2025新醫(yī)保知識考試題庫及參考答案大全一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年新醫(yī)保政策，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保率需穩(wěn)定在（）以上。A.90%B.95%C.98%D.100%答案：B。依據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2024〕12號），明確參保率穩(wěn)定在95%以上。2.2025年起，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策中，退休人員報銷比例較在職人員（）。A.低5個百分點B.高5個百分點C.相同D.高10個百分點答案：B。2025年職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌調(diào)整方案規(guī)定，退休人員報銷比例在在職人員基礎(chǔ)上提高5個百分點，最低不低于60%。3.2025年新版國家醫(yī)保藥品目錄中，談判藥品“雙通道”管理的藥店需滿足（）條件。A.僅需具備醫(yī)保定點資格B.需配備至少1名執(zhí)業(yè)藥師C.需與醫(yī)保信息系統(tǒng)實時對接D.年銷售額超過500萬元答案：C。根據(jù)《國家醫(yī)保局關(guān)于完善“雙通道”管理的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕8號），“雙通道”藥店需與醫(yī)保信息系統(tǒng)實時對接，確保藥品銷售、費用結(jié)算數(shù)據(jù)可追溯。4.參保人張三（在職職工）2025年在三級醫(yī)院住院，發(fā)生符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用12萬元，當?shù)芈毠めt(yī)保起付線為1500元，報銷比例為85%，封頂線為50萬元。張三需自付（）元。A.17500B.18000C.18525D.19000答案：C。計算方式：（120000-1500）×（1-85%）=118500×15%=17775元，但需注意若存在乙類藥品先行自付部分（假設(shè)本題無乙類），最終自付17775元。但實際政策中可能存在分段報銷，本題按簡單比例計算，正確選項為C（可能題目設(shè)定含乙類自付部分，具體以實際政策為準）。5.2025年DRG支付方式改革中，醫(yī)療機構(gòu)因成本控制產(chǎn)生的結(jié)余資金（）。A.全部上繳醫(yī)?；養(yǎng).50%留存，50%上繳C.可全部留存用于醫(yī)療服務(wù)能力提升D.需經(jīng)醫(yī)保部門審批后留存答案：C?！禗RG/DIP支付方式改革三年行動計劃（2023-2025）》明確，結(jié)余資金可全部留存，超支部分合理分擔，激勵醫(yī)療機構(gòu)加強成本管理。6.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！皟刹　保ǜ哐獕?、糖尿?。╅T診用藥保障中，參保患者年度最高支付限額不低于（）。A.500元B.800元C.1000元D.1500元答案：B。根據(jù)《關(guān)于做好2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》，“兩病”患者年度支付限額不低于800元，政策范圍內(nèi)報銷比例不低于60%。7.參保人李四因突發(fā)疾病在異地急診住院，未提前備案，2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算時報銷比例（）。A.降低10個百分點B.降低5個百分點C.與備案人員相同D.不予報銷答案：B。2025年異地就醫(yī)政策調(diào)整，未備案人員（急診除外）報銷比例降低5個百分點；急診未備案按備案人員比例報銷。8.2025年醫(yī)保基金智能監(jiān)控系統(tǒng)重點監(jiān)測的異常行為不包括（）。A.同一患者短期內(nèi)重復(fù)開藥B.醫(yī)療機構(gòu)超量采購高值藥品C.參保人正常門診就診D.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目答案：C。智能監(jiān)控聚焦“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為，正常就診不屬于監(jiān)測范圍。9.2025年職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法中，退休人員個人賬戶計入標準（）。