海淀醫(yī)院病歷管理辦法一、前言病歷作為醫(yī)療活動全過程的原始記錄，承載著患者的病情變化、診療措施、治療效果等關(guān)鍵信息，不僅是臨床診療的重要依據(jù)，也是醫(yī)療質(zhì)量的直觀體現(xiàn)，更是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保險賠付的法律憑證。在當(dāng)今醫(yī)療行業(yè)蓬勃發(fā)展、信息化浪潮洶涌的背景下，規(guī)范、科學(xué)、高效地管理病歷，對于提升海淀醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保障患者合法權(quán)益、維護(hù)醫(yī)院正常運營秩序而言，顯得尤為重要。多年來，在病歷管理工作中，我們積累了豐富的經(jīng)驗，也遇到了諸多挑戰(zhàn)。為進(jìn)一步優(yōu)化病歷管理，適應(yīng)新形勢下醫(yī)療工作的要求，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實際情況，特制定本病歷管理辦法。希望大家齊心協(xié)力，共同將病歷管理工作提升到新的高度，為醫(yī)院發(fā)展及患者服務(wù)奠定堅實基礎(chǔ)。二、適用范圍本辦法適用于海淀醫(yī)院內(nèi)所有涉及病歷的生成、收集、整理、歸檔、存儲、查閱及使用等環(huán)節(jié)的部門與人員，包括但不限于臨床科室、醫(yī)技科室、病案室、醫(yī)護(hù)人員、管理人員等。三、管理職責(zé)（一）醫(yī)院層面1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)：全面負(fù)責(zé)病歷管理工作的宏觀決策與資源調(diào)配。確保病歷管理工作所需的人力、物力、財力等資源得到有效保障，將病歷管理納入醫(yī)院整體發(fā)展規(guī)劃與質(zhì)量考核體系，定期組織對病歷管理工作進(jìn)行監(jiān)督與評估，推動病歷管理工作持續(xù)改進(jìn)。2.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：作為醫(yī)院病歷管理的核心決策組織，負(fù)責(zé)制定病歷管理的政策、制度與標(biāo)準(zhǔn)，審議病歷管理工作中的重大事項，協(xié)調(diào)解決病歷管理過程中跨部門的問題與矛盾。定期召開會議，對病歷質(zhì)量進(jìn)行分析與評價，提出針對性的改進(jìn)意見與建議。（二）職能部門1.醫(yī)務(wù)科：在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的指導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)病歷管理辦法的組織實施與日常監(jiān)督。組織開展病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)與考核，定期對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評估，對存在問題的科室與個人提出整改要求并跟蹤落實情況。收集、整理病歷管理過程中的反饋信息，為醫(yī)院決策提供依據(jù)。2.病案室：承擔(dān)病歷的集中收集、整理、編碼、歸檔、存儲與調(diào)閱等工作。建立完善的病歷索引與登記制度，確保病歷的完整性與可追溯性。負(fù)責(zé)病歷數(shù)字化處理，推進(jìn)病歷信息化建設(shè)，為臨床、教學(xué)、科研及管理等提供便捷的病歷服務(wù)。定期對病歷進(jìn)行統(tǒng)計分析，向醫(yī)院相關(guān)部門提供數(shù)據(jù)支持。3.信息科：負(fù)責(zé)搭建與維護(hù)病歷管理信息系統(tǒng)，保障系統(tǒng)穩(wěn)定運行。協(xié)助各科室實現(xiàn)病歷電子化書寫與傳輸，確保電子病歷數(shù)據(jù)的安全、準(zhǔn)確與完整。與病案室緊密配合，做好病歷數(shù)字化存儲與備份工作，防范數(shù)據(jù)丟失與泄露風(fēng)險。根據(jù)醫(yī)院發(fā)展需求與臨床工作實際，及時對信息系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化升級。（三）臨床科室1.科室主任：作為本科室病歷質(zhì)量的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織本科室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行病歷管理相關(guān)制度與規(guī)范。定期對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行自查與評估，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。積極支持與配合醫(yī)院職能部門開展病歷管理工作，推動本科室病歷質(zhì)量持續(xù)提升。2.主治醫(yī)師：在病歷書寫過程中發(fā)揮關(guān)鍵指導(dǎo)作用，負(fù)責(zé)對下級醫(yī)師書寫的病歷進(jìn)行審核與修改，確保病歷內(nèi)容準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行病歷書寫，培養(yǎng)其病歷書寫能力與質(zhì)量意識。3.住院醫(yī)師：嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范及時、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷。在病歷書寫過程中，如實記錄患者病情變化、診療經(jīng)過與結(jié)果等信息，不得隱匿、偽造或篡改病歷。對上級醫(yī)師提出的修改意見認(rèn)真落實，不斷提高自身病歷書寫水平。4.護(hù)士：負(fù)責(zé)護(hù)理病歷的書寫與記錄，包括患者的護(hù)理評估、護(hù)理措施、病情觀察等內(nèi)容。與醫(yī)生密切協(xié)作，確保護(hù)理病歷與醫(yī)療病歷信息的一致性與連貫性。協(xié)助醫(yī)師收集患者基本信息，保證病歷首頁信息準(zhǔn)確無誤。四、病歷書寫規(guī)范（一）基本要求1.