護(hù)理文書書寫規(guī)范考試試題（附答案）一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.下列關(guān)于護(hù)理文書法律意義的描述，錯誤的是（）A.是醫(yī)療糾紛的重要舉證材料B.可作為評價護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)C.僅用于醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量控制D.是護(hù)士履行職責(zé)的客觀記錄2.護(hù)理文書書寫應(yīng)遵循“六性”原則，不包括（）A.客觀、真實B.準(zhǔn)確、及時C.完整、規(guī)范D.美觀、簡潔3.體溫單中，口腔溫度38.5℃的正確繪制符號是（）A.藍(lán)“●”B.藍(lán)“○”C.紅“●”D.紅“○”4.住院患者護(hù)理記錄單（PIO模式）中，“I”代表（）A.問題（Problem）B.措施（Intervention）C.結(jié)果（Outcome）D.評估（Assessment）5.搶救患者時，因搶救未能及時書寫護(hù)理記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后（）小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明補記時間。A.2B.4C.6D.86.手術(shù)護(hù)理記錄中，“術(shù)中用藥”欄應(yīng)填寫（）A.藥品通用名、劑量、給藥時間B.藥品商品名、劑量C.僅填寫藥品名稱D.無需記錄具體時間7.電子護(hù)理文書的修改規(guī)則是（）A.直接刪除錯誤內(nèi)容，重新輸入B.保留原記錄，標(biāo)注修改人、修改時間并簽名C.由實習(xí)護(hù)士修改后，帶教老師無需確認(rèn)D.修改后無需保存原版本8.一般患者護(hù)理記錄的書寫頻率要求是（）A.每日至少1次B.病情變化時隨時記錄C.僅記錄異常情況D.術(shù)后患者每2小時記錄1次9.體溫單中，“手術(shù)（分娩）后天數(shù)”應(yīng)填寫至術(shù)后（）天。A.7B.10C.14D.2110.出院護(hù)理記錄中，“健康指導(dǎo)”部分應(yīng)重點記錄（）A.患者住院期間的費用明細(xì)B.飲食、用藥、復(fù)診等具體指導(dǎo)內(nèi)容C.護(hù)士對患者的主觀評價D.病房環(huán)境介紹二、多項選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯選均不得分）1.護(hù)理文書的核心作用包括（）A.反映患者病情動態(tài)變化B.保障醫(yī)療護(hù)理連續(xù)性C.為教學(xué)科研提供資料D.僅用于護(hù)士個人工作記錄2.體溫單中需要填寫的內(nèi)容包括（）A.出入液量B.手術(shù)（分娩）天數(shù)C.大便次數(shù)D.血壓、體重3.護(hù)理記錄書寫的“客觀”原則要求（）A.避免使用“患者情緒差”等主觀描述B.記錄可測量的指標(biāo)（如“疼痛評分6分”）C.引用患者原話（如“我覺得胸口悶”）D.用“好轉(zhuǎn)”“改善”等模糊術(shù)語4.危重患者護(hù)理記錄的內(nèi)容應(yīng)包括（）A.生命體征、意識狀態(tài)B.各種管道護(hù)理情況C.輸入液體種類、量及輸出物性狀D.護(hù)理措施及效果5.電子護(hù)理文書的管理要求包括（）A.嚴(yán)格用戶權(quán)限管理B.系統(tǒng)自動生成時間戳C.允許非授權(quán)人員修改D.數(shù)據(jù)備份保存至少30年三、判斷題（每題2分，共10分，正確打“√”，錯誤打“×”）1.護(hù)理文書可以提前書寫，以避免遺漏。（）2.體溫單中，脈搏與體溫符號重疊時，先繪制體溫符號，再用紅筆在體溫符號外畫圈表示脈搏。（）3.護(hù)理記錄中，“患者訴腹痛”屬于客觀記錄，“患者可能因腸梗阻導(dǎo)致腹痛”屬于主觀判斷，不應(yīng)記錄。（）4.手術(shù)護(hù)理記錄需由巡回護(hù)士和器械護(hù)士共同核對并簽名。（）5.出院記錄中，“出院情況”應(yīng)描述患者出院時的癥狀、體征及主要檢查結(jié)果，無需記錄治療效果。（）四、填空題（每空1分，共15分）1.護(hù)理文書是指護(hù)士在護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，包括______、______、______、手術(shù)護(hù)理記錄、出院（轉(zhuǎn)科）記錄等。2.體溫單中，呼吸次數(shù)用______筆繪制，符號為______；脈搏用______筆繪制，符號為______。3.護(hù)理記錄單（PIO模式）的書寫順序為：P（問題）→______→______。