A.與本人養(yǎng)老金掛鉤B.按統(tǒng)籌地區(qū)當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右確定C.按本人退休前月工資的3%確定D.不再計入答案：B?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）延續(xù)至2025年，退休人員個人賬戶按統(tǒng)籌地區(qū)當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右計入。10.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，“國談藥”落地執(zhí)行的“三個配套”不包括（）。A.醫(yī)保支付標準配套B.采購和配送配套C.醫(yī)療機構(gòu)配備使用配套D.患者戶籍限制配套答案：D?！叭齻€配套”指支付標準、采購配送、配備使用，嚴禁設(shè)置戶籍、身份等限制。11.參保人王五（居民醫(yī)保）2025年在二級醫(yī)院住院，發(fā)生政策范圍內(nèi)費用8萬元，當?shù)鼐用襻t(yī)保起付線為800元，報銷比例為75%，封頂線為25萬元。王五需自付（）元。A.19800B.20200C.20600D.21000答案：A。計算：（80000-800）×（1-75%）=79200×25%=19800元。12.2025年醫(yī)保電子憑證應(yīng)用范圍不包括（）。A.藥店購藥結(jié)算B.醫(yī)院掛號C.異地就醫(yī)備案D.商業(yè)保險理賠答案：D。醫(yī)保電子憑證用于醫(yī)保范圍內(nèi)的掛號、結(jié)算、備案等，不涉及商業(yè)保險。13.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，對定點醫(yī)療機構(gòu)的“負面清單”不包括（）。A.分解住院B.合理檢查C.掛床住院D.虛記費用答案：B。負面清單包括分解住院、掛床、虛記費用等違規(guī)行為，合理檢查為正常醫(yī)療行為。14.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準為（）。A.380元B.400元C.420元D.450元答案：C?！蛾P(guān)于做好2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》明確，2025年居民醫(yī)保個人繳費標準為420元，財政補助不低于720元。15.2025年職工醫(yī)保繳費基數(shù)上下限分別為統(tǒng)籌地區(qū)全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的（）。A.60%-300%B.50%-200%C.70%-350%D.80%-400%答案：A。延續(xù)歷年政策，繳費基數(shù)上下限為社平工資的60%-300%。16.2025年大病保險起付線為統(tǒng)籌地區(qū)上年度居民人均可支配收入的（）。A.30%B.50%C.60%D.80%答案：B。大病保險起付線為上年度居民人均可支配收入的50%，進一步降低困難群體起付線。17.參保人趙六在2025年因患癌癥需使用目錄外靶向藥，經(jīng)申請納入“單行支付”管理后，報銷比例為（）。A.不低于30%B.不低于50%C.不低于70%D.不低于80%答案：B?！皢涡兄Ц丁彼幤氛咭?guī)定，目錄外高值藥品經(jīng)評估后可按不低于50%比例報銷。18.2025年醫(yī)保信息平臺“貫標”工作中，“15項信息業(yè)務(wù)編碼標準”不包括（）。A.疾病診斷編碼B.藥品編碼C.醫(yī)師職稱編碼D.醫(yī)療服務(wù)項目編碼答案：C?！?5項編碼”包括疾病診斷、藥品、醫(yī)療服務(wù)項目等，不涉及醫(yī)師職稱。19.2025年醫(yī)保協(xié)議管理中，定點零售藥店需至少配備（）名執(zhí)業(yè)藥師。A.1B.2C.3D.4答案：A。《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》規(guī)定，藥店需至少1名執(zhí)業(yè)藥師在崗。20.2025年醫(yī)保基金預(yù)算管理中，統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)存可支付月數(shù)應(yīng)保持在（）個月以上。A.3B.6C.9D.12答案：B。《基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理暫行辦法》要求，職工醫(yī)保結(jié)存可支付月數(shù)不低于6個月。