臨床疾病診療指南

高血壓腦出血

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

神經(jīng)外科

神經(jīng)外科疾病臨床診療指南

高血壓腦出血

【流行病學(xué)】

每年每10萬人中大約有12?15人發(fā)病。最新的統(tǒng)計(jì)資料顯示腦內(nèi)出血發(fā)病率是蛛網(wǎng)膜

下腔出血的兩倍。通帝是在運(yùn)動(dòng)活動(dòng)中發(fā)病，這可能與血壓的升高或腦血流量的增加

有關(guān)。

【危險(xiǎn)因素】

1、年齡：55歲以上發(fā)病率明顯上升，55歲以上年齡每增加10歲，發(fā)病率增加一倍。

80歲以上者是70歲以上者發(fā)病率的25倍。

2、性別：男性多發(fā)于女性。

3、既往發(fā)作過腦血管意外者（任何類型）的危險(xiǎn)性升至23：1。

4、與飲酒量有關(guān)；中、重度酗酒及長期飲酒可以明顯增加顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性。

出血期血塊壽命血紅素情況T1W1T2W2

氧化血紅蛋白等T1信

超急性期<24小時(shí)略高信號(hào)

（細(xì)胞內(nèi)）號(hào)

去氧血紅蛋白略低T1

急性期1?3日極低信號(hào)

（細(xì)胞內(nèi)）信號(hào)

甲基血紅蛋白極高T1

亞早期》3日極低信號(hào)

急（細(xì)胞內(nèi)）信號(hào)

性甲基血紅蛋白極高T1

晚期》7日極高信號(hào)

期（細(xì)胞外）信號(hào)

等T1信

中央?yún)^(qū)血色素（細(xì)胞外）略高信號(hào)

慢號(hào)

性>14日

含鐵血黃素（細(xì)略低T1

期周邊區(qū)極低信號(hào)

胞內(nèi)）信號(hào)

【血腫部位】

基底節(jié)是常見的血腫部位,約占50%：其次是丘腦（15%）,橋腦（10%?15%）、小

腦（10%）、大腦皮質(zhì)（10%?20%）、腦干1%?6%）。

腦內(nèi)出血的常見供血?jiǎng)用}。

1、豆紋動(dòng)脈：殼核出血的常見供血?jiǎng)用}（可能繼發(fā)于Charcol-Bouchard動(dòng)脈瘤）。

2、丘腦穿動(dòng)脈。

3、基底動(dòng)脈的中線旁分支。

【病因】

1、急性高血壓引起驚厥造成顱內(nèi)出血。

2、慢性高血壓：是由于腦血管內(nèi)退行性改變由此引起。

3、腦血流量的急劇增加，特別是以前發(fā)生過腦出血的部位。

4、物理因素：繼發(fā)于劇烈體力活動(dòng)，暴露于寒冷戶外等。

【臨床表現(xiàn)】

腦內(nèi)血腫的病人會(huì)出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐及不同程度的意識(shí)隙礙等癥狀，常經(jīng)過幾

分鐘至幾小時(shí)的平穩(wěn)期后出現(xiàn)進(jìn)行性加重。

高血壓腦出血的常見部位

（-）殼核出血

殼核出血為高血壓腦出血的最好發(fā)部位，病情逐步平穩(wěn)后出現(xiàn)惡化者占62機(jī)先出

現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體偏癱，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為昏迷甚至死亡。

（二）丘腦出血

一般出現(xiàn)對(duì)側(cè)半身感覺障礙。當(dāng)內(nèi)囊出血時(shí)也出現(xiàn)偏癱癥狀。如果向腦干上方擴(kuò)

展，則出現(xiàn)垂直凝視不能，眼瞼下垂，瞳孔縮小，瞳孔大小不等。當(dāng)腦脊液循環(huán)受阻，

可出現(xiàn)腦枳水。其特點(diǎn)是小血腫常導(dǎo)致永久性殘疾。

（三）小腦出血

由于對(duì)腦干的直接壓迫，這些患者先出現(xiàn)昏迷而不是先出現(xiàn)偏癱，這點(diǎn)與其他幕

上病變不同。

（四）腦葉出血

癥狀與血腫所在的四個(gè)腦葉不同而有所不同。

1.額葉：可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱。偏癱多發(fā)生于上肢，下肢和面部較輕微。

2.頂葉：對(duì)側(cè)半身感覺障礙，較輕的偏癱。

3.枕葉：同側(cè)眼痛和對(duì)側(cè)同向偏盲，有些可擴(kuò)展至上"4象限。

4.撅葉：在優(yōu)勢半球者，出現(xiàn)語言不流利和聽力障礙，理解力差，但重復(fù)性相對(duì)