客觀真實：病歷書寫應(yīng)如實反映患者的病情與診療過程，不得主觀臆斷或虛假記載。各項記錄需基于實際觀察、檢查結(jié)果及患者陳述，確保內(nèi)容真實可靠。2.準(zhǔn)確及時：病歷中的文字表述應(yīng)準(zhǔn)確無誤，避免模糊不清或歧義。同時，要嚴(yán)格按照規(guī)定的時間節(jié)點完成病歷書寫，急診病歷應(yīng)在接診后及時完成，住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成，搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記等。3.完整規(guī)范：病歷內(nèi)容應(yīng)涵蓋患者基本信息、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計劃、病程記錄、護(hù)理記錄等各個方面，不得遺漏重要信息。書寫格式應(yīng)符合相關(guān)規(guī)范要求，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語準(zhǔn)確，字跡清晰，標(biāo)點符號正確。（二）不同類型病歷書寫要點1.門診病歷：簡要記錄患者就診時間、癥狀、體征、初步診斷及處理意見等內(nèi)容。對于復(fù)診患者，應(yīng)重點記錄病情變化、治療效果及后續(xù)治療建議。2.住院病歷：入院記錄：詳細(xì)描述患者一般情況、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史等，進(jìn)行全面體格檢查，提出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷與診療計劃。病程記錄：實時記錄患者住院期間病情變化、診療措施調(diào)整、上級醫(yī)師查房意見、會診情況等。對于疑難病例、重大病情變化等應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)討論分析。手術(shù)記錄：由術(shù)者或第一助手在術(shù)后即刻完成，記錄手術(shù)全過程，包括手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)步驟、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、手術(shù)效果等。出院記錄：總結(jié)患者住院期間診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑及隨訪建議等。（三）電子病歷書寫特別規(guī)定1.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備身份認(rèn)證、權(quán)限管理功能，確保只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能進(jìn)行病歷書寫與修改操作。書寫過程應(yīng)全程留痕，可追溯。2.電子病歷模板應(yīng)根據(jù)病歷書寫規(guī)范進(jìn)行定制開發(fā)，確保必填項完整，引導(dǎo)醫(yī)師規(guī)范書寫。同時，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者實際情況對模板內(nèi)容進(jìn)行個性化修改，不得簡單套用。3.電子簽名應(yīng)符合法律法規(guī)要求，確保電子病歷的法律效力。醫(yī)師完成病歷書寫后，必須進(jìn)行可靠的電子簽名確認(rèn)，方可視為有效病歷。五、病歷的收集與整理（一）收集流程1.臨床科室在患者出院或門診診療結(jié)束后，應(yīng)及時將病歷整理齊全，并按照規(guī)定的時間提交至病案室。一般情況下，住院病歷應(yīng)在患者出院后3個工作日內(nèi)提交，遇特殊情況需提前向病案室說明。2.醫(yī)技科室在完成相關(guān)檢查檢驗后，應(yīng)及時將報告發(fā)送至臨床科室，并確保報告信息準(zhǔn)確無誤。臨床科室收到報告后，應(yīng)將其粘貼或錄入病歷相應(yīng)位置。3.病案室設(shè)立專門的病歷接收崗位，負(fù)責(zé)對各科室提交的病歷進(jìn)行逐一核對與簽收。核對內(nèi)容包括病歷份數(shù)、頁數(shù)、項目完整性等，如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時與提交科室溝通并要求補(bǔ)充完善。（二）整理要求1.病案室工作人員在接收病歷時，應(yīng)按照病歷整理規(guī)范對病歷進(jìn)行初步整理。去除病歷中的夾雜物，將病歷紙張折疊整齊，按照規(guī)定順序排列，包括病歷首頁、住院志、病程記錄、檢查檢驗報告、護(hù)理記錄等。2.對病歷中的各項內(nèi)容進(jìn)行審核，檢查文字書寫是否清晰、規(guī)范，數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確，簽字蓋章是否齊全等。如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)及時反饋至相關(guān)科室修改完善。3.按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD）對病歷中的疾病診斷進(jìn)行編碼，為病歷檢索與統(tǒng)計分析提供基礎(chǔ)。編碼工作應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范，確保編碼的一致性與準(zhǔn)確性。六、病歷的歸檔與存儲（一）歸檔流程1.經(jīng)過整理與審核后的病歷，由病案室工作人員按照一定的規(guī)則進(jìn)行編號，并錄入病歷管理信息系統(tǒng)，建立病歷索引。編號應(yīng)具有唯一性，便于病歷的查找與調(diào)閱。2.根據(jù)病歷編號，將病歷分類存放于相應(yīng)的檔案架或存儲設(shè)備中。歸檔過程應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，確保病歷存放有序，易于查找。3.病案室定期對歸檔病歷進(jìn)行清點與核對，確保病歷數(shù)量準(zhǔn)確、無丟失損壞。如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時查明原因并采取相應(yīng)措施。