú)法進(jìn)行病因治療的肝硬化患者，抗肝纖維化、防治腸道細(xì)

菌移位、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能及糾正凝血功能異常等，也可

改善肝硬化門靜脈高壓癥相關(guān)并發(fā)癥的進(jìn)展［56］。

目前尚無(wú)抗纖維化西藥經(jīng)過(guò)臨床有效驗(yàn)證，中醫(yī)中藥發(fā)揮了較重要的作

用［57-60］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝纖維化基本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，主要治

療原則有活血化瘀、扶正補(bǔ)虛和清熱(解毒)利濕法等?？墒褂冒?/p>

絡(luò)化纖丸、扶正化瘀膠囊和鱉甲軟肝片等中成藥進(jìn)行抗纖維化

治療，逆轉(zhuǎn)肝纖維化和肝硬化，對(duì)預(yù)防肝硬化失代償及改善肝

硬化結(jié)局起到輔助作用。

11.全程管理

腹水為肝硬化失代償表現(xiàn)，常有明顯誘因，對(duì)利尿劑反應(yīng)較好。如為慢

加急性肝衰竭所致的腹水，常伴AKI或感染，預(yù)后較差。出現(xiàn)

HRS-AKI的肝硬化腹水患者，3個(gè)月病死率為50%?70%。

各期肝硬化患者均是肝癌的極高危人群，應(yīng)每3個(gè)月復(fù)查生化、血常規(guī)、

凝血功能、甲胎蛋白及其腹部超聲等［61］。每12~24個(gè)月胃鏡

檢查以了解有無(wú)食管靜脈曲張及其進(jìn)展程度。對(duì)失代償期肝硬

化患者需制定長(zhǎng)期、甚至是終生的臨床管理方案。

推薦意見(jiàn)1：肝硬化臨床可分為代償期、失代償期及再代償期(B,1);腹水

(排除其他原因)為肝硬化失代償?shù)某Ｒ?jiàn)臨床表現(xiàn)。

推薦意見(jiàn)2:對(duì)新出現(xiàn)的腹水和2、3級(jí)以上腹水患者，應(yīng)行腹腔穿刺腹水

常規(guī)檢查，包括腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、腹水總蛋白、白蛋白。腹腔穿刺同

日檢測(cè)血清白蛋白,SAAG2"g/L的腹水提示為門靜脈高壓性(B,1)。

推薦意見(jiàn)3:疑似腹腔感染時(shí)，須在使用抗菌藥物前留取標(biāo)本，使用血培

養(yǎng)瓶在床旁行腹水細(xì)菌、厭氧菌和/或真菌培養(yǎng)。嚴(yán)格無(wú)菌操作，床旁取得

腹水立即注入血培養(yǎng)瓶10?20ml,并即刻送檢(A,1)。

推薦意見(jiàn)4:頑固型腹水的診斷：①傳統(tǒng)利尿藥物(螺內(nèi)酯160mg/d、映

塞米80mg/d胎療＞1周或治療性間斷放腹水(4000~5000ml/次)聯(lián)合人

血白蛋白(20~40g?次)治療2周，腹水無(wú)治療應(yīng)答反應(yīng)；②出現(xiàn)

難以控制的利尿藥物相關(guān)并發(fā)癥或不良反應(yīng)；③排除惡性腹水及竇前性門

靜脈高壓癥引起的腹水(B,1)。

推薦意見(jiàn)5:復(fù)發(fā)型腹水：在限鹽及應(yīng)用利尿藥物的情況下J年內(nèi)腹水復(fù)

發(fā)之3次。

推薦意見(jiàn)6:乳糜性腹水：外觀呈乳白色，腹水的甘油三酯水平〉

200mg/dl(11.11mmol/L),＜50mg/dl可排除診斷。

推薦意見(jiàn)7:血性腹水:腹水外觀血性或腹水紅細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10000個(gè)/mm,

推薦意見(jiàn)8:螺內(nèi)酯起始劑量40?80mg/d,3~5d遞增40mg/d,常規(guī)

劑量上限為100mg/d,最大劑量400mg/d;吠睡米起始劑量20~

40mg/d,3~5d遞增40mg/d,常規(guī)劑量上限80mg/d,最大劑量

160mg/d(B,1)o

推薦意見(jiàn)9:托伐普坦是治療肝硬化腹水，特別是伴低鈉血癥的有效排水

藥物，根據(jù)血鈉水平調(diào)整劑量，避免血鈉升高過(guò)快。起始劑量7.5~

15mg/d,最低劑量3.75mg/d,最大劑量60mg/d(A,1)o

推薦意見(jiàn)10：特利加壓素可用于肝硬化頑固型腹水的治療,1~2mgJ2h

一次靜脈緩慢推注(至少15min)或持續(xù)靜脈滴注，有應(yīng)答者持續(xù)應(yīng)用5?