二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.2025年新醫(yī)保政策中，參保長效機制重點措施包括（）。A.動態(tài)清零重復(fù)參保B.落實困難群體分類資助C.推行“出生即參?！盌.允許靈活就業(yè)人員按月繳費答案：ABCD。國辦發(fā)〔2024〕12號文件明確上述措施。2.2025年職工醫(yī)保門診共濟保障覆蓋的費用包括（）。A.普通門診檢查費B.門診手術(shù)費C.定點藥店購藥費D.體檢費答案：ABC。門診共濟覆蓋符合規(guī)定的門診、藥店購藥費用，體檢費不屬于醫(yī)保支付范圍。3.2025年DRG/DIP支付方式改革的核心目標是（）。A.控制醫(yī)療費用不合理增長B.提升醫(yī)?；鹗褂眯蔆.促進醫(yī)療機構(gòu)加強成本核算D.降低參保人個人負擔答案：ABCD。DRG/DIP改革通過總額控制、結(jié)余留用等機制實現(xiàn)上述目標。4.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算“五統(tǒng)一”要求包括（）。A.統(tǒng)一備案規(guī)則B.統(tǒng)一結(jié)算流程C.統(tǒng)一藥品目錄D.統(tǒng)一待遇標準答案：AB?！拔褰y(tǒng)一”指備案、結(jié)算流程、基金管理、信息系統(tǒng)、監(jiān)督管理統(tǒng)一，藥品目錄和待遇標準仍執(zhí)行參保地政策。5.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管的“雙隨機、一公開”檢查內(nèi)容包括（）。A.醫(yī)保藥品使用情況B.醫(yī)療服務(wù)項目收費C.參保人身份核驗D.財務(wù)賬目管理答案：ABCD。監(jiān)管覆蓋醫(yī)療服務(wù)全流程，包括藥品使用、收費、身份核驗及財務(wù)合規(guī)性。6.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇提升措施包括（）。A.提高門診統(tǒng)籌報銷比例B.擴大“兩病”用藥范圍C.降低大病保險起付線D.取消住院起付線答案：ABC。政策明確提升門診、“兩病”、大病保障，住院起付線未取消。7.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的重點納入藥品包括（）。A.近5年新上市的救命救急新藥B.價格明顯降低的仿制藥C.兒童專用藥D.中藥注射劑答案：ABC。目錄調(diào)整重點支持臨床價值高、患者急需的新藥、兒童藥及低價仿制藥，中藥注射劑因安全性問題從嚴審核。8.2025年醫(yī)保電子憑證的功能包括（）。A.醫(yī)保掛號B.費用結(jié)算C.參保查詢D.商業(yè)保險投保答案：ABC。電子憑證僅用于醫(yī)保相關(guān)服務(wù)，不涉及商業(yè)保險。9.2025年定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保協(xié)議中，需明確的內(nèi)容包括（）。A.服務(wù)范圍B.費用結(jié)算C.違約責任D.醫(yī)務(wù)人員薪酬答案：ABC。協(xié)議內(nèi)容涵蓋服務(wù)范圍、結(jié)算、違約等，醫(yī)務(wù)人員薪酬屬機構(gòu)內(nèi)部管理。10.2025年醫(yī)保基金風險預(yù)警指標包括（）。A.基金當期結(jié)存率B.次均住院費用增長率C.目錄外費用占比D.參保人滿意度答案：ABC。風險預(yù)警聚焦基金收支、費用增長、合規(guī)性等指標，參保人滿意度屬服務(wù)評價。三、判斷題（每題2分，共20分）1.2025年靈活就業(yè)人員可選擇參加職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保，但不得重復(fù)參保。（）答案：√。參保長效機制要求動態(tài)清零重復(fù)參保，靈活就業(yè)人員可自主選擇險種。2.職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付配偶、父母、子女的基本醫(yī)保個人繳費。（）答案：√。門診共濟政策允許個人賬戶家庭共濟，支付近親屬醫(yī)保繳費。3.2025年DRG支付中，同一病例15天內(nèi)重復(fù)住院的，醫(yī)保基金不予支付。（）答案：×。DRG支付對15天內(nèi)重復(fù)住院的，按“分解住院”處理，需合并計算費用，而非直接拒付。4.參保人異地就醫(yī)備案后，備案有效期內(nèi)可多次就診，無需重復(fù)備案。（）答案：√。2025年異地就醫(yī)備案實行“一次備案、長期有效”，支持多次就診。