徐州異地就醫(yī)管理辦法總則目的與依據(jù)為了加強徐州市異地就醫(yī)管理，保障參保人員異地就醫(yī)權益，規(guī)范異地就醫(yī)結算流程，根據(jù)國家和江蘇省有關醫(yī)療保險、醫(yī)療服務管理等法律法規(guī)和政策規(guī)定，結合徐州市實際情況，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于徐州市基本醫(yī)療保險（包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險）參保人員在徐州市行政區(qū)域以外（以下簡稱異地）就醫(yī)的管理。管理原則異地就醫(yī)管理遵循保障權益、規(guī)范流程、方便群眾、協(xié)同管理的原則，確保參保人員異地就醫(yī)費用能夠及時、準確結算，提高異地就醫(yī)服務質量和效率。異地就醫(yī)分類及適用情形長期異地居住就醫(yī)1.參保人員因投靠異地戶籍子女、配偶，在異地取得居住地居住證且長期在異地居住生活的。2.參保人員在異地工作、學習連續(xù)時間超過6個月的。異地轉診轉院就醫(yī)參保人員在徐州市內定點醫(yī)療機構診治，因限于技術和設備條件無法確診或治療，需要轉往異地醫(yī)療機構進一步診治的。臨時外出就醫(yī)1.參保人員因出差、旅游、探親等臨時外出期間，在異地突發(fā)疾病需要緊急就醫(yī)的。2.其他符合規(guī)定的臨時外出就醫(yī)情形。異地就醫(yī)備案管理備案申請1.長期異地居住就醫(yī)備案：參保人員或其家屬可通過徐州市醫(yī)保經(jīng)辦機構指定的線上服務平臺（如醫(yī)保APP、微信公眾號等）或線下經(jīng)辦窗口，填寫《徐州市異地就醫(yī)備案申請表》，并提供異地居住證明材料（如居住證、房產(chǎn)證等）或異地工作、學習證明材料（如工作單位證明、學校證明等）。2.異地轉診轉院就醫(yī)備案：參保人員由徐州市內二級及以上定點醫(yī)療機構出具《徐州市異地轉診轉院申請表》，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章后，通過線上或線下方式向醫(yī)保經(jīng)辦機構申請備案。3.臨時外出就醫(yī)備案：參保人員可在就醫(yī)前或就醫(yī)后通過線上服務平臺或撥打醫(yī)保經(jīng)辦機構咨詢服務電話進行備案，說明臨時外出就醫(yī)的原因和就醫(yī)地點。備案審核醫(yī)保經(jīng)辦機構收到參保人員的備案申請后，應在3個工作日內完成審核。對于符合備案條件的，予以備案，并將備案信息上傳至國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)；對于不符合備案條件的，應及時告知參保人員并說明理由。備案有效期1.長期異地居住就醫(yī)備案有效期自備案生效之日起，原則上不少于6個月。參保人員如需變更備案信息或取消備案，應提前向醫(yī)保經(jīng)辦機構申請辦理。2.異地轉診轉院就醫(yī)備案有效期為本次轉診轉院就醫(yī)期間。3.臨時外出就醫(yī)備案有效期為本次臨時外出就醫(yī)期間。異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構管理定點醫(yī)療機構選擇1.參保人員在異地就醫(yī)時，應選擇在國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)中開通的定點醫(yī)療機構就醫(yī)。醫(yī)保經(jīng)辦機構應通過官方網(wǎng)站、微信公眾號等渠道，及時向社會公布異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構名單。2.長期異地居住就醫(yī)人員可根據(jù)自身就醫(yī)需求，在備案地選擇不超過3家不同級別的定點醫(yī)療機構作為本人異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構。就醫(yī)管理1.參保人員在異地定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，應主動出示本人社會保障卡或醫(yī)保電子憑證，按照就醫(yī)地醫(yī)療機構的就醫(yī)流程和規(guī)定進行掛號、就診、檢查、治療等。2.異地定點醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行國家和就醫(yī)地有關醫(yī)療服務管理規(guī)定，為參保人員提供合理、規(guī)范的醫(yī)療服務，并按照規(guī)定上傳醫(yī)療費用結算信息。異地就醫(yī)費用結算管理直接結算1.參保人員在異地就醫(yī)時，持社會保障卡或醫(yī)保電子憑證在已開通異地就醫(yī)直接結算的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，可實現(xiàn)醫(yī)療費用的直接結算。就醫(yī)費用中屬于個人負擔的部分，由參保人員直接與醫(yī)療機構結算；屬于醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠?，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構結算。2.直接結算的醫(yī)療費用，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍（包括基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準）和醫(yī)?；鹌鸶稑藴?、支付比例、最高支付限額等政策。手工報銷1.參保人員因以下情形無法在異地定點醫(yī)療機構直接結算醫(yī)療費用的，可在就醫(yī)結束后，持相關報銷材料到徐州市醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理手工報銷：未辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的。異地定點醫(yī)療機構未開通異地就醫(yī)直接結算服務的。因網(wǎng)絡故障等原因無法實現(xiàn)直接結算的。2.手工報銷所需材料包括：醫(yī)療費用發(fā)票原件、費用明細清單、病歷資料（包括門診病歷、住院病歷等）、社會保障卡或身份證復印件等。醫(yī)保經(jīng)辦機構應在受理參保人員手工報銷申請后20個工作日內完成審核結算，并將報銷款項支付到參保人員指定的銀行賬戶。監(jiān)督與管理醫(yī)保經(jīng)辦機構監(jiān)督1.徐州市醫(yī)保經(jīng)辦機構應加強對異地就醫(yī)業(yè)務的監(jiān)督管理，建立健全異地就醫(yī)費用審核、結算、監(jiān)控等管理制度，定期對異地就醫(yī)費用進行分析評估。2.醫(yī)保經(jīng)辦機構應加強與就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構的溝通協(xié)作，建立異地就醫(yī)費用協(xié)同監(jiān)管機制，共同做好異地就醫(yī)費用的審核、結算和監(jiān)管工作。定點醫(yī)療機構管理1.異地定點醫(yī)療機構應嚴格遵守國家和就醫(yī)地有關醫(yī)療服務管理規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務行為，合理控制醫(yī)療費用。對于違反規(guī)定的異地定點醫(yī)療機構，醫(yī)保經(jīng)辦機構可按照協(xié)議約定進行處理。2.徐州市內定點醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行異地轉診轉院管理規(guī)定，規(guī)范轉診轉院流程，嚴禁推諉病人和不合理轉診轉院行為。參保人員管理參保人員應如實提供異地就醫(yī)備案信息和報銷材料，不得提供虛假信息或冒名就醫(yī)、套取醫(yī)?；鸬冗`法行為。對于違反規(guī)定的參保人員，醫(yī)保經(jīng)辦機構將按照有關法律法規(guī)和政策規(guī)定進行處理。法律責任醫(yī)保經(jīng)辦機構工作人員責任醫(yī)保經(jīng)辦機構工作人員在異地就醫(yī)管理工作中，存在濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊等行為的，依法給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。定點醫(yī)療機構責任異地定點醫(yī)療機構和徐州市內定點醫(yī)療機構違反本辦法規(guī)定，存在違規(guī)收費、虛假醫(yī)療、串換藥品等行為的，醫(yī)保經(jīng)辦機構可按照協(xié)議約定暫?；蚪獬諈f(xié)議，并依法追回違規(guī)費用；情節(jié)嚴重的，依法給予行政處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。參保人員責任參保人員以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取醫(yī)?；鸬?，由醫(yī)保行政部門責令退回騙取的醫(yī)保基金，并處騙取