護(hù)理分級(jí)制度培訓(xùn)及考核試題及答案護(hù)理分級(jí)制度培訓(xùn)內(nèi)容一、護(hù)理分級(jí)制度核心概念護(hù)理分級(jí)制度是根據(jù)患者病情輕重程度和日常生活自理能力（ADL），將護(hù)理分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理四個(gè)等級(jí)，實(shí)施差異化、精準(zhǔn)化護(hù)理服務(wù)的規(guī)范體系。其核心依據(jù)為原衛(wèi)生部2009年頒布的《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》及2013年《護(hù)理分級(jí)》（GB/T31716-2015）國家標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”，結(jié)合病情和自理能力雙維度評(píng)估。二、分級(jí)評(píng)估工具與方法1.病情評(píng)估維度：根據(jù)患者疾病嚴(yán)重程度、生命體征穩(wěn)定性、治療措施復(fù)雜性及潛在風(fēng)險(xiǎn)（如墜床、壓瘡、跌倒、管道滑脫等）綜合判斷。-高危狀態(tài)：生命體征不穩(wěn)定、需持續(xù)監(jiān)護(hù)（如使用呼吸機(jī)、血管活性藥物）、多器官功能障礙、大手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)、意識(shí)障礙（GCS≤8分）等。-中危狀態(tài)：生命體征基本穩(wěn)定但需密切觀察（如術(shù)后48小時(shí)內(nèi)、存在單一器官功能異常但可控）、使用高風(fēng)險(xiǎn)藥物（如抗凝劑）但無急性并發(fā)癥。-低危狀態(tài)：生命體征穩(wěn)定、病情無進(jìn)展、無需特殊監(jiān)護(hù)（如慢性疾病穩(wěn)定期、康復(fù)期）。2.自理能力評(píng)估工具：采用Barthel指數(shù)（BI）量表，評(píng)估進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、行走（平地45米）、上下樓梯10項(xiàng)內(nèi)容，總分0-100分。-重度依賴（≤40分）：生活完全不能自理，需全部依賴他人護(hù)理。-中度依賴（41-60分）：生活部分依賴，需他人協(xié)助完成大部分日?；顒?dòng)。-輕度依賴（61-99分）：生活基本自理，僅需部分協(xié)助。-無需依賴（100分）：生活完全自理。三、各級(jí)護(hù)理具體要求1.特級(jí)護(hù)理-適用對(duì)象：病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；重癥監(jiān)護(hù)患者；各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。-護(hù)理要點(diǎn)：24小時(shí)專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化（每15-30分鐘記錄1次）；制定并執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施（如氣道管理、血管活性藥物滴定、CRRT參數(shù)調(diào)整）；做好基礎(chǔ)護(hù)理（口腔、皮膚、會(huì)陰清潔，預(yù)防壓瘡、深靜脈血栓）；保持患者體位舒適和功能位；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量（每小時(shí)統(tǒng)計(jì)）；備齊急救藥品和器材，隨時(shí)配合搶救；心理護(hù)理及家屬溝通。2.一級(jí)護(hù)理-適用對(duì)象：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者（如急性心肌梗死24小時(shí)后、腦出血穩(wěn)定期但意識(shí)模糊）。-護(hù)理要點(diǎn)：每小時(shí)巡視患者，觀察病情變化（生命體征q2h測量，異常時(shí)q1h）；根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃，執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理（如術(shù)后引流管護(hù)理、糖尿病飲食指導(dǎo)）；實(shí)施安全措施（防墜床/跌倒標(biāo)識(shí)、高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表動(dòng)態(tài)更新）；協(xié)助患者完成生活護(hù)理（喂飯、擦浴、翻身q2h）；正確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察藥物療效及不良反應(yīng)（如使用胰島素后監(jiān)測血糖）；心理護(hù)理及健康指導(dǎo)（如術(shù)后早期活動(dòng)方法）。