較好。

【診斷】

1、CT掃描

CT掃描可以快速且清楚顯示出血灶，血腫為高信號(hào)。血腫體積可以根據(jù)以下公式

近似計(jì)算：血凝塊體積=1/2XAXBXC,A、B、C分別代表血塊的三個(gè)方向的直徑。平

均血凝塊體積下降0.75mm/日，而血凝塊密度下降2個(gè)CT單位/日。

2、MRI掃描

不作為首選檢查。高血壓腦出血的MRI表現(xiàn)非常復(fù)雜，它根據(jù)血凝塊體積吸收縮小

的時(shí)間長短（血塊壽命）而有所不同。

【治療】

（-）早期處理

1.高血壓：應(yīng)用藥物控制血壓，但要避免降低過快。

2.了解凝血狀況：檢查PT,APTT,血小板計(jì)數(shù)，糾正任何異常情況。對(duì)于血小

板計(jì)數(shù)＜5萬/mnf者，建議輸血小板。

3.抗血管痙攣治療：絕大多數(shù)用鈣離子拮抗劑（尼莫地平）。

4.激素治療：尚有爭議。高血壓腦出血患者激素治療無明顯益處，而會(huì)出現(xiàn)更

多的并發(fā)癥（主要是感染、消化道出血和導(dǎo)致糖尿?。?。如果影像學(xué)表現(xiàn)有明顯水腫則

考慮用激素治療。

5.如果神志不清或昏迷則考慮插管和過度換氣。

6.處理顱內(nèi)壓增高。如果可疑顱內(nèi)壓高，可行顱內(nèi)壓監(jiān)測。

7.控制電解質(zhì)和電解質(zhì)平衡。

8.血管造影：對(duì)于＞45歲，以前有高血壓或丘腦、殼核、后顱凹出血的患者可不

做DSA。血管造影只是排除動(dòng)靜脈畸形或其它原因所致的腦內(nèi)出血。

（二）外科治療

外科治療可以降低再出血、水腫或由于血腫的占位效應(yīng)導(dǎo)致的壞死引起的致殘率，

但是卻很少能改善神經(jīng)功能。是否采取外科治療措施必須針對(duì)每一位患者具體神經(jīng)功能

情況、出血多少和部位、患者年齡以及患者本人和家庭對(duì)疾病的關(guān)注程度來決定。

1、外科治療適應(yīng)證

⑴病變部位有明顯占位效應(yīng)，影像上中線移位明顯（表明有早期腦疝跡象）。

（2）病變所處部位由于增加顱內(nèi)壓或占位效應(yīng)和周圍水腫引起的癥狀（如偏癱、失

語，有時(shí)只是精神混亂或躁動(dòng)）。

（3）體積：大腦血腫超過30ml應(yīng)積極手術(shù)。對(duì)了?小腦血腫，格拉

斯哥昏迷計(jì)分214分和血腫直徑＜4cm,保守治療：格拉斯哥昏迷計(jì)分W13分和血

腫直徑24cm,手術(shù)清除；但當(dāng)腦干生理反射消失和四肢呈弛緩性癱瘓時(shí)已不適合手術(shù)

治療。

（4）持續(xù)顱內(nèi)壓增高（右手術(shù)治療措施無效）：清除血腫能降低顱內(nèi)壓，但是預(yù)后

如何不能確定。

⑸論部位如何，病情迅速惡化者（特別是出現(xiàn)腦干受壓體癥）。

（6）輕患者（特別是W5J歲）：這些患者比較年長患者能更好耐受手術(shù)，而且，有

別于年老患者有腦萎縮，他們耐受血腫和水腫的占位效應(yīng)差。

⑺血后的早期措施：癥狀出現(xiàn)或者惡化后4小時(shí)內(nèi)手術(shù)效果較好。

2、手術(shù)方法

⑴開顱清除血腫：以往傳統(tǒng)開顱手術(shù)多采用大骨瓣開顱，近期提倡進(jìn)行微創(chuàng)顯微

外科手術(shù)，甚至國外有學(xué)者應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助完成手術(shù)，目的是一方面清除血腫和徹底

止血，另一方面提倡盡可能地減少手術(shù)創(chuàng)傷，從而將手術(shù)對(duì)患者的影響降至最低。

（2）穿刺血腫碎吸術(shù)：常用立體定向輔助定位，血腫碎吸后引流，

有時(shí)可以向血腫腔內(nèi)間斷打入尿激酶溶解血腫。適用于血腫相對(duì)

小和表淺，或不能耐受開顱手術(shù)的病例。

（三）非外科治療：適用于如下患者。

1、幾乎沒有癥狀的病變：例如有輕微偏癱的患者（尤其是對(duì)