附件一（監(jiān)理用表，開工前第一檢查及每萬對(duì)施工單位檢查用表）

表11

建設(shè)項(xiàng)目施工單位安全監(jiān)督檢查表

項(xiàng)目名稱

施工單位監(jiān)理單位

檢查類檢查項(xiàng)

檢查類別檢查項(xiàng)目檢查意見

別序號(hào)目序號(hào)

1企業(yè)安全生產(chǎn)許可、資質(zhì)。

2建立健全安全生產(chǎn)賁任制。

安全生產(chǎn)

―,

保證體系

建立符合項(xiàng)目工程特點(diǎn)的安全生產(chǎn)管理制

3

度、操作規(guī)程。

芍健全的項(xiàng)目安全管理組織機(jī)構(gòu)，配備符合

4

需要的專職安全管理人員。

人員考核

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專職安全員、特種作業(yè)人員做

二與持證情5

到持證上崗。

況

6制定安全管理目標(biāo)、工作計(jì)劃，并逐級(jí)落實(shí)。

安全管理有健全的施工安全日志、會(huì)議記錄等安全管

=7

活動(dòng)理資料。

8日常安全檢查，安全隱患有整改記錄。

施工組織設(shè)計(jì)中有單獨(dú)的安全保障措施。危

9險(xiǎn)性較大的分部工程編制專項(xiàng)保證方案，并

經(jīng)監(jiān)理單位批準(zhǔn)。

安全技術(shù)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)重大危險(xiǎn)源進(jìn)行分析，并根據(jù)工

四10

管理程進(jìn)展情況進(jìn)行有效監(jiān)控和安全保障。

認(rèn)真進(jìn)行層層安全技術(shù)交底，履行簽字手續(xù)，

11

并保存書面記錄。

項(xiàng)FI經(jīng)理部能及時(shí)組織學(xué)習(xí)、貫徹國家、省

12

廳有關(guān)安全工作要求。（三項(xiàng)行動(dòng)）

安全培訓(xùn)

五

教育對(duì)施工工人有詳細(xì)的登記，對(duì)轉(zhuǎn)崗、新進(jìn)場(chǎng)、

13復(fù)工工人、農(nóng)民工進(jìn)行三級(jí)專業(yè)技能、安全

培訓(xùn)。

有符合生產(chǎn)需要的安全經(jīng)費(fèi)使用計(jì)劃、使用

14

安全經(jīng)費(fèi)記錄。

六使用及保

險(xiǎn)辦理為現(xiàn)場(chǎng)從事危險(xiǎn)作業(yè)人員辦理人身意外傷害

15

保險(xiǎn)。

安全宣傳氣氛濃厚，各種警示牌、指示牌、

16

公告牌和各種禁止標(biāo)志按要求設(shè)置。

生活區(qū)、辦公區(qū)、施工區(qū)分開設(shè)置，生活區(qū)

17食堂、宿舍、廁所按要求設(shè)置，環(huán)境整潔。

施工

七各類施工設(shè)備、器具和物品按要求堆放整齊。

環(huán)境

施工便道、便橋保證正常使用，施工通道、

知應(yīng)急救生通道保持暢通。泥漿池、取土坑、

18基坑、挖孔樁也洞等設(shè)置有效的防護(hù)措施。

休工、工序交叉及轉(zhuǎn)換期間有可靠的安全措

施。

場(chǎng)內(nèi)機(jī)械均應(yīng)登記備案，有檢測(cè)合格記錄、

標(biāo)示。起重機(jī)垂直升降機(jī)械、鍋爐等壓力容

器必須經(jīng)法定檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)后方可使

19

用，并將檢驗(yàn)合格證明放置于明顯位置。大

型支架、模板搭設(shè)方案須經(jīng)過專項(xiàng)審查，使

施工用前須經(jīng)過專項(xiàng)險(xiǎn)收。

八

機(jī)具

電器設(shè)備必須接零（地），有防雨罩、漏電

20

保護(hù)措施。

各種施工機(jī)具應(yīng)保持良好工作狀態(tài)，不得使

21

用國家明令禁止使用或淘汰的工法和機(jī)具。

22編制臨時(shí)用電方案，并應(yīng)經(jīng)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人審批。

施工用電做到三級(jí)配電兩極保護(hù)、一機(jī)一闡

臨時(shí)