3.二級(jí)護(hù)理-適用對(duì)象：病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者（BI41-60分）；老年體弱或慢性病需重點(diǎn)觀察的患者（如慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期、高血壓控制良好但合并輕度認(rèn)知障礙）。-護(hù)理要點(diǎn)：每2小時(shí)巡視患者，觀察病情（生命體征q4h測量，異常時(shí)q2h）；根據(jù)患者自理能力提供部分生活協(xié)助（如協(xié)助如廁、整理床單位）；指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉（如術(shù)后肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)）；執(zhí)行治療性護(hù)理措施（如霧化吸入、傷口換藥）；進(jìn)行健康宣教（如用藥時(shí)間、飲食禁忌）；評(píng)估安全風(fēng)險(xiǎn)（如跌倒風(fēng)險(xiǎn)Morse評(píng)分≥45分，落實(shí)防跌倒措施）。4.三級(jí)護(hù)理-適用對(duì)象：病情穩(wěn)定，生活完全自理的患者（BI≥61分）；處于康復(fù)期的患者（如骨折術(shù)后3周、無并發(fā)癥的闌尾炎術(shù)后5天）。-護(hù)理要點(diǎn)：每3小時(shí)巡視患者，觀察病情（生命體征qd測量，異常時(shí)q4h）；指導(dǎo)患者完成自我護(hù)理（如術(shù)后拆線后傷口清潔方法）；進(jìn)行健康教育（如出院后飲食、運(yùn)動(dòng)、復(fù)診計(jì)劃）；協(xié)助辦理出院手續(xù)，做好出院指導(dǎo)（如帶藥使用方法、緊急情況聯(lián)絡(luò)方式）。四、動(dòng)態(tài)調(diào)整與質(zhì)量控制1.動(dòng)態(tài)評(píng)估時(shí)機(jī)：入院/轉(zhuǎn)入時(shí)首次評(píng)估；病情變化（如意識(shí)改變、生命體征異常）或治療措施調(diào)整（如停用呼吸機(jī)、拔除氣管插管）后30分鐘內(nèi)復(fù)評(píng)；手術(shù)/操作后24小時(shí)內(nèi)復(fù)評(píng)；患者自理能力變化（如從臥床到可坐起）時(shí)復(fù)評(píng)；住院超過7天需每周復(fù)評(píng)1次。2.質(zhì)量控制指標(biāo)：護(hù)理級(jí)別符合率（≥95%）、評(píng)估記錄完整率（100%）、護(hù)理措施落實(shí)率（≥98%）、患者/家屬知曉率（≥90%）；通過護(hù)士長查房、護(hù)理部質(zhì)控檢查、病歷抽查等方式進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)不符合項(xiàng)（如特級(jí)護(hù)理未24小時(shí)專人守護(hù)、一級(jí)護(hù)理巡視間隔超1小時(shí)）進(jìn)行整改。護(hù)理分級(jí)制度考核試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《護(hù)理分級(jí)》國家標(biāo)準(zhǔn)，確定護(hù)理級(jí)別的核心依據(jù)是（）A.患者年齡B.病情和日常生活自理能力C.醫(yī)療費(fèi)用支付方式D.病房床位緊張程度答案：B解析：護(hù)理分級(jí)需結(jié)合病情（疾病嚴(yán)重程度、生命體征穩(wěn)定性）和日常生活自理能力（Barthel指數(shù)評(píng)估結(jié)果）雙維度確定。2.某患者因“大面積燒傷（Ⅱ-Ⅲ度，面積60%）”收入院，意識(shí)清楚但需呼吸機(jī)輔助呼吸，其護(hù)理級(jí)別應(yīng)為（）A.特級(jí)護(hù)理B.一級(jí)護(hù)理C.二級(jí)護(hù)理D.三級(jí)護(hù)理答案：A解析：大面積燒傷（＞50%）且需呼吸機(jī)輔助呼吸屬于病情危重、需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)的情況，符合特級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。3.Barthel指數(shù)評(píng)估中，“控制小便”項(xiàng)目得分為0分表示（）A.可自主控制B.偶爾失禁C.經(jīng)常失禁D.完全失禁答案：D解析：Barthel指數(shù)“控制小便”評(píng)分：0分=完全失禁；5分=偶爾失禁；10分=可自主控制。4.一級(jí)護(hù)理患者的巡視間隔應(yīng)為（）A.每15-30分鐘B.每小時(shí)C.每2小時(shí)D.每3小時(shí)答案：B解析：一級(jí)護(hù)理要求每小時(shí)巡視患者，觀察病情變化。