兩慢病智慧管理平臺(tái)建設(shè)方案

目錄

一、項(xiàng)目概述.....................................................................4

二、建設(shè)目標(biāo).....................................................................5

三、總體設(shè)計(jì)要求.................................................................5

1、應(yīng)用性能要求..............................................................5

2、系統(tǒng)響應(yīng)要求..............................................................6

3、安全要求..................................................................6

4、備份要求..................................................................6

四、建設(shè)內(nèi)容.....................................................................6

1、慢病數(shù)據(jù)庫................................................................6

1.1慢性病數(shù)據(jù)庫.............................................................6

1.2數(shù)據(jù)處理中心.............................................................6

2、健康指數(shù)..................................................................7

2.1健康指數(shù)算法模型.........................................................7

2.2健康指數(shù)計(jì)算............................................................7

2.3慢病風(fēng)險(xiǎn)分層分級(jí)........................................................7

3、健康畫像..................................................................8

4、慢病管理平臺(tái)-醫(yī)生端......................................................8

4.1待辦事項(xiàng)..................................................................8

4.2患者發(fā)現(xiàn)..................................................................8

4.3高危管理..................................................................8

4.4患者管理..................................................................8

4.5患者評(píng)估..................................................................9

4.6健康報(bào)告..................................................................9

4.7異常處理................................................................10

4.8健康處方................................................................10

4.9健康宣教................................................................10

4.10健康干預(yù)...............................................................10

4.11轉(zhuǎn)診管理...............................................................10

4.12聯(lián)系居民...............................................................10

4.13遠(yuǎn)程監(jiān)測...............................................................11

4.14知識(shí)庫..................................................................11

4.15醫(yī)患互動(dòng)...............................................................11

5、醫(yī)生管理移動(dòng)端...........................................................11

5.1待辦事項(xiàng).................................................................11

5.2患者發(fā)現(xiàn).................................................................11

5.3異常處理.................................................................11

5.4患者信息................................................................12

5.5患者管理.................................................................12

5.6健康評(píng)估................................................................13

6、居民移動(dòng)端...............................................................13

6.1健康評(píng)估................................................................13

6.2健康干預(yù)................................................................13

6.3健康跟蹤................................................................14

6.4健康服務(wù)...............................................................14

7、穿戴設(shè)備管理平臺(tái).........................................................15

7.1入庫管理................................................................15

7.2分發(fā)管理................................................................15

7.3設(shè)備管理................................................................15

8、兩慢病監(jiān)測地圖..........................................................15

9、健康檔案開放.............................................................16

10、慢病一體化門診..........................................................17

11、系統(tǒng)對(duì)接................................................................17

12、配套設(shè)備................................................................18

12.1血壓計(jì)規(guī)格要求（500臺(tái)）...............................................18

12.2血糖儀規(guī)格要求（500臺(tái)）...............................................18

3

一、項(xiàng)目概述

健康中國建設(shè)要以基層為重點(diǎn)，讓廣大人民群眾享有公平可及健

康服務(wù)。袁家軍書記在浙江省數(shù)字化改革大會(huì)上強(qiáng)調(diào)數(shù)字化改革是

“最多跑一次”改革和政府?dāng)?shù)字化轉(zhuǎn)型基礎(chǔ)上的迭代深化。需要以公

平可及、有序便捷、群眾受益作為改革出發(fā)點(diǎn)和立足點(diǎn)，重構(gòu)基層醫(yī)

療服務(wù)體系，有效增強(qiáng)廣大人民群眾的就醫(yī)感受度和健康獲得感。

慢性病管理工作面臨著嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，全社會(huì)對(duì)慢性病嚴(yán)重危害普遍

認(rèn)識(shí)不足，政府主導(dǎo)、多部門合作、全社會(huì)參與的工作機(jī)制尚未建立,

慢性病防治網(wǎng)絡(luò)尚不健全，衛(wèi)生資源配置不合理，人才隊(duì)伍建設(shè)亟待

加強(qiáng)。

國家新醫(yī)改提出分級(jí)診療制度，“首診基層，小病基層，大病醫(yī)