（二）存儲方式1.紙質(zhì)病歷：選擇合適的存儲環(huán)境，保持庫房通風(fēng)、防潮、防蟲、防火、防盜等。采用密集架或檔案柜等存儲設(shè)備，對紙質(zhì)病歷進(jìn)行分類存放，并設(shè)置明顯的標(biāo)識牌，便于查找。紙質(zhì)病歷保存期限按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般不少于30年。2.電子病歷：采用可靠的存儲介質(zhì)進(jìn)行備份，如磁盤陣列、磁帶庫等。定期對電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行備份與恢復(fù)測試，確保數(shù)據(jù)的完整性與可用性。同時，建立數(shù)據(jù)災(zāi)備中心，防范因自然災(zāi)害、設(shè)備故障等原因?qū)е碌臄?shù)據(jù)丟失風(fēng)險。電子病歷的存儲應(yīng)符合信息安全管理要求，采取加密、訪問控制等技術(shù)手段，保障數(shù)據(jù)安全。七、病歷的查閱與使用（一）內(nèi)部查閱1.醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)護(hù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱病歷的，應(yīng)通過病歷管理信息系統(tǒng)進(jìn)行申請，經(jīng)所在科室主任審批后，方可查閱。查閱過程應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷保密規(guī)定，不得擅自將病歷信息泄露給無關(guān)人員。2.進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師查閱病歷需在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行，帶教老師對其查閱行為負(fù)責(zé)。3.醫(yī)院管理人員因醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控、績效考核等管理工作需要查閱病歷的，應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，在病案室工作人員協(xié)助下查閱相關(guān)病歷資料。（二）外部查閱1.患者本人或其代理人查閱病歷時，應(yīng)提供有效身份證明及相關(guān)授權(quán)證明，經(jīng)病案室審核無誤后，按照規(guī)定辦理查閱手續(xù)?；颊哂袡?quán)查閱、復(fù)印本人病歷中的客觀部分，包括入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗報告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。2.公檢法等司法機(jī)關(guān)因執(zhí)行公務(wù)需要查閱病歷的，應(yīng)出具相關(guān)法律文書及單位介紹信，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科審核批準(zhǔn)后，病案室按照規(guī)定提供相應(yīng)病歷資料。查閱過程應(yīng)在醫(yī)院指定場所進(jìn)行，由病案室工作人員陪同，司法機(jī)關(guān)不得擅自將病歷原件帶離醫(yī)院。3.保險機(jī)構(gòu)因理賠需要查閱病歷時，應(yīng)提供患者本人或其代理人簽署的授權(quán)委托書、保險合同及相關(guān)證明材料，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核同意后，在病案室查閱相關(guān)病歷信息。（三）使用規(guī)范1.無論是內(nèi)部還是外部人員查閱病歷，均應(yīng)在指定場所進(jìn)行，不得將病歷帶出指定范圍。如需復(fù)印病歷，應(yīng)按照規(guī)定的程序與收費標(biāo)準(zhǔn)辦理。2.查閱與使用病歷過程中，嚴(yán)禁對病歷進(jìn)行涂改、偽造、隱匿、搶奪、竊取等行為。如發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，醫(yī)院將依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及本辦法嚴(yán)肅處理。3.因教學(xué)、科研等需要引用病歷資料時，應(yīng)隱去患者個人可識別信息，保護(hù)患者隱私。引用過程應(yīng)符合學(xué)術(shù)規(guī)范，不得惡意篡改病歷內(nèi)容用于不正當(dāng)目的。八、病歷質(zhì)量監(jiān)控與考核（一）監(jiān)控機(jī)制1.建立醫(yī)院、科室兩級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系。醫(yī)院層面，由醫(yī)務(wù)科定期組織病歷質(zhì)量檢查，采取抽查與普查相結(jié)合的方式，對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行評估。檢查內(nèi)容包括病歷書寫規(guī)范、內(nèi)涵質(zhì)量、完成時限等方面。2.科室層面，各科室應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)控小組，由科室主任擔(dān)任組長，定期對本科室病歷進(jìn)行自查。自查重點關(guān)注病歷書寫過程中的常見問題與薄弱環(huán)節(jié)，及時發(fā)現(xiàn)并糾正問題。3.充分利用信息化手段對病歷質(zhì)量進(jìn)行實時監(jiān)控。通過病歷管理信息系統(tǒng)設(shè)置提醒功能，對病歷書寫超時、必填項缺失等問題進(jìn)行預(yù)警，督促醫(yī)師及時完成病歷書寫與修改。（二）考核與獎懲1.制定詳細(xì)的病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，將病歷質(zhì)量納入醫(yī)院綜合目標(biāo)考核體系，與科室及個人的績效掛鉤。對病歷書寫規(guī)范、質(zhì)量優(yōu)秀的科室與個人給予表彰與獎勵，樹立榜樣，激勵全院醫(yī)護(hù)人