5.某術(shù)后患者生命體征穩(wěn)定，BI評(píng)分為55分（中度依賴），其護(hù)理級(jí)別應(yīng)為（）A.特級(jí)護(hù)理B.一級(jí)護(hù)理C.二級(jí)護(hù)理D.三級(jí)護(hù)理答案：B解析：術(shù)后患者雖生命體征穩(wěn)定，但BI55分屬于生活部分自理且病情可能變化（術(shù)后早期），符合一級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)（“生活部分自理但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者”）。6.特級(jí)護(hù)理患者24小時(shí)出入量記錄要求為（）A.每小時(shí)統(tǒng)計(jì)B.每2小時(shí)統(tǒng)計(jì)C.每4小時(shí)統(tǒng)計(jì)D.每日統(tǒng)計(jì)答案：A解析：特級(jí)護(hù)理需嚴(yán)格監(jiān)測體液平衡，要求每小時(shí)統(tǒng)計(jì)出入量并記錄。7.三級(jí)護(hù)理患者的生命體征測量頻率通常為（）A.每15分鐘B.每小時(shí)C.每4小時(shí)D.每日1次答案：D解析：三級(jí)護(hù)理患者病情穩(wěn)定，生命體征qd（每日1次）測量即可。8.患者因“腦梗死”入院，意識(shí)清楚，右側(cè)肢體偏癱，BI評(píng)分為30分（重度依賴），生命體征穩(wěn)定，其護(hù)理級(jí)別應(yīng)為（）A.特級(jí)護(hù)理B.一級(jí)護(hù)理C.二級(jí)護(hù)理D.三級(jí)護(hù)理答案：B解析：腦梗死偏癱患者BI30分（生活完全不能自理），雖生命體征穩(wěn)定但需嚴(yán)格臥床，符合一級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)（“生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者”，此處“不穩(wěn)定”指潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)如壓瘡、深靜脈血栓）。9.護(hù)理級(jí)別動(dòng)態(tài)評(píng)估的時(shí)間節(jié)點(diǎn)不包括（）A.入院時(shí)B.病情變化后30分鐘內(nèi)C.住院滿7天D.患者請(qǐng)假外出歸來后答案：D解析：動(dòng)態(tài)評(píng)估時(shí)機(jī)包括入院/轉(zhuǎn)入時(shí)、病情變化或治療調(diào)整后30分鐘內(nèi)、手術(shù)/操作后24小時(shí)內(nèi)、自理能力變化時(shí)、住院超過7天每周復(fù)評(píng)，患者請(qǐng)假外出不屬于必須復(fù)評(píng)的情況。10.下列哪項(xiàng)不屬于二級(jí)護(hù)理的護(hù)理要點(diǎn)（）A.每2小時(shí)巡視患者B.協(xié)助完成全部生活護(hù)理C.指導(dǎo)功能鍛煉D.進(jìn)行健康宣教答案：B解析：二級(jí)護(hù)理患者生活部分自理（BI41-60分），護(hù)理要點(diǎn)是“提供部分生活協(xié)助”，而非“全部”；協(xié)助完成全部生活護(hù)理屬于一級(jí)護(hù)理（BI≤40分）的內(nèi)容。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選得1分，錯(cuò)選不得分）1.特級(jí)護(hù)理的適用對(duì)象包括（）A.重癥監(jiān)護(hù)患者B.大手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)患者C.使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者D.慢性支氣管炎急性發(fā)作患者答案：ABC解析：特級(jí)護(hù)理適用于病情危重需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)者，慢性支氣管炎急性發(fā)作若生命體征穩(wěn)定則不屬于特級(jí)護(hù)理范疇。2.Barthel指數(shù)評(píng)估的內(nèi)容包括（）A.進(jìn)食B.洗澡C.上下樓梯D.社會(huì)交往答案：ABC解析：Barthel指數(shù)評(píng)估日常生活活動(dòng)能力，不包括社會(huì)交往（屬于社會(huì)功能評(píng)估）。3.一級(jí)護(hù)理的護(hù)理措施包括（）A.每小時(shí)巡視患者B.協(xié)助翻身q2hC.觀察藥物不良反應(yīng)D.指導(dǎo)出院計(jì)劃答案：ABC解析：指導(dǎo)出院計(jì)劃屬于三級(jí)護(hù)理（康復(fù)期）的內(nèi)容，一級(jí)護(hù)理重點(diǎn)是病情觀察和基礎(chǔ)護(hù)理。