院，康復(fù)基層"，將慢性病的篩查、診治等一系列管理工作都落到基

層社區(qū)醫(yī)院中。而中國基層社區(qū)醫(yī)院人員配備長期不足，社區(qū)就診醫(yī)

療條件差，信息化建設(shè)落后，大都還是手工勞動(dòng)，國家要求為每一位

居民建立健康檔案，社區(qū)居民須與社區(qū)的醫(yī)務(wù)人員實(shí)行簽約服務(wù)，面

對(duì)如此龐大的工作量，很多政策無法實(shí)時(shí)落地，健康檔案建而不全，

各自為檔，就醫(yī)時(shí)健康信息根本不能互聯(lián)互通，居民簽約也是“簽而

不約”等等現(xiàn)象嚴(yán)重，故而慢性病的管理多數(shù)也只是停留在宣傳理想

狀態(tài)，根本沒有完成慢性疾病的預(yù)防、篩查、診治、預(yù)后等管理全流

程。

2021年3月1日中共浙江省委全面深化改革委員會(huì)關(guān)于印發(fā)《浙

江省數(shù)字化改革總體方案》的通知(浙委改發(fā)(2021)2號(hào))，省委

數(shù)字化改革大會(huì)吹響了“改革突破爭先”、打造“重要窗口”重大標(biāo)

志性成果的沖鋒號(hào)。為貫徹委、省政府?dāng)?shù)字化改革的總體要求，省衛(wèi)

健委將高血壓、糖尿病等慢病管理作為衛(wèi)生健康領(lǐng)域數(shù)字化改革的重

4

要內(nèi)容，要求全省各級(jí)衛(wèi)健行政部門開展兩慢病患者的全周期智慧健

康管理。

2021年5月，省衛(wèi)健委下發(fā)了《浙江省推進(jìn)老年慢病數(shù)字健康

新服務(wù)工作方案》，要求：以人民健康為中心，以老年高血壓、糖尿

病患者的全周期健康管理為切入口，以區(qū)域全民健康信息平臺(tái)為支

撐，充分發(fā)揮醫(yī)共體體制優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)化牽頭醫(yī)院與成員單位的協(xié)同效應(yīng),

集成醫(yī)療和公共衛(wèi)生系統(tǒng)數(shù)據(jù)，建立兩慢病篩查、評(píng)估、管理和數(shù)據(jù)

聯(lián)通，醫(yī)患互動(dòng)的醫(yī)防融合數(shù)字化管理新模式，實(shí)現(xiàn)慢病“一網(wǎng)通辦、

閉環(huán)管理”，使老年人獲得“知健康、享健康、保健康”的健康保障

（健康寶），構(gòu)建精密智控、精準(zhǔn)施策的數(shù)字化衛(wèi)生健康治理新機(jī)制。

二、建設(shè)目標(biāo)

為落實(shí)省委省政府對(duì)數(shù)字化改革的總體部署，以慢病患者和高風(fēng)

險(xiǎn)人群為中心，以慢病智能量化評(píng)估為切口，以落實(shí)分級(jí)診療、加強(qiáng)

醫(yī)防融合、實(shí)施科學(xué)監(jiān)管為重點(diǎn)，歸集慢病的基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)，利

用人工智能算法計(jì)算區(qū)域內(nèi)慢病患者的健康指數(shù)，利用大數(shù)據(jù)治理建

立慢病患者的健康畫像，并描繪全市的慢病地圖，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員對(duì)慢

病患者智能、量化的評(píng)估，實(shí)現(xiàn)患者對(duì)自我健康狀況準(zhǔn)確、直觀的認(rèn)

識(shí)，實(shí)現(xiàn)管理部門對(duì)慢病整體情況全面、深入的掌握，使老百姓獲得

“知健康、享健康、保健康”的健康服務(wù)，加快構(gòu)建“一網(wǎng)通辦、閉

環(huán)管理”的慢病智慧管理體系，形成精密智控、精準(zhǔn)施策的數(shù)字化衛(wèi)