4.電子病歷的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于______年；門診電子病歷保存時間不少于______年。5.護(hù)理文書書寫中，日期和時間應(yīng)使用______時間制，具體到______；簽名需簽______，實習(xí)護(hù)士記錄需經(jīng)______審核并簽名。五、簡答題（每題8分，共24分）1.簡述護(hù)理文書書寫的“六及時”原則及其具體要求。2.簡述體溫單中物理降溫后復(fù)測體溫的繪制方法及注意事項。3.簡述危重患者護(hù)理記錄的書寫重點及與一般患者護(hù)理記錄的區(qū)別。六、案例分析題（共16分）案例1（8分）：患者張某，男，65歲，因“急性闌尾炎”于2023年10月8日10:00收入普外科，14:00在硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)，16:30安返病房。術(shù)后主訴切口疼痛，評分5分（NRS量表），測T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，切口敷料干燥，留置導(dǎo)尿管通暢，尿液色清，量約200ml。責(zé)任護(hù)士于17:00巡視病房并記錄。請根據(jù)上述信息，按照PIO模式規(guī)范書寫17:00的護(hù)理記錄。案例2（8分）：某醫(yī)院護(hù)士小王在書寫電子護(hù)理記錄時，發(fā)現(xiàn)10:00記錄的“患者血壓120/80mmHg”實際應(yīng)為“130/85mmHg”，遂直接刪除原記錄并修改為正確數(shù)值，未標(biāo)注修改痕跡。請指出小王的錯誤，并說明正確的修改方法。參考答案一、單項選擇題1.C2.D3.A4.B5.C6.A7.B8.B9.C10.B二、多項選擇題1.ABC2.ABCD3.ABC4.ABCD5.ABD三、判斷題1.×2.√3.√4.√5.×四、填空題1.體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單（或“一般患者護(hù)理記錄單、危重患者護(hù)理記錄單”）2.藍(lán)（黑）、“●”（或“○”，需與教材一致）、紅、“●”（或“○”，需與教材一致）3.I（措施）、O（結(jié)果）4.30、155.24小時、分鐘、全名、帶教護(hù)士五、簡答題1.護(hù)理文書書寫的“六及時”原則及要求：（1）及時評估：患者入院、病情變化、操作前后及時評估并記錄；（2）及時記錄：護(hù)理措施實施后30分鐘內(nèi)記錄，搶救記錄6小時內(nèi)補記；（3）及時簽名：記錄完成后立即簽署全名及時間，不得代簽；（4）及時審核：上級護(hù)士或護(hù)士長及時審核護(hù)理記錄，確保內(nèi)容準(zhǔn)確；（5）及時歸檔：出院后24小時內(nèi)完成電子及紙質(zhì)文書歸檔；（6）及時電子同步：電子護(hù)理文書修改后實時同步至系統(tǒng)，避免信息滯后。2.物理降溫后復(fù)測體溫的繪制方法及注意事項：（1）繪制方法：在降溫前體溫符號上方，用紅“○”表示復(fù)測體溫，兩者之間用紅虛線連接；若降溫后體溫低于35℃，則在35℃橫線下用藍(lán)筆寫“不升”。（2）注意事項：需標(biāo)注降溫方式（如“溫水擦浴后”）；同一時間段多次復(fù)測時，按時間順序依次繪制；避免與常規(guī)體溫符號混淆。3.危重患者護(hù)理記錄與一般患者護(hù)理記錄的區(qū)別：（1）書寫頻率：危重患者需根據(jù)病情變化隨時記錄（如每15-30分鐘），一般患者每日至少1次或病情變化時記錄；（2）內(nèi)容重點：危重患者需詳細(xì)記錄生命體征（包括有創(chuàng)血壓、CVP等）、意識狀態(tài)（GCS評分）、各器官功能（如尿量、瞳孔變化）、特殊治療（如機(jī)械通氣參數(shù)、血管活性藥物泵速）及護(hù)理措施（如氣道護(hù)理、壓瘡預(yù)防）；一般患者重點記錄主訴、癥狀變化、基礎(chǔ)護(hù)理及健康指導(dǎo)；（3）記錄形式：危重患者多使用表格化記錄單，便于動態(tài)對比；一般患者可采用文字描述結(jié)合PIO模式。六、案例分析題案例1參考答案：2023-10-0817:00P：術(shù)后切口疼痛（NRS評分5分）。I：①評估疼痛部位（右下腹切口）、性質(zhì)（脹痛）、持續(xù)時間（術(shù)后1小時）；②協(xié)助患者取半臥位，減少切口張力；③遵醫(yī)囑予洛芬待因1片口服；④分散患者注意力（播放輕音樂）。O：17:30巡視，患者訴疼痛減輕，NRS評分3分；生命體征平穩(wěn)（T37.5℃，P88次/分，R18次/分，BP128/78mmHg）；切口敷料干燥，導(dǎo)尿管通暢，尿液量約300ml。責(zé)任護(hù)士：李芳案例2參考答案：錯誤：①直接刪除原記錄，未保留修改痕跡；②未標(biāo)注修改