醫(yī)保經(jīng)辦協(xié)議管理辦法總則目的和依據(jù)為加強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，規(guī)范雙方權(quán)利和義務(wù)，提高醫(yī)保基金使用效率，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)以及國家和地方有關(guān)醫(yī)療保障政策規(guī)定，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂、履行、變更、解除和終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議（以下簡稱“協(xié)議”）的管理。本辦法所稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，是指負(fù)責(zé)醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)的機(jī)構(gòu)；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，是指自愿與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)或藥品、醫(yī)療器械銷售服務(wù)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)?；驹瓌t協(xié)議管理遵循平等自愿、協(xié)商一致、公平公正、誠實(shí)信用的原則，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理、規(guī)范提供醫(yī)保服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的確定申請條件具備以下條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，可以向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請：1.正式運(yùn)營至少3個(gè)月；2.至少有1名取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證書，經(jīng)注冊后在本機(jī)構(gòu)從事執(zhí)業(yè)活動(dòng)的醫(yī)師；3.主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；100張床位以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)內(nèi)部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員；4.具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財(cái)務(wù)管理制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等；5.具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關(guān)信息，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼；6.符合法律法規(guī)和省級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。申請材料醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請定點(diǎn)，應(yīng)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供以下材料：1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請表；2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照副本；3.與醫(yī)保政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度文本；4.與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)相關(guān)材料；5.醫(yī)藥機(jī)構(gòu)法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證復(fù)印件；6.藥品、醫(yī)用耗材購銷存管理制度；7.其他需要提供的材料。評(píng)估與簽約經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請材料后，對(duì)材料進(jìn)行審核。審核通過的，組織評(píng)估小組進(jìn)行現(xiàn)場評(píng)估。評(píng)估小組由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、信息技術(shù)等方面的專業(yè)人員組成。評(píng)估內(nèi)容包括醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的基本情況、服務(wù)能力、管理水平、信息系統(tǒng)等。經(jīng)評(píng)估合格的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其協(xié)商談判，達(dá)成一致后簽訂服務(wù)協(xié)議。協(xié)議的簽訂與履行協(xié)議內(nèi)容協(xié)議應(yīng)包括以下主要內(nèi)容：1.雙方的基本信息；2.服務(wù)范圍和服務(wù)內(nèi)容；3.服務(wù)質(zhì)量要求；4.費(fèi)用結(jié)算與支付方式；5.雙方的權(quán)利和義務(wù)；6.違約責(zé)任；7.協(xié)議變更、解除和終止的條件；8.爭議解決方式；9.其他需要約定的事項(xiàng)。雙方權(quán)利與義務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利：按照協(xié)議對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查；審核定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)的費(fèi)用，對(duì)不符合規(guī)定的費(fèi)用不予支付；根據(jù)協(xié)議約定對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的違約行為進(jìn)行處理。2.義務(wù)：及時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保政策、管理規(guī)定等相關(guān)信息；按照協(xié)議約定及時(shí)結(jié)算和支付醫(yī)保費(fèi)用；為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供必要的技術(shù)支持和服務(wù)指導(dǎo)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利：按照協(xié)議約定為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)，并獲得相應(yīng)的費(fèi)用結(jié)算；對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理行為提出意見和建議；對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的違約行為依法主張權(quán)利。2.義務(wù)：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和協(xié)議約定，為參保人員提供合理、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)；建立健全醫(yī)保管理制度，加強(qiáng)內(nèi)部管理，確保醫(yī)?；鸢踩?；按要求向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送醫(yī)保服務(wù)相關(guān)數(shù)據(jù)和信息；配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展監(jiān)督檢查等工作。費(fèi)用結(jié)算與支付經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)按照協(xié)議約定的費(fèi)用結(jié)算方式和時(shí)間進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。費(fèi)用結(jié)算方式可根據(jù)實(shí)際情況選擇總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)等。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)審核定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)的費(fèi)用，對(duì)符合規(guī)定的費(fèi)用及時(shí)支付。協(xié)議的變更、解除和終止協(xié)議變更有下列情形之一的，雙方可協(xié)商變更協(xié)議內(nèi)容：1.國家或地方醫(yī)保政策調(diào)整；2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)能力等發(fā)生變化；3.其他需要變更協(xié)議的情形。協(xié)議解除有下列情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可單方面解除協(xié)議：1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在嚴(yán)重違反醫(yī)保政策和協(xié)議約定的行為，如虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、串換藥品或診療項(xiàng)目、騙取醫(yī)?；鸬龋?.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)連續(xù)多次考核不合格；3.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被吊銷、注銷執(zhí)業(yè)許可證或營業(yè)執(zhí)照；4.其他符合協(xié)議約定解除條件的情形。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有正當(dāng)理由的，可以提前3個(gè)月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出解除協(xié)議申請。經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以解除協(xié)議。協(xié)議終止有下列情形之一的，協(xié)議終止：1.協(xié)議期滿未續(xù)簽；2.雙方協(xié)商一致終止協(xié)議；3.因不可抗力等原因?qū)е聟f(xié)議無法履行。監(jiān)督與考核監(jiān)督檢查經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查制度，采取日常檢查、專項(xiàng)檢查、智能監(jiān)控等多種方式，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查。監(jiān)督檢查內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、信息系統(tǒng)運(yùn)行等?？己嗽u(píng)估經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)進(jìn)行考核評(píng)估?？己嗽u(píng)估指標(biāo)包括服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、醫(yī)保管理等方面?？己嗽u(píng)估結(jié)果與費(fèi)用結(jié)算、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。違規(guī)處理對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保政策和協(xié)議約定的行為，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照協(xié)議約定進(jìn)行處理。處理方式包括約談、警告、暫停結(jié)算、追回違規(guī)費(fèi)用、解除協(xié)議等。對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的，移交醫(yī)療保障行政部門依法處理。爭議處理協(xié)商解決經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議