生健康治埋新機(jī)制。

三、總體設(shè)計(jì)要求

1、應(yīng)用性能要求

應(yīng)用系統(tǒng)的性能需要滿足業(yè)務(wù)處理流程的要求，需穩(wěn)定、可靠、

實(shí)用，提供友好的人機(jī)交互界面，輸入輸出便捷，查詢功能簡單明了。

2、系統(tǒng)響應(yīng)要求

系統(tǒng)必須具備負(fù)載均衡能力，以保證多用戶并發(fā)訪問時(shí)的系統(tǒng)的

可靠性和系統(tǒng)性能不受到嚴(yán)重影響。

3、安全要求

系統(tǒng)需部署在衛(wèi)生專網(wǎng)中，與其他系統(tǒng)的接口全部采用加密機(jī)

制。支持?jǐn)?shù)據(jù)傳輸?shù)耐暾院捅Ｃ苄浴⒕W(wǎng)絡(luò)可信接入、抗抵賴等。

4、備份要求

需配置可靠的數(shù)據(jù)備份機(jī)制，確保在極端情況下不出現(xiàn)數(shù)據(jù)丟

失，確保系統(tǒng)的可恢復(fù)性。

四、建設(shè)內(nèi)容

1、慢病數(shù)據(jù)庫

1.1慢性病數(shù)據(jù)庫

歸集兩慢病相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)，建立區(qū)域慢病數(shù)據(jù)庫。

在系統(tǒng)開放允許的情況下可與醫(yī)保、公安、民政等多部門信息數(shù)

據(jù)聯(lián)通。

1.2數(shù)據(jù)處理中心

數(shù)據(jù)庫須有完善的處理中心，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、規(guī)范性。

需給出詳細(xì)的數(shù)據(jù)處理中心設(shè)計(jì)方案，就如何實(shí)現(xiàn)對(duì)區(qū)域平臺(tái)原

有業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的采集服務(wù)和整合服務(wù)，并為平臺(tái)以及業(yè)務(wù)系統(tǒng)之間的聯(lián)

動(dòng)提供支持提出詳細(xì)的解決方案。

提供的數(shù)據(jù)處埋中心方案需將區(qū)域平臺(tái)中的相關(guān)數(shù)據(jù)按照本項(xiàng)

目統(tǒng)一的數(shù)據(jù)采集接口標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)數(shù)據(jù)抽取、清洗、轉(zhuǎn)換后傳輸?shù)街行?/p>

端數(shù)據(jù)庫中；同時(shí)對(duì)流程管理和調(diào)度、異常數(shù)據(jù)處理機(jī)制提出合理的

解決方案。

需基于對(duì)數(shù)據(jù)范圍及其產(chǎn)生方式的理解，對(duì)數(shù)據(jù)的采集、交換方

6

法，平臺(tái)改造及接口開發(fā)，數(shù)據(jù)的質(zhì)量控制管理提出詳細(xì)合理的解決

方案。

2、健康指數(shù)

2.1健康指數(shù)算法模型

分析現(xiàn)有居民醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)，支持建立每個(gè)居民的動(dòng)態(tài)健康指

數(shù)，用于對(duì)居民的健康管理。

支持使用“健康指數(shù)”對(duì)居民開展高血壓、糖尿病的量化評(píng)估，

支持篩查并評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)人群和潛在的疑似患者，同時(shí)納入系統(tǒng)管理，

提前慢病管理、干預(yù)環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)防融合。

依據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源及居民情況，設(shè)置“紅橙黃藍(lán)”標(biāo)簽及對(duì)應(yīng)的

健康指數(shù)分值，給居民分配“紅橙黃藍(lán)”標(biāo)簽，以此作為居民就醫(yī)上

下協(xié)同的參考依據(jù)。

支持提取出居民的兩慢病相關(guān)危險(xiǎn)因素并集中展示，出具科學(xué)的

健康報(bào)告，使醫(yī)生、居民能夠全面快速地了解身體情況。

2.2健康指數(shù)計(jì)算

①個(gè)人健康指數(shù)計(jì)算

支持區(qū)域內(nèi)所有兩慢病患者健康指數(shù)計(jì)算及動(dòng)態(tài)跟蹤，實(shí)現(xiàn)一人

一數(shù)。

②區(qū)域健康指數(shù)計(jì)算

支持對(duì)區(qū)域按照時(shí)間、地域、人群、家醫(yī)團(tuán)隊(duì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等進(jìn)行