九23一觸保，配電房應(yīng)有可靠的防水、防雷、防

用電

潮、防小動(dòng)物和絕緣措施。

電線架設(shè)、配電箱設(shè)置符合要求，嚴(yán)禁私拉

24

亂接、銅絲代替保險(xiǎn)絲。

現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)每位施工人員配載安全帽及防護(hù)用品，

十25

作業(yè)知曉各自所從事工程的操作規(guī)程。

路基、路面、橋涵等專業(yè)施工應(yīng)符合有關(guān)安

26

全技術(shù)規(guī)程要求。

高空作業(yè)和跨越鐵路、公路、航道等橋梁施

27工臨邊應(yīng)設(shè)置有效的防護(hù)措施，施工人員按

要求佩戴安全帶。

水上大型構(gòu)筑作業(yè)人員應(yīng)穿救生衣，配備救

28

生器材。

夜間施工、功通車動(dòng)旅工等作'也應(yīng)有可靠的

29

保障措施。

油庫、發(fā)電機(jī)房、配電房、木工間、倉庫、

宿舍區(qū)等重點(diǎn)防火部位要落實(shí)責(zé)任人，要有

十一消防安全30

可靠的安全保障措施，消防器材按要求配備、

放置并保持完好狀態(tài)。

應(yīng)對(duì)施工區(qū)域可能發(fā)生的自然災(zāi)害和其它災(zāi)

害，施工過程中危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程、

應(yīng)急

十二31工藝、工序進(jìn)行認(rèn)真的分析，編制有針對(duì)性

救援

的應(yīng)急救援方案并落實(shí)相關(guān)人員、器材、設(shè)

備，根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行救援演練。

有關(guān)意見和建議:

檢查人（簽字）：督查時(shí)間：年月日

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：

現(xiàn)場(chǎng)安全員（簽字）：

（監(jiān)理辦自檢自查

用表）

表1?2

公路建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)理單位安全監(jiān)督檢查表

項(xiàng)目名稱

監(jiān)理單位項(xiàng)目總監(jiān)

檢查

項(xiàng)

檢查類檢查類目

檢查項(xiàng)目檢查意見

序

別序號(hào)別號(hào)

人員情

—1按規(guī)定配置安全監(jiān)理，并持有部安全監(jiān)理證。

況

有施工現(xiàn)場(chǎng)安生生產(chǎn)專項(xiàng)監(jiān)理計(jì)劃或安全監(jiān)理

監(jiān)理規(guī)2

細(xì)則。

二劃

監(jiān)理細(xì)

在監(jiān)理細(xì)則中制定對(duì)施工單位安全技術(shù)措施的

則3

檢查方案。

按規(guī)定對(duì)施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施、專

項(xiàng)施工方案進(jìn)行審查，并按規(guī)定組織專項(xiàng)驗(yàn)收。

4

施工專是否對(duì)變更后的施工組織設(shè)計(jì)安全技術(shù)措施或

三項(xiàng)專項(xiàng)施工方案進(jìn)行審查。

施工力

案對(duì)施工單位未按審查后的施工組織設(shè)計(jì)、專項(xiàng)

5

施工方案進(jìn)行施工的，監(jiān)理單位提出整改要求。

對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行定期和專項(xiàng)安全檢查，并做好

6

安全檢查記錄。

定期檢對(duì)重要施工環(huán)節(jié)和安全事故易發(fā)工序進(jìn)行巡查

四7

查和記錄。

對(duì)亞重危及工程和人員安全的作業(yè)和設(shè)備的使

8用，及時(shí)發(fā)出停工（停用）指令，并通知建設(shè)

單位和及時(shí)向有關(guān)主管部門報(bào)告。

對(duì)發(fā)出的整改通知書，是否跟蹤整改落實(shí)情況，

五9或者施工企業(yè)拒不整改，是否及時(shí)向有關(guān)主管

部門報(bào)告。

按監(jiān)理規(guī)劃召開監(jiān)理例會(huì)，監(jiān)理例會(huì)是有安全

監(jiān)理資10

六方面的內(nèi)容。

料

施工現(xiàn)場(chǎng)安全施工監(jiān)理記錄齊全，監(jiān)理月報(bào)能

11如實(shí)反映工地安全生產(chǎn)管理狀況。有記錄規(guī)范、

真實(shí)、完整的安全施工監(jiān)理日志。

設(shè)備（施工機(jī)械、吊車、門吊等）、設(shè)施（腳

12手架、模板、臨邊洞口、臨時(shí)用電等）進(jìn)行驗(yàn)