4.護(hù)理分級(jí)質(zhì)量控制指標(biāo)包括（）A.護(hù)理級(jí)別符合率B.評(píng)估記錄完整率C.患者滿意度D.護(hù)士年資結(jié)構(gòu)答案：AB解析：質(zhì)量控制指標(biāo)需直接反映護(hù)理分級(jí)實(shí)施效果，患者滿意度（主觀指標(biāo)）和護(hù)士年資（人員結(jié)構(gòu)）不屬于核心指標(biāo)。5.動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別的觸發(fā)因素有（）A.患者從ICU轉(zhuǎn)出至普通病房B.術(shù)后拔除導(dǎo)尿管C.患者自行下床行走（原BI30分現(xiàn)BI50分）D.護(hù)士輪班交接答案：ABC解析：護(hù)理級(jí)別調(diào)整需基于病情或自理能力變化，護(hù)士輪班交接不影響護(hù)理級(jí)別。三、判斷題（每題2分，共10分，正確打√，錯(cuò)誤打×）1.護(hù)理分級(jí)僅需根據(jù)病情嚴(yán)重程度確定，無需考慮患者自理能力。（）答案：×解析：護(hù)理分級(jí)需結(jié)合病情和自理能力雙維度評(píng)估，缺一不可。2.特級(jí)護(hù)理患者必須24小時(shí)專人守護(hù)，不得離開病房。（）答案：√解析：特級(jí)護(hù)理要求專人護(hù)理，確保隨時(shí)觀察病情變化并配合搶救。3.BI評(píng)分為70分的患者屬于輕度依賴，可納入二級(jí)護(hù)理。（）答案：√解析：BI61-99分為輕度依賴，病情穩(wěn)定者可給予二級(jí)護(hù)理（每2小時(shí)巡視）。4.患者入院時(shí)評(píng)估為一級(jí)護(hù)理，3天后病情穩(wěn)定且BI升至75分，可調(diào)整為二級(jí)護(hù)理。（）答案：√解析：病情和自理能力改善后需動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別，符合規(guī)范。5.三級(jí)護(hù)理患者無需進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，因病情穩(wěn)定。（）答案：×解析：所有患者均需進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)（如跌倒、壓瘡）評(píng)估，三級(jí)護(hù)理患者仍可能存在潛在風(fēng)險(xiǎn)（如老年患者步態(tài)不穩(wěn)）。四、簡答題（每題8分，共24分）1.簡述護(hù)理分級(jí)制度中“雙維度評(píng)估”的具體內(nèi)容及意義。答案：雙維度評(píng)估指結(jié)合病情和日常生活自理能力（ADL）兩個(gè)維度確定護(hù)理級(jí)別。-病情評(píng)估：通過生命體征穩(wěn)定性、疾病嚴(yán)重程度、治療措施復(fù)雜性（如是否使用呼吸機(jī)、血管活性藥物）及潛在風(fēng)險(xiǎn)（如墜床、壓瘡）判斷患者危重程度。-自理能力評(píng)估：使用Barthel指數(shù)量表評(píng)估患者進(jìn)食、穿衣、如廁等10項(xiàng)日?；顒?dòng)能力，分為重度、中度、輕度依賴和無需依賴4個(gè)等級(jí)。意義：避免僅依據(jù)病情（可能忽視患者實(shí)際照護(hù)需求）或僅依據(jù)自理能力（可能低估病情風(fēng)險(xiǎn)）的片面性，實(shí)現(xiàn)“以患者為中心”的精準(zhǔn)護(hù)理，合理分配護(hù)理資源。2.列舉一級(jí)護(hù)理與二級(jí)護(hù)理在巡視頻率、生活護(hù)理協(xié)助程度、健康指導(dǎo)內(nèi)容上的區(qū)別。答案：-巡視頻率：一級(jí)護(hù)理每小時(shí)巡視，二級(jí)護(hù)理每2小時(shí)巡視。-生活護(hù)理協(xié)助程度：一級(jí)護(hù)理協(xié)助完成全部生活護(hù)理（如喂飯、擦浴、翻身q2h）；二級(jí)護(hù)理提供部分生活協(xié)助（如協(xié)助如廁、整理床單位）。-健康指導(dǎo)內(nèi)容：一級(jí)護(hù)理側(cè)重疾病觀察（如術(shù)后引流液顏色變化）、藥物不良反應(yīng)（如抗生素過敏癥狀）及短期康復(fù)指導(dǎo)（如術(shù)后早期床上活動(dòng)）；二級(jí)護(hù)理側(cè)重功能鍛煉方法（如肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)）、飲食調(diào)整（如糖尿病患者加餐時(shí)間）及長期自我管理（如高血壓患者家庭血壓監(jiān)測）。3.某患者因“急性心肌梗死”入院，急診行PCI術(shù)后轉(zhuǎn)入CCU，意識(shí)清楚，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，血壓110/70mmHg，心率78次/分，律齊，BI評(píng)分為45分（中度依賴）。