健康指數(shù)的綜合計(jì)算。

2.3慢病風(fēng)險(xiǎn)分層分級(jí)

依據(jù)區(qū)域情況設(shè)置慢病患者的風(fēng)險(xiǎn)分層規(guī)則及并進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析

調(diào)整。

7

3、健康畫像

依據(jù)患者健康指數(shù)分析結(jié)果生成患者的健康畫像，支持醫(yī)生和慢

病患者可以查看健康畫像，包括：居民健康整體情況、用藥指導(dǎo)、健

康狀況分析、生活方式指導(dǎo)（健康處方）等；

4、慢病管理平臺(tái)-醫(yī)生端

4.1待辦事項(xiàng)

展示家庭醫(yī)生當(dāng)前待辦事項(xiàng)，包括：待管患者查看、慢病隨訪查

看、高血壓評(píng)估查看等。

4.2患者發(fā)現(xiàn)

①慢病線索

依據(jù)居民健康數(shù)據(jù)情況，歸集居民血壓血糖異常等慢病線索，醫(yī)

生可查看線索情況并對(duì)線索進(jìn)行處理。

②待管患者

支持待管兩慢病患者發(fā)現(xiàn)、提示。

4.3高危管理

①高危線索

支持新發(fā)現(xiàn)的慢病高危人員建檔標(biāo)記，納入管理。

②高危隨訪

支持對(duì)管理的高危人員進(jìn)行定期隨訪飛

③高危評(píng)估

支持對(duì)高危人員進(jìn)行評(píng)估，依據(jù)高危人員健康數(shù)據(jù)系統(tǒng)進(jìn)行智能

提示，確認(rèn)人員情況。

4.4患者管理

①患者列表

支持查看醫(yī)生的簽約患者列表，可通過姓名、身份證號(hào)、管理等

8

級(jí)、高血壓等級(jí)、患者狀態(tài)、所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)等維度檢索患者。

②患者詳情

支持患者詳情查看，包括：患者的基本信息、健康指數(shù)、風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)、

體征監(jiān)測信息、異常情況等。

③居民信息查詢

可在線查看居民的診療信息，包括：門診信息、住院信息、核查

信息、檢驗(yàn)信息、用藥記錄、體檢報(bào)告。

4.5患者評(píng)估

①高血壓分層評(píng)估

支持在管高血壓患者年度分層評(píng)估，依據(jù)患者健康情況進(jìn)行智能

提示并標(biāo)注判別依據(jù)，自動(dòng)確認(rèn)患者管理級(jí)別。

②糖尿病分層評(píng)估

支持在管糖尿病患者年度分層評(píng)估，依據(jù)患者健康情況進(jìn)行智能

提示并標(biāo)注判別依據(jù)，自動(dòng)確認(rèn)患者管理級(jí)別。

③其他評(píng)估

支持醫(yī)生在管理平臺(tái)填寫患者健康評(píng)估問卷，包括：老年人生活

自理能力評(píng)估、老年人營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估、睡眠狀況評(píng)估、心理評(píng)估、中

醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)等。

4.6健康報(bào)告

生成患者年度健康評(píng)估報(bào)告，包括：健康總體情況、健康指數(shù)、

體檢結(jié)果、慢病分級(jí)情況、健康危險(xiǎn)因素、生活方式指導(dǎo)等。

①健康報(bào)告查看

支持查看管理患者健康報(bào)告

②年度健康報(bào)告

支持查看患者年度評(píng)估報(bào)告，包括：健康總體情況、健康指數(shù)、

體檢結(jié)果、慢病分級(jí)情況、健康危險(xiǎn)因素、生活方式指導(dǎo)等。

4.7異常處理

依據(jù)患者健康數(shù)據(jù)，按照居民體征、就醫(yī)行為、居家管理、健康

指數(shù)等維度判別異常情況進(jìn)行提醒和處理。

4.8健康處方

依據(jù)患者健康評(píng)估結(jié)果，為患者生成個(gè)性化處方，包括：運(yùn)動(dòng)處

方、膳食處方、監(jiān)測計(jì)劃等。支持醫(yī)生查看或調(diào)整處方內(nèi)容。運(yùn)動(dòng)處

方需有視頻支持，膳食處方需給出早中晚餐建議菜譜。

4.9健康宣教

支持依據(jù)患者情況通過短信、微信、AI語音等多種方式，定期

推送健康宣教。

4.10健康干預(yù)

支持發(fā)送用藥、復(fù)診等重要提醒給患者。

支持發(fā)送運(yùn)動(dòng)、飲食相關(guān)的提醒給患者。

4.11轉(zhuǎn)診管理

①轉(zhuǎn)診指征

支持依據(jù)患者健康情況，判斷患者是否需要轉(zhuǎn)診，對(duì)于需要轉(zhuǎn)診

的患者向醫(yī)生進(jìn)行提示，醫(yī)生可依據(jù)患者情況，進(jìn)行轉(zhuǎn)診。

②轉(zhuǎn)診回訪

對(duì)于轉(zhuǎn)診就診完成的患者，系統(tǒng)通過AT語音、短信對(duì)患者進(jìn)行

回訪。醫(yī)生燈查看回訪記錄，支持醫(yī)生再次回訪。

4.12聯(lián)系居民

①消息發(fā)送

支持醫(yī)生篩選不同情況的居民，定向枇量發(fā)送短信或呼出A：語

音電話，提醒居民進(jìn)行體檢、簽約，對(duì)居民進(jìn)行健康宣教等。

10

②記錄查看

支持消息記錄查看。

4.13遠(yuǎn)程監(jiān)測

支持管理患者設(shè)備綁定；

患者監(jiān)測記錄查看；

患者監(jiān)測記錄異常提醒。

4.14知識(shí)庫

實(shí)現(xiàn)對(duì)管理方案、隨訪內(nèi)容、宣教內(nèi)容、提醒短語等知識(shí)庫內(nèi)容

的查看與使用。

4.15醫(yī)患互動(dòng)

①醫(yī)患互動(dòng)

支持家庭醫(yī)生與患者進(jìn)行互動(dòng)。

5、醫(yī)生管理移動(dòng)端

5.1待辦事項(xiàng)

展示家庭醫(yī)生當(dāng)前待辦事項(xiàng)，包括：患者確認(rèn)、異常提醒、患者

評(píng)估等。

5.2患者發(fā)現(xiàn)

①待管患者

針對(duì)醫(yī)生所屬團(tuán)隊(duì)管理的居民中，有新增高血壓/糖尿病確診但

未建檔的患者進(jìn)行提示。

5.3異常處理

①異常處理

醫(yī)生所屬團(tuán)隊(duì)管理的慢病患者的異常情況提醒，醫(yī)生可進(jìn)行處理

并查看處理記錄，包括監(jiān)測異常提醒。

11

5.4患者信息

①患者列表

支持查看醫(yī)生的簽約患者列表，可通過姓名、身份證號(hào)、管理等

級(jí)、患者標(biāo)簽、患者狀態(tài)等維度檢索患者

②患者詳情（健康畫像）

支持在患者列表選中患者，查看患者詳情，包括：患者的健康指

數(shù)、風(fēng)險(xiǎn)分析、基本信息、健康指導(dǎo)、不良生活習(xí)慣、治療情況、用

藥情況等

③診療信息

可在線查看居民的診療信息，包括：門診信息、住院信息、檢查

報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等

④智能外呼（聯(lián)系記錄）

支持醫(yī)生查看智能外呼記錄

⑤監(jiān)測記錄查看

支持患者監(jiān)測記錄查看，包括監(jiān)測記錄異常提醒

⑥健康評(píng)估報(bào)告

支持查看患者年度評(píng)估報(bào)告，包括：健康總體情況、健康指數(shù)、

體檢結(jié)果、慢病分級(jí)情況、健康危險(xiǎn)因素等。支持查看簽約患者當(dāng)前

及歷史健康報(bào)告

5.5患者管理

①健康處方

查看患者健康處方，包括：運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、飲食計(jì)劃、宣教計(jì)劃、隨

