老年人健康狀況調(diào)查（6。歲及以上）

歡迎參加本次答題

Qi：家庭住址（只需寫(xiě)省份，城市，區(qū)或直轄市）

Q2:戶口所在地

農(nóng)村

城市

03:性別

男

女

04:出生年月或者年齡

Q5：文化程度

文盲

小學(xué)

初中

高中/技校/中專

大學(xué)?？萍耙陨?/p>

不詳

Q6:婚姻狀況

未婚

已婚

喪偶

離婚

未說(shuō)明婚姻狀況

Q7:子女狀況

有一個(gè)子女

有兩個(gè)子女

有大于等于三個(gè)子女

無(wú)子女

未回答

Q8:居住情況

獨(dú)居

與配偶/伴侶居住

與子女居住

與父母居住

與兄弟姐妹居住

與其他親屬居住

與非親屬關(guān)系的人居住

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

未回答

Q9：醫(yī)療費(fèi)用支付方式

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療

貧困救助

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

全公費(fèi)

全自費(fèi)

其他

Qio:經(jīng)濟(jì)來(lái)源

退休金/養(yǎng)老金

子女補(bǔ)貼

親友救助

自己工作

養(yǎng)老保險(xiǎn)

低保金

其他補(bǔ)貼

未回答

共計(jì)大約元/月

Qu：主要支出

日常生活支出

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用

娛樂(lè)休閑費(fèi)用

老年服務(wù)費(fèi)用

給了孫后代

養(yǎng)老保險(xiǎn)

其他

Q12：過(guò)去?年內(nèi)跌倒情況

無(wú)

發(fā)生過(guò)一次

發(fā)生過(guò)兩次

發(fā)生過(guò)三次

三次及以上

Q13：過(guò)去一年是否住過(guò)院

是

否

Q14：平時(shí)是否服藥（長(zhǎng)期服用的藥）

否

是服用種藥物

015:您的身高體重

身高（cm）___________

體重（kg）___________

Q16:信息提供者（本人或者家屬）

Q17:過(guò)去是否患有下列疾病

是否

高血壓病

心臟病/冠心病

糖尿病

高血脂

慢性阻塞性肺疾病

腦血管?。òㄖ酗L(fēng)、腦梗死、腦出血等）

聽(tīng)覺(jué)喪失

視覺(jué)障礙

惡性腫瘤

痛風(fēng)

偏癱

關(guān)節(jié)炎

消化性潰瘍

慢性腸胃炎

慢性腎衰竭

前列腺疾病

慢，性支氣管炎

哮喘

支氣管擴(kuò)張癥

肝疾病

甲狀腺疾患

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

貧血

骨質(zhì)疏松

癡呆

帕金森癥

結(jié)核病

病毒性肝炎

Q18:身體狀況

是否

您覺(jué)得自己身體健康嗎？

最近您的體重是否有突然的、明顯的減輕？（半年內(nèi)體重減少大于等于6kg,或是最近一個(gè)

月內(nèi)體重減少大于等于3kg）

您是否由于行走困難在日常生活中存有困難？

您是否由于難以保持平衡在日常生活中存有困難？

您是否由于視力不好再日常生活中存有困難？

您是否由于視力不好再日常生活中存有困難？

Q19：心理方面

是否

您記憶力差嗎？

最近一個(gè)月您情緒低落嗎？

最近一個(gè)月您緊張或焦慮嗎？

您善于處理問(wèn)題嗎？

Q20:社會(huì)方面

是否有時(shí)

您是否獨(dú)居

您是否懷念有親友陪伴的日子？

您是否能從別人那里得到足夠的支持？

Q22：整體來(lái)看，最近一個(gè)月您的健康狀況怎么樣？

非常好

很好

還好

一般

差

非常差

Q22:在最近一個(gè)月，您的健康狀況是否限制了您的活動(dòng)，比如走路或者爬樓梯,

如果限制了，程度如何？

毫無(wú)限制

限制很小

有一定限制

很大程度被限制

完全受限，不能活動(dòng)

Q23：在最近一個(gè)月，您的健康狀況是否影響了您的活動(dòng)，比如工作或者家務(wù)，

如果影響了，程度如何？

完全沒(méi)有影響

有一個(gè)影響

中等影響

影響很大

影響很大

Q24：在最近一個(gè)月內(nèi)，您身體疼痛嗎？

完全沒(méi)有疼痛

有一點(diǎn)疼痛

中等疼痛

嚴(yán)重疼痛

很?chē)?yán)重疼痛

025:在最近一個(gè)月內(nèi)，您的精力狀況如何？

精力充沛

精力比較好

精力還可以

精力較差

亳無(wú)精力

Q16:在最近一個(gè)月內(nèi)，您的健康或情緒問(wèn)題在多大程度上影響了您與家人或朋

友的日常生活交往？

完全沒(méi)有影響

有一點(diǎn)影響

中等影響

影響很大

影響非常大

Q27：在最近一個(gè)月內(nèi)，您的情緒問(wèn)題（比如感到焦慮、壓抑或生氣）是否對(duì)您

造成了困擾？如果影響了，程度如何？

完全沒(méi)有影響

有一點(diǎn)影響

中等影響

影響很大

影響非常大

Q28:在最近一個(gè)