7d;無(wú)應(yīng)答者，可1~2mg,6h一次，或聯(lián)合去甲腎上腺素0.5~3mg/ho

停藥后病情反復(fù),可再重復(fù)應(yīng)用(B,1)。

推薦意見(jiàn)11：頑固型腹水患者需要進(jìn)行限鹽教育，鈉攝入4~6g/d(B,

1)；血鈉低于125mmol/L,需限制水?dāng)z入量，否則不需嚴(yán)格限水(C,2)。

推薦意見(jiàn)12:頑固型腹水治療方案：①利尿藥物、人血白蛋白及血管活性

藥物；②大量放腹水(4000~5000m1次-di)聯(lián)合人血白蛋白(1000ml腹

水4g)(B,1);③對(duì)治療效果不佳、門靜脈高壓起主要作用的頑固型腹水，

有條件且無(wú)禁忌證時(shí)優(yōu)先TIPS治療(B,1)。

推薦意見(jiàn)13:對(duì)頑固型腹水患者可謹(jǐn)慎長(zhǎng)期腹腔放置引流管放腹水(C,1)。

肝硬化頑固型腹水患者應(yīng)列入優(yōu)先肝移植等待名單(B,2)。

推薦意見(jiàn)14:血壓、脈搏正常的肝硬化腹水患者，特別是頑固型腹水伴

AKI患者，在食管胃靜脈曲張出血一級(jí)或二級(jí)預(yù)防時(shí)，可謹(jǐn)慎使用

NSBBs(D,2)。

推薦意見(jiàn)15:乳糜性腹水可采用高蛋白、低脂肪飲食，特利加壓素、生長(zhǎng)

抑素等；如無(wú)效可采用大量放腹水或TIPS(C,2)o

推薦意見(jiàn)16:血性腹水且生命體征不穩(wěn)定患者需ICU監(jiān)護(hù),及時(shí)檢查原因;

可應(yīng)用去甲腎上腺素、特利加壓素及生長(zhǎng)抑素等(C,2)。

推薦意見(jiàn)17:肝硬化胸水治療原則同腹水⑥頑固性胸水可試用利尿藥物、

人血白蛋白及血管活性藥物；②有明顯呼吸困難患者可放胸水聯(lián)用人血白

蛋白(B,1)；③對(duì)治療效果不佳，有條件且無(wú)禁忌證時(shí)可早期行TIPS治療

等(B,1)e

推薦意見(jiàn)18:積極進(jìn)行病因治療，在病因治療的基礎(chǔ)上，可使用中藥安絡(luò)

化纖丸、扶正化瘀膠囊和鱉甲軟肝片等改善肝纖維化和肝硬化，達(dá)到肝硬

化病情穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)失代償期肝硬化為再代償期(A,1)。

|三、自發(fā)性腹膜炎|

肝硬化患者細(xì)菌感染發(fā)生率比普通人群高約5倍，常見(jiàn)的感染類型為

SBP。在自發(fā)性腹膜炎患者中,5%~10%為自發(fā)性真菌性腹膜

炎(spontaneousfungalperitonitis,SFP)OSBP是指無(wú)明確

腹腔內(nèi)病變來(lái)源(如腸穿孔、腸膿腫)的情況下發(fā)生的腹膜炎，是

病原微生物侵入腹腔，造成明顯損害引起的感染性疾病，是肝

硬化等終末期肝病患者常見(jiàn)并發(fā)癥。有SBP病史的肝硬化患者

12個(gè)月內(nèi)的SBP復(fù)發(fā)率高達(dá)40%~70%。SBP可迅速發(fā)展為

肝腎功能衰竭，致使病情進(jìn)一步惡化，是肝硬化等終末期肝病

患者死亡的主要原因。

（一）臨床表現(xiàn)