訪計(jì)劃、健康指導(dǎo)等

②一鍵外呼

支持醫(yī)生一鍵撥打患者電話

12

③體征信息記錄

支持在患者詳情頁面登記體征信息記錄

④設(shè)備綁定

支持在患者詳情頁面進(jìn)行設(shè)備綁定

5.6健康評(píng)估

①老年人生活自理能力評(píng)估

支持在移動(dòng)端為患者填寫老年人生活自理能力評(píng)估問卷

②中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)

支持在移動(dòng)端為患者填寫中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)問卷

③老年人營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估

支持在移動(dòng)端為患者填寫老年人營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估問卷

6、居民移動(dòng)端

6.1健康評(píng)估

①健康報(bào)告（健康畫像）

支持居民查看自己的健康報(bào)告（健康畫像），并了解健康指數(shù)的

動(dòng)態(tài)變化、多維度分析。

②自主評(píng)估

支持自主填報(bào)問卷完成健康評(píng)估生成健康報(bào)告。

③用藥計(jì)劃

支持自主查看依據(jù)醫(yī)生處方生成的用藥計(jì)劃。

④健康處方（健康管理方案）

居民可查看依據(jù)健康評(píng)估結(jié)果，生成的個(gè)性化處方，包括：運(yùn)動(dòng)

處方、膳食處方、監(jiān)測計(jì)劃等。

6.2健康干預(yù)

①用藥提醒

按照用藥計(jì)戈IJ,提醒患者按要求服藥。

②測量提醒

測量提醒：提醒患者進(jìn)行健康監(jiān)測。

異常提醒：血糖血壓監(jiān)測異常推送至親友、家醫(yī)、個(gè)人。

③運(yùn)動(dòng)提醒

按照運(yùn)動(dòng)處方及患者情況為患者生成個(gè)性化運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，系統(tǒng)依據(jù)

運(yùn)動(dòng)計(jì)劃提醒患者。

④健康宣教

支持向居民推送健康宣教內(nèi)容，居民可通過移動(dòng)端查看。

⑤復(fù)診提醒

支持提醒患者定期復(fù)診。

6.3健康跟蹤

①健康監(jiān)測

設(shè)備管理：支持設(shè)備查看；

記錄查看：血糖血壓監(jiān)測記錄查看。

②健康打卡

支持每日完成健康任務(wù)打卡，具體任務(wù)包含計(jì)劃服藥、運(yùn)動(dòng)、完

成血壓血糖監(jiān)測等。

③依從性評(píng)價(jià)

周期性依據(jù)患者依據(jù)健康任務(wù)打卡情況，分析患者依從性，生成

依從性評(píng)價(jià)報(bào)告。

6.4健康服務(wù)

①消息通知

在服務(wù)過程中，支持消息推送。

②親友管理

支持綁定親友關(guān)系，支持親友關(guān)系記錄查看。

③健康銀行

支持查看健康積分情況、積分規(guī)則、積分任務(wù)。

7、穿戴設(shè)備管理平臺(tái)