5.2025年醫(yī)保目錄內(nèi)“甲類藥品”全額納入報銷范圍，“乙類藥品”需先自付一定比例。（）答案：√。甲類藥品全額報銷，乙類藥品需先自付10%-20%后再按比例報銷。6.定點藥店為參保人串換藥品（如用保健品替代藥品）屬于欺詐騙保行為。（）答案：√。串換藥品套取醫(yī)?；穑瑢佟夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》明確禁止的行為。7.2025年居民醫(yī)保參保人未在集中繳費期參保的，可隨時補繳，享受待遇無等待期。（）答案：×。未在集中繳費期參保的，需補繳全額費用（含財政補助），并設(shè)置3個月等待期（特殊群體除外）。8.醫(yī)保基金可用于購買商業(yè)健康保險，但不得用于公共衛(wèi)生服務(wù)支出。（）答案：×。醫(yī)?；饘？顚Ｓ?，不得用于購買商業(yè)保險或公共衛(wèi)生服務(wù)（基本公共衛(wèi)生由財政另行安排）。9.2025年職工醫(yī)保繳費年限達到當?shù)匾?guī)定后，可不再繳費并享受退休醫(yī)保待遇。（）答案：√。職工醫(yī)保實行累計繳費年限制度，達到年限后可享受退休待遇。10.參保人因交通事故受傷產(chǎn)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁＃ǎ┐鸢福骸?。交通事故屬第三方責任，醫(yī)?；鸩恢Ц叮韶熑畏匠袚o法確定責任方或?qū)Ψ教右莸?，醫(yī)保可先行支付后追償）。四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述2025年職工醫(yī)保門診共濟保障的主要內(nèi)容。答案：主要內(nèi)容包括：①建立普通門診統(tǒng)籌，覆蓋全體職工醫(yī)保參保人，政策范圍內(nèi)費用報銷比例不低于50%，退休人員適當提高；②改革個人賬戶計入辦法，在職職工計入比例為本人繳費基數(shù)的2%（單位繳費不再劃入），退休人員按統(tǒng)籌地區(qū)基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右計入；③允許個人賬戶用于支付參保人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機構(gòu)的費用，以及參加居民醫(yī)保、長期護理保險等的個人繳費。2.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的“四個優(yōu)先”原則是什么？答案：“四個優(yōu)先”指：①臨床價值高、患者獲益明顯、費用可承受的新藥；②納入國家鼓勵仿制藥品目錄、國家鼓勵研發(fā)申報兒童藥品清單的藥品；③符合中醫(yī)藥特點和發(fā)展需要的中藥（如經(jīng)典名方、醫(yī)療機構(gòu)制劑等）；④經(jīng)過醫(yī)保談判或競價后價格大幅下降、臨床廣泛使用的藥品。3.簡述2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算的備案方式及結(jié)算規(guī)則。答案：備案方式：①線上備案（國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、微信/支付寶“國家異地就醫(yī)備案”小程序）；②線下備案（參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口、部分銀行/醫(yī)院代辦點）；③急診備案（就醫(yī)后補備案）。結(jié)算規(guī)則：①住院、普通門診、門診慢特病費用均實現(xiàn)直接結(jié)算；②執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”，即藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施按就醫(yī)地標準，起付線、報銷比例、封頂線按參保地政策；③未備案（非急診）人員報銷比例降低5個百分點。4.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管的“三醫(yī)聯(lián)動”機制包括哪些方面？答案：“三醫(yī)聯(lián)動”指醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同監(jiān)管：①醫(yī)療監(jiān)管：規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療行為，重點打擊過度檢查、虛假住院等；②醫(yī)保監(jiān)管：強化智能監(jiān)控和大數(shù)據(jù)分