肝硬化SBP患者多數(shù)起病隱匿，臨床表現(xiàn)多種多樣，容易漏診。約1/3

患者具有典型腹膜炎的癥狀與體征，可表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹

痛或腹瀉，腹部壓痛和/或反跳痛。未出現(xiàn)發(fā)熱，也不能排除SBP

的可能，需密切觀察。大部分患者無(wú)典型的腹膜炎癥狀與體征，

可表現(xiàn)為頑固性腹水、休克、新發(fā)或惡化的HE及AKI等。

SBP高危人群包括曾發(fā)生SBP,老年人（＞65歲），伴糖尿病,肝癌或其

他腫瘤，使用免疫抑制劑，嚴(yán)重肝功能受損（Child-PughB/C級(jí)）

及EVB者。對(duì)可疑細(xì)菌感染經(jīng)抗菌治療無(wú)效的發(fā)熱，或原因不

明的肝功能衰竭、膿毒血癥長(zhǎng)時(shí)間低血壓（收縮壓＜80mmHg,

且＞2h）且對(duì)擴(kuò)容復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)的腹水患者，要警惕耐抗菌藥物

SBP或SFP。

（二）SBP的診斷

SBP臨床表現(xiàn)缺乏特異性，應(yīng)積極主動(dòng)尋找SBP的證據(jù)。目前早期診

斷基于以下幾個(gè)方面：

1.有以下癥狀或體征之一

(1)急性腹膜炎：腹痛、腹部壓痛或反跳痛，腹肌張力增大，嘔吐、

腹瀉或腸梗阻；

(2)全身炎癥反應(yīng)綜合征的表現(xiàn)：發(fā)熱或體溫不升、寒戰(zhàn)、心

動(dòng)過(guò)速、呼吸急促；

(3)無(wú)明顯誘因肝功能惡化；

(4)肝性腦病；

(5)休克；

(6)頑固型腹水或?qū)蛩幬锿话l(fā)無(wú)反應(yīng)或腎功能衰竭；

(7)急性胃腸道出血。

2.有以下實(shí)驗(yàn)檢查異常之一

(1)腹水PMN計(jì)數(shù)20.25x109/L;

(2)腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性；

(3)PCT>0.5ng/ml,排除其他部位感染。腹水真菌培養(yǎng)陽(yáng)性

或血清葡聚糖明顯升高患者，要警惕SFP[62-63]O

SBP患者出現(xiàn)以下2條者認(rèn)為是重癥感染:

①高熱、寒顫,體溫>39.5乙；

②感染性休克；

③急性呼吸窘迫綜合征；

④不明原因AKI;

⑤外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10x109/L；

⑥PCT>2ng/mlo

在開(kāi)始抗菌藥物治療前,對(duì)疑似SBP的患者應(yīng)進(jìn)行腹水培養(yǎng)，約40%

的SBP患者的血培養(yǎng)陽(yáng)性。

(三)SBP臨床特殊類型

1.腹水培養(yǎng)陰性的中性粒細(xì)胞增多性腹水(culturenegative

neutrocyticascites,CNNA)

其診斷標(biāo)準(zhǔn)為:①腹水細(xì)菌培養(yǎng)陰性；②腹水PMN計(jì)數(shù)N0.25x

10VL;③排除繼發(fā)性腹膜炎；④30d內(nèi)未使用抗菌藥物治療。

CNNA與培養(yǎng)陽(yáng)性的SBP比較，在臨床癥狀、體征、腹水分析、

病死率及對(duì)抗菌藥物治療的反應(yīng)性均無(wú)明顯差異，因此認(rèn)為

CNNA和SBP是同一個(gè)疾病。

2.中性粒細(xì)胞不高的細(xì)菌性腹水(monomicrobialnonneutrocytic

bacterascites,MNB)或稱細(xì)菌性腹水(bacterascite,BA)O其

診斷標(biāo)準(zhǔn)為：

①腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性；

②腹水PMN計(jì)數(shù)＜0.25X109/L；

③無(wú)明顯腹腔內(nèi)感染灶。

3.自發(fā)性真菌性腹膜炎

臨床表現(xiàn)與SBP相似［61］。薈萃分析［64］發(fā)現(xiàn)，在自發(fā)性腹膜炎發(fā)