7.1入庫管理

①血糖儀入庫

通過管理后臺(tái)，以掃碼或輸入設(shè)備SN碼的方式，添加物聯(lián)網(wǎng)智

能血糖儀設(shè)備入庫。

②血壓儀入庫

通過管理后臺(tái)，以掃碼或輸入設(shè)備SN碼的方式，添加物聯(lián)網(wǎng)智

能血壓計(jì)設(shè)備入庫。

7.2分發(fā)管理

①對(duì)接管理

添加對(duì)接廠家記錄，統(tǒng)計(jì)查看對(duì)接廠家及對(duì)接方式。

②推送管理

推送地址配置，配置單個(gè)設(shè)備推送的地址，支持推送狀態(tài)、時(shí)間

等。

7.3設(shè)備管理

支持查看血糖儀、血壓計(jì)等監(jiān)測設(shè)備的基本信息、使用狀態(tài)、綁

定居民及設(shè)備的檢測數(shù)據(jù)等。

8、兩慢病監(jiān)測地圖

①區(qū)域兩慢病患者基本情況

展示區(qū)域內(nèi)兩慢病患者整體情況，如：患病人數(shù)、平均年齡、整

體健康指數(shù)情況、健康管理系數(shù)、管理負(fù)荷系數(shù)等。

②區(qū)域兩慢病患者分布情況

15

展示區(qū)域內(nèi)兩慢病患者不同維度的分布情況，如：人群分布、性

別分布、管理級(jí)別分布等。

③區(qū)域兩慢病患者風(fēng)險(xiǎn)分析

展示區(qū)域內(nèi)兩慢病患者風(fēng)險(xiǎn)分析情況，如：并發(fā)癥情況、肥胖情

況、家族病史、不良生活習(xí)慣統(tǒng)計(jì)等。

④區(qū)域兩慢病患者管理情況

展示區(qū)域內(nèi)兩慢病患者的管理情況，如：高血壓患者管理情況、

糖尿病患者管理情況、兩慢病患者發(fā)現(xiàn)率及管理率、兩慢病患者規(guī)范

管理率等。

⑤區(qū)域兩慢病患者就診情況

展示區(qū)域內(nèi)兩慢病患者的就診情況，如：在上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、

住院次數(shù)，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院次數(shù)等。

9、健康檔案開放

支持對(duì)接浙里辦，對(duì)居民開放健康檔案，可以查看健康檔案內(nèi)容。

支持與浙里辦對(duì)接，實(shí)現(xiàn)用戶體系統(tǒng)一；

支持通過親情賬號(hào)查看健康檔案；

支持健康資源調(diào)閱，包括家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)查看、健康教育知識(shí)查閱；

支持診療服務(wù)記錄查詢，包括姓名、性別、門診時(shí)間、診斷、用

藥記錄、各類檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目及結(jié)果、就診醫(yī)生、出院記錄；

支持健康生活指導(dǎo)，包括生活方式、危險(xiǎn)因素控制；

支持。飛歲兒童服務(wù)，食詢新生兒家庭訪視記錄表、1?8月齡

兒童健康檢查記錄表、12?30月齡兒童健康檢查記錄表、3?6歲兒

童健康檢查記錄表、預(yù)防接種、防病指導(dǎo)、眼保健及視力檢查指導(dǎo)；

支持孕產(chǎn)婦服務(wù)，查詢第1次產(chǎn)前檢查服務(wù)記錄表、第2?5次

產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表、產(chǎn)后訪視記錄表、產(chǎn)后42天健康檢查記錄表;

16

支持中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)服務(wù)，查詢老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄

表；

支持保健指導(dǎo)，查詢6~18月齡兒童中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表、

24、36月齡兒童中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表；

支持檔案自助更新，包括聯(lián)系人姓名、聯(lián)系人電話、工作單位、

文化程度、職業(yè)、婚姻狀況；

支持自我健康管理，包括自測血壓填寫、自測血糖填寫、自測體

重填寫、運(yùn)動(dòng)情況填寫、體檢報(bào)告上傳、檢查檢驗(yàn)結(jié)果上傳、就診記

錄上傳；

支持健康互助咨詢，通過客服中心，支持常見問題的咨詢解答，

以及由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等提供電話咨詢服務(wù)等；

支持滿意度調(diào)查，提供滿意度調(diào)查問卷。

10、慢病一體化門診

根據(jù)《浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病一體化門診建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和服

務(wù)規(guī)范（2021年版）》要求，在充分利用現(xiàn)有軟硬件的基礎(chǔ)上對(duì)接、

補(bǔ)充相應(yīng)的功能模塊，滿足慢病一體化門診服務(wù)需求，所涉及的接口

費(fèi)不包含在本次項(xiàng)目中。

支持診前服務(wù)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)采集上傳，包含體溫、脈搏、血壓、身高、

體重體