請(qǐng)判斷其護(hù)理級(jí)別并說明依據(jù)，列出3項(xiàng)核心護(hù)理措施。答案：-護(hù)理級(jí)別：特級(jí)護(hù)理。-依據(jù)：急性心肌梗死PCI術(shù)后屬于“各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者”，且需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（病情危重，需嚴(yán)密觀察），符合特級(jí)護(hù)理適用對(duì)象。-核心護(hù)理措施：①24小時(shí)專人護(hù)理，每15-30分鐘觀察生命體征及心電波形變化（重點(diǎn)關(guān)注ST段、心律失常）；②嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量（每小時(shí)統(tǒng)計(jì)），維持體液平衡（避免心衰）；③協(xié)助絕對(duì)臥床休息，做好基礎(chǔ)護(hù)理（口腔、皮膚清潔，預(yù)防壓瘡），指導(dǎo)床上排便；④觀察抗凝藥物（如替格瑞洛）不良反應(yīng)（如牙齦出血、黑便），備好急救藥品（如胺碘酮、阿托品）。五、案例分析題（共31分）案例背景：患者張某，女，72歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體無力伴言語不清3小時(shí)”入院。既往有高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130-140/80-90mmHg），2型糖尿病病史5年（皮下注射胰島素早12U、晚10U，空腹血糖6-7mmol/L）。入院查體：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP160/95mmHg；意識(shí)清楚，混合性失語（能理解簡單指令但表達(dá)困難），左側(cè)鼻唇溝變淺，左側(cè)肢體肌力2級(jí)（不能對(duì)抗重力），右側(cè)肢體肌力5級(jí)；Barthel指數(shù)評(píng)估：進(jìn)食（5分，需部分幫助）、洗澡（0分，完全依賴）、修飾（0分，完全依賴）、穿衣（0分，完全依賴）、控制大便（10分，可自主控制）、控制小便（10分，可自主控制）、如廁（0分，完全依賴）、床椅轉(zhuǎn)移（0分，完全依賴）、行走（0分，不能行走）、上下樓梯（0分，不能）。頭顱CT提示“右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（出血量約20ml）”，醫(yī)囑予脫水降顱壓（甘露醇125mlq8h）、控制血壓（尼卡地平微泵泵入）、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。問題1：計(jì)算患者Barthel指數(shù)總分，并判斷其自理能力等級(jí)。（5分）答案：Barthel指數(shù)各項(xiàng)目得分：進(jìn)食5分+洗澡0分+修飾0分+穿衣0分+控制大便10分+控制小便10分+如廁0分+床椅轉(zhuǎn)移0分+行走0分+上下樓梯0分=25分。總分25分≤40分，屬于重度依賴（生活完全不能自理，需全部依賴他人護(hù)理）。問題2：根據(jù)病情和自理能力，確定患者當(dāng)前護(hù)理級(jí)別并說明依據(jù)。（8分）答案：護(hù)理級(jí)別：一級(jí)護(hù)理。依據(jù)：①病情維度：患者為腦出血急性期（出血量20ml，屬中等量出血），雖意識(shí)清楚但存在混合性失語、左側(cè)肢體肌力2級(jí)（運(yùn)動(dòng)功能嚴(yán)重障礙），需密切觀察顱內(nèi)壓變化（如頭痛、嘔吐、意識(shí)改變）及血壓波動(dòng)（血壓160/95mmHg高于基礎(chǔ)值，需控制在140-150/90-100mmHg以避免再出血），屬于“病情趨向穩(wěn)定的重癥患者”（急性期后尚未完全穩(wěn)定）。②自理能力維度：Barthel指數(shù)25分（重度依賴），生活完全不能自理。結(jié)合雙維度評(píng)估，符合一級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)（“生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者”）。問題3：列出針對(duì)該患者的5項(xiàng)具體護(hù)理措施，并說明每項(xiàng)措施的目的。（10分）答案：①每小時(shí)巡視患者，觀察意識(shí)、瞳孔、肢體肌力變化及有無頭痛、嘔吐（噴射性嘔吐提示顱內(nèi)壓升高）。目的：早期發(fā)現(xiàn)腦出血加重或腦疝先兆（如意識(shí)模糊、瞳孔不等大），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。②協(xié)助翻身q2h，保持皮膚清潔干燥，骨隆突處墊軟枕（