作中，真菌占4.28%?？咕幬镏委煈?yīng)答差的患者，需考慮耐

藥和真菌性腹膜炎。喋類或棘白菌素是有效、安全的抗真菌藥

物。

（四）SBP的抗感染治療

不同病原菌SBP臨床特征、早期病原學(xué)診斷及早期經(jīng)驗(yàn)性的抗感染治

療仍是臨床醫(yī)師面臨的巨大挑戰(zhàn)［65］,鑒別社區(qū)獲得SBP與院

內(nèi)感染SBP對(duì)于指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物非常重要［66］。肝硬

化腹水患者住院48h后，出現(xiàn)SBP的癥狀與體征或符合SBP

實(shí)驗(yàn)室診斷條件，可診斷為是院內(nèi)獲得SBP。臨床實(shí)踐中，腹

水PMN計(jì)數(shù)20.25X109/L的患者,應(yīng)立即進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染

治療，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。一般來(lái)說(shuō)，在抗菌藥

物治療48h后，腹水中的PMN數(shù)量減少＞25%或腹部癥狀體征

明顯改善，認(rèn)為治療有效。否則，應(yīng)該及時(shí)調(diào)整抗菌藥物。

1.經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療

單一廣譜抗菌藥物也可使腹水細(xì)菌培養(yǎng)陰性率達(dá)86%。由于肝硬化SBP

患者病死率高，12h內(nèi)腹腔穿刺腹水檢查，可指導(dǎo)早期經(jīng)驗(yàn)性

合理使用抗菌藥物，對(duì)于降低病死率有意義［67］。

對(duì)于社區(qū)獲得性SBP,其經(jīng)驗(yàn)治療主要針對(duì)革蘭陰性腸桿菌。初始治療

獲得滿意臨床療效時(shí)不需要改變治療方案。針對(duì)醫(yī)院獲得性

SBP的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療，應(yīng)參考當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)調(diào)查結(jié)果，

覆蓋革蘭陰性腸桿菌，陽(yáng)性球菌或耐藥細(xì)菌。治療嚴(yán)重社區(qū)獲

得性感染和醫(yī)院獲得性感染的藥物，不推薦用于治療輕度社區(qū)

獲得的SBP。

可疑社區(qū)SBP,選用頭泡口塞胎或類似三代頭泡類抗菌藥物，可以覆蓋

95%的革蘭陰性腸桿菌。院內(nèi)獲得性SBP,經(jīng)驗(yàn)抗感染治療應(yīng)

首選碳青霉烯類為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療。

2.三代頭泡類抗菌藥物聯(lián)合人血白蛋白

抗菌治療的效果取決于感染部位抗菌藥物的濃度。低白蛋白血癥增加了

藥物清除率，降低與抗菌藥物的結(jié)合，因而感染部位抗菌藥物

濃度可能低于最低抑菌濃度（minimuminhibitory

concentration,MIC),從而導(dǎo)致抗感染治療無(wú)效。為了將游

離藥物水平維持在MIC以上，可通過(guò)提高白蛋白水平、藥物連

續(xù)或延長(zhǎng)輸注時(shí)間，提高肝硬化患者的30d生存率［39］。

研究發(fā)現(xiàn)，SBP患者使用頭抱喔月虧6h內(nèi)加用人血白蛋白1.5g/kg、第

3天1.0g/kg和單用頭抱暖胎進(jìn)行比較：病死率明顯下降,可

有效控制肝硬化并發(fā)癥［68］。白蛋白聯(lián)合抗感染治療可將腎衰

竭的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低［66］。此外，特利加壓素聯(lián)合人血白蛋白、

三代頭抱類抗菌藥物可顯著提高住院生存率［69］。

3.耐藥細(xì)菌的目標(biāo)治療

由于氟唾諾酮類抗菌藥物的廣泛使用、患者頻繁住院以及廣譜抗菌藥物

的使用，導(dǎo)致腹水感染菌株發(fā)生變化，革蘭陽(yáng)性菌和產(chǎn)超廣譜B

-內(nèi)酰胺酶(extended?spectrumbeta-lactamase,ESBL)大腸

埃希菌等多重耐藥菌株增加，嚴(yán)重影響抗感染治療的效果和患

者的預(yù)后［70］。為減少細(xì)菌耐藥性，應(yīng)限制預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥

物。一旦獲得感染證據(jù)，應(yīng)縮短抗菌藥物用藥時(shí)間，根據(jù)藥敏

試驗(yàn)等，選擇窄譜抗菌藥物。

對(duì)于高度疑似耐藥菌感染的SBP患者，可選擇哌拉西林/他理巴坦、頭

泡哌酮舒巴坦或碳青酶烯類抗菌藥物聯(lián)合達(dá)托霉素、萬(wàn)古霉素

或利奈嚶胺經(jīng)驗(yàn)性治療策略。對(duì)抗菌藥物治療療效欠佳的肝硬

化腹水患者應(yīng)監(jiān)測(cè)真菌性腹膜炎。有學(xué)者嘗試采用高通量測(cè)序

等方法提高腹水病原微生物的檢測(cè)敏感度、特異度，縮短檢出

時(shí)間［71?72］。

4.腸道非吸收抗菌藥物

利福昔明（rifaximin）可廣譜、強(qiáng)效抑制腸道內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)，具有殺菌/抑

菌，免疫調(diào)節(jié)和抗炎活性，對(duì)肝硬化SBP及頑固性腹水的防治

有較好的效果［73］。

（五）SBP的預(yù)防

需對(duì)SBP的高危人群進(jìn)行一級(jí)預(yù)防（無(wú)SBP病史的患者），二級(jí)預(yù)防（曾

經(jīng)發(fā)生過(guò)SBP的患者）。

1.預(yù)防SBP首次發(fā)生（一級(jí)預(yù)防）

原則上，既往沒(méi)有SBP病史的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用抗菌藥物。對(duì)于消化道

出血患者，在出血期間，應(yīng)積極使用抗菌藥物［74］。有學(xué)者建

議，對(duì)SBP高風(fēng)險(xiǎn)患者，如Child-PughC級(jí)、伴糖尿病或惡性

腫瘤、低腹水蛋白患者（腹水總蛋白＜1.5g/L）,可使用利福昔明

等進(jìn)行預(yù)防性用藥［75］。

2.預(yù)防復(fù)發(fā)(二級(jí)預(yù)防)

既往有過(guò)SBP病史的患者，SBP復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高。研究顯示采用利福

昔明，6個(gè)月內(nèi)SBP復(fù)發(fā)率明顯降低［76］。

推薦意見(jiàn)19:肝硬化腹水患者如發(fā)熱、腹部疼痛或壓痛等或感染相關(guān)實(shí)

驗(yàn)室檢查異常，可作為早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療指征(B,1)。

推薦意見(jiàn)20:無(wú)近期應(yīng)用田內(nèi)酰胺抗菌藥物的社區(qū)獲得輕、中度SBP

患者，首選三代頭胞類抗菌藥物單藥經(jīng)驗(yàn)性治療(A,1)。未使用過(guò)氟摩諾

酮類藥物患者,可單用氟嗤諾酮類藥物(B,2)。

推薦意見(jiàn)21:在醫(yī)院環(huán)境和/或近期應(yīng)用火為酰胺類抗菌藥物的SBP患

者，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)或選擇以碳青酶烯類為基礎(chǔ)的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療(A,

Do

推薦意見(jiàn)22:腹水PMN計(jì)數(shù)＜250/mm3,伴感染的癥狀或腹部疼痛、

觸痛應(yīng)接受經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療(B,1)o

推薦意見(jiàn)23:重癥SBP可聯(lián)合使用抗菌藥物、人血白蛋白和血管活性藥

物治療(B,1)e

推薦意見(jiàn)24肝硬化腹水患者可使用利福昔明進(jìn)行SBP二級(jí)預(yù)防(B,1)。

推薦意見(jiàn)25:抗菌藥物治療應(yīng)答差的患者，需考慮耐藥菌和/或真菌性腹

膜炎，真菌性腹膜炎可選擇嚶類或棘白菌素類等抗真菌藥物(B,1)。

|四、急性腎損傷與肝腎綜合征|

(一)定義

肝硬化患者腎功能損傷包括AKI、HRS-AKI、肝腎綜合征-非急性腎損

彳分(hepatorenalsyndrome-nonacutekidneyinjury,HRS-

NAKI)、慢性腎病(chronickidneydiseases,CKD)和急性腎病

(acutekidneydiseases,AKD)[77]e最新的肝硬化腎損傷分

類去除了傳統(tǒng)1型、2型HRS[7,13,78]。HRS是嚴(yán)重肝病

患者病程后期出現(xiàn)的功能性腎衰竭，腎臟無(wú)明顯器質(zhì)性病變，

是以腎功能損傷、血流動(dòng)力學(xué)改變和內(nèi)源性血管活性物質(zhì)明顯

異常為特征的一種綜合征。

(二)發(fā)病機(jī)制

肝硬化HRS的發(fā)病機(jī)制仍不完全清楚，目前主要認(rèn)為是由于嚴(yán)重的肝

功能障礙導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)改變，腎血流減少，腎小球?yàn)V過(guò)率