收，

有符合生產(chǎn)需要的安全經(jīng)費(fèi)使用計(jì)劃、使用記

13

錄，

14對(duì)“三類人員”到位合格情況正行檢查。

施工企

業(yè)對(duì)電工、焊工、架子工、超重機(jī)械工、塔吊司

及人員15機(jī)及指揮人員、垂直運(yùn)輸設(shè)備安裝拆卸工及司

七

的機(jī)、爆破工等特種作業(yè)人員資格進(jìn)行審查。

審查情對(duì)施工企業(yè)安全生產(chǎn)保證體系、安全生產(chǎn)責(zé)任

16

況制、各項(xiàng)規(guī)章制度進(jìn)行審核。

17對(duì)工人的教育情況進(jìn)行檢查。

施工企

業(yè)

按規(guī)定對(duì)安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用的列支

八安全費(fèi)18

和使用實(shí)施監(jiān)理。

用

使用

施工企

業(yè)

應(yīng)急救

援審核施工企業(yè)應(yīng)急救援預(yù)案并督促施工企業(yè)進(jìn)

九19

預(yù)案的行演練。

建

立和落

實(shí)

檢查人（簽字）：督查時(shí)間:年月日

監(jiān)理辦主任（簽字）：

表1?3（業(yè)主用表）

公路建設(shè)項(xiàng)目建設(shè)單位安全監(jiān)督檢查表

督查內(nèi)抽查指標(biāo)

檢查內(nèi)容及結(jié)果檢查意見

容項(xiàng)

合同工期是否違規(guī)壓縮合同工期（）

安全生產(chǎn)概算中是否確定安全生產(chǎn)費(fèi)用（）;確定的安全生產(chǎn)費(fèi)

費(fèi)用用是否達(dá)標(biāo)（）;安全生產(chǎn)費(fèi)用支付是否及時(shí)（）

安全生產(chǎn)安全生產(chǎn)責(zé)任制、檢查、事故報(bào)告等制度（）；有一項(xiàng)制

制度度無針對(duì)性或未落實(shí)（）;

建設(shè)

應(yīng)急預(yù)案1.無應(yīng)急預(yù)案或預(yù)案不全；預(yù)案無針對(duì)性或不可操作；未

與保障措組織演練（）;2.未按規(guī)定向有關(guān)主管部門提交安全保

施障措施材料（）;

中標(biāo)施工單位無安全生產(chǎn)許可證（）;未對(duì)“三類人員”

資質(zhì)條件

考核證書審查（）;

檢查人（簽字）：督查時(shí)間:年月口

建設(shè)單位安全負(fù)責(zé)人（簽字）：

附件二（施工單位用表）

表2-1

項(xiàng)目管理人員登記表

工貝目名稱:標(biāo)段:承包單位:

序姓出生年班組身份證

號(hào)，性另文化程度技術(shù)職務(wù)家庭住址聯(lián)系方式

名月（崗位）號(hào)

書記

會(huì)計(jì)

機(jī)務(wù)

材料

工程

測(cè)量

化驗(yàn)

后勤

填報(bào)人:填報(bào)時(shí)間:

表2-2（施工單位用表）

安全生產(chǎn)管理人員登記表

項(xiàng)目名稱：標(biāo)段：承包單位：企業(yè)安全生產(chǎn)許可證:

生

出技術(shù)

序姓文化從事安全證書類別

月

性別年職務(wù)職稱編號(hào)有效期身份證號(hào)聯(lián)系方式

號(hào)名程度管理工作發(fā)證機(jī)關(guān)

年限

項(xiàng)目經(jīng)

理

副經(jīng)理

總工

專職安

全員

兼職安

全員

填報(bào)時(shí)間:填報(bào)人:

表2-3（施工單位用表）

特種作業(yè)人員登記表

項(xiàng)目名稱：標(biāo)段：承包單位:

序姓出生作業(yè)證書編

號(hào)性另IJ發(fā)證機(jī)關(guān)有效期身份證號(hào)聯(lián)系方式

名日期類別號(hào)

1**男62.07電工安裝、

作業(yè)維修

注：機(jī)動(dòng)車駕駛員、起重工、電工、電（氣）焊工、鋼筋工、架子工、混凝土工、場(chǎng)內(nèi)機(jī)械駕駛員

（推土機(jī)、挖掘機(jī)、裝載機(jī)）

表2-4（施工單位用表）

外雇（從業(yè)）人員登記表

項(xiàng)m名稱：標(biāo)段：承包單位：

序

號(hào)姓名性別出生年月班組家庭住址身份證號(hào)聯(lián)系方式

力工

拌和站

攤鋪

橋涵

鋼筋

混凝土

木工

填報(bào)人:填報(bào)時(shí)間:

表2-5（施工單位用表）

施工機(jī)械設(shè)備進(jìn)出場(chǎng)登記表

項(xiàng)目名稱：標(biāo)段：承包單位:

設(shè)備名規(guī)格管理設(shè)備來源狀況下次檢進(jìn)場(chǎng)退場(chǎng)責(zé)任人登記

稱型號(hào)號(hào)碼（自有、外雇）定時(shí)間日期日期日期

水平運(yùn)

輸機(jī)械

垂直運(yùn)

輸機(jī)械

拌和站

攤鋪機(jī)

小型機(jī)

具

場(chǎng)內(nèi)機(jī)

械

注：水平運(yùn)輸機(jī)械（轎車、吉普車、平板車、水車、翻斗車）、垂直運(yùn)輸機(jī)械（吊車、龍門吊、塔吊、架橋機(jī)）、拌和站（瀝

青混疑土拌和站、水泥混凝土拌和站、穩(wěn)定基層拌和站）、播鋪機(jī)（水泥、瀝吉混凝土摭鋪機(jī)、基層穩(wěn)定料攤鋪機(jī)、路緣石攤鋪

機(jī)）、小型機(jī)具（鋼筋加工機(jī)械、木工機(jī)械、電氣焊機(jī)具、張拉壓漿機(jī)具）、場(chǎng)內(nèi)機(jī)械（挖掘機(jī)、推土機(jī)、裝載機(jī)、自卸翻斗車）

表2.6（施工單位用表）

安全生產(chǎn)費(fèi)用支出登記表

項(xiàng)目名稱：標(biāo)段：承包單位：編制單位：金額：元

序

費(fèi)用名稱單價(jià)數(shù)量合計(jì)日期備注

號(hào)

—*完善、改善和維護(hù)安全防護(hù)設(shè)備、設(shè)施支出

配備必要的應(yīng)急救援器材、設(shè)備和現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安

二

全防護(hù)物品支出

三安全生產(chǎn)檢查與評(píng)價(jià)支出

重大危險(xiǎn)源、重大事故隱患的評(píng)估、整改、監(jiān)控支

四

出

五安全技能培訓(xùn)及進(jìn)行應(yīng)急救援演練支出

六其他與安全生產(chǎn)直接相關(guān)的支出

填報(bào)時(shí)間:填報(bào)人:

表2-7（施工單位用表）

安全生產(chǎn)費(fèi)用使用計(jì)劃表

項(xiàng)目名稱：標(biāo)段：承包單位：編制單位：金額:

使用部位'負(fù)責(zé)人（簽

序號(hào)產(chǎn)品名稱及型號(hào)價(jià)格數(shù)量購置日期備注

字）

--

二

三

四

五

六

填報(bào)時(shí)間:填報(bào)人:

表2-8（施工單位用表）

分項(xiàng)工程（分部）技術(shù)交底記錄

分項(xiàng)工程（分部）名稱交底人接受交底人（班組）

交底內(nèi)容：

法律法規(guī)：

技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：

操作規(guī)程：

有關(guān)注意事項(xiàng)：

接受交底人簽字：

填報(bào)時(shí)間:填報(bào)人:

表2-9（施工單位用表）

項(xiàng)目（公司、項(xiàng)目、班組）安全教育培訓(xùn)記

項(xiàng)目名稱：標(biāo)段：安全教育培訓(xùn)人:接受教育培訓(xùn)人（班組）:

安全教育培訓(xùn)內(nèi)容:

法律法規(guī)：

技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：

操作規(guī)程：

有關(guān)注意事項(xiàng)：

應(yīng)急措施：

接受培訓(xùn)教育人（班組）簽字：

注：簽名處不夠時(shí)，簽到衣可附后。

表2-10（施工單位，監(jiān)理，用表）現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理每月一次

安全會(huì)議記錄

會(huì)議會(huì)議會(huì)議

名稱地點(diǎn)時(shí)間

會(huì)議主持人會(huì)議記錄人

會(huì)議議題：

主要內(nèi)容：

會(huì)議主持人審閱簽名:

參加會(huì)議人員:

附件三表3-1（施工單位，監(jiān)理，用表）現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理每周3次以上

日常安全檢查記錄

R______

檢查