(glomerularfiltrationrate,GFR)降低，導(dǎo)致少尿和氮質(zhì)血癥

[79]。

彳土可加重血流動(dòng)力學(xué)異常的誘因，如消化道出血、過(guò)度利尿、SBP、大

量抽取腹水等，即"第二次打擊〃，可促進(jìn)HRS-AKI的發(fā)生[80]。

(三)診斷

AKI是失代償期肝硬化患者嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。住院肝硬化患者AKI

發(fā)生率可高達(dá)20%~80%[81-83],且更易進(jìn)展為腎衰竭，病死

率高。國(guó)際腹水俱樂(lè)部(ICA)修訂的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)為[7,13,84]:

入院48h內(nèi)Scr較基線升高N26.5|jmol/L(0.3mg/dl),或7d

內(nèi)Scr升高較已有或推斷的基線值之50%(3個(gè)月內(nèi)任何一次Scr

值均可作為基線)。

1期：5匚升高絕對(duì)值226.5口0101/1_(0.3019/印)，或5匚升高

至基線值的1.5~2.0倍；

2期：Scr升高至基線值的2.0?3.0倍；

3期：Scr升高＞基線值3.0倍，或ScrN353.6|jmol/L基礎(chǔ)上

急劇升高N26.5pmol/L(0.3mg/dl),或開(kāi)始腎臟替代治療。

HRS-AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

(1)有肝硬化、腹水；

(2)符合ICA對(duì)AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn);

(3)停用利尿藥物并按體質(zhì)量1g/kg補(bǔ)充白蛋白擴(kuò)充血容量

治療48h無(wú)應(yīng)答；

(4)無(wú)休克；

(5)目前或近期沒(méi)有使用腎毒性藥物；

(6)沒(méi)有腎臟結(jié)構(gòu)性損傷跡象：①無(wú)蛋白尿(<500mg/d);②

無(wú)微量血尿(每高倍視野<50個(gè)紅細(xì)胞)：③腎臟超聲檢查正常。

尿量在肝硬化合并腹水的HRS的診斷意義存在爭(zhēng)議，肝硬化腹水患者

常合并尿少及嚴(yán)重鈉潴留卻維持相對(duì)正常的GFR,有些患者可

能由于使用利尿藥物而造成尿量增加。

HRS一直被認(rèn)為是〃終末期肝病功能性腎功能衰竭〃。隨著臨床研究深入，

腎臟無(wú)器質(zhì)性損傷未得到腎臟活檢證實(shí)。無(wú)顯著蛋白尿和/或血

尿，也不能排除腎臟病變，特別是腎小管和腎間質(zhì)病變。尿cd/

02■微球蛋白、尿鈉/鉀比值等，可早期鑒別有無(wú)器質(zhì)性腎損傷

[85-86]。傳統(tǒng)1型HRS相當(dāng)于HRS-AKI/2型HRS相當(dāng)于

HRS-NAKL

HRS-NAKI[85](包括AKD和CKD)是指除了HRS-AKI以外，肝硬化伴

或不伴腹水；估算腎小球?yàn)V過(guò)率

(eGFR)<60mhmin-1.(1.73m2)-ir沒(méi)有其他器質(zhì)性病變;或3

個(gè)月內(nèi)Scr的最后值作為基線值，Scr<50%的增加；可有膽汁

性腎病，消化道出血、過(guò)度使用利尿藥物或大量放腹水等；急

性腎小管損傷、壞死及急性間質(zhì)性腎炎。與HRS-AKI相比，HRS-

NAKI患者的器官功能衰竭評(píng)分更高，白蛋白和血管活性藥物的

療效不如HRS-AKI[86]O

肝硬化CKD定義為無(wú)論腎臟有無(wú)器質(zhì)性損傷（蛋白尿/血尿/超聲提示腎

臟異常）,eGFR<60ml-mirri?（1.73m2）-i持續(xù)3個(gè)月即可診斷。

慢性肝病合并CKD的發(fā)生率高于正常人群，且同時(shí)