深圳退休醫(yī)療管理辦法一、引言親愛(ài)的同事們，隨著社會(huì)的發(fā)展和人口老齡化進(jìn)程的加快，退休人員的醫(yī)療保障問(wèn)題日益受到關(guān)注。為了更好地保障深圳地區(qū)退休人員的醫(yī)療權(quán)益，規(guī)范退休醫(yī)療管理工作，我們依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定了本《深圳退休醫(yī)療管理辦法》。希望大家認(rèn)真學(xué)習(xí)并嚴(yán)格遵守本辦法的各項(xiàng)規(guī)定，共同做好退休醫(yī)療管理工作，為退休人員提供更加優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。二、適用范圍本辦法適用于在深圳地區(qū)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且已辦理退休手續(xù)的人員。包括但不限于企業(yè)退休職工、機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員以及按照規(guī)定參加深圳基本醫(yī)療保險(xiǎn)的其他退休人員。三、退休醫(yī)療待遇的確定（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇1.退休人員在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇時(shí)，其醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例按照深圳市現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行。一般情況下，退休人員的門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例相對(duì)較高，住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷也有相應(yīng)的保障。例如，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保目錄的門診費(fèi)用，退休人員的報(bào)銷比例可能在70%80%左右，住院費(fèi)用在扣除起付線后，根據(jù)醫(yī)院級(jí)別不同，報(bào)銷比例可達(dá)80%95%不等。具體報(bào)銷比例將根據(jù)深圳市醫(yī)保政策的調(diào)整而適時(shí)變動(dòng)。2.我們鼓勵(lì)退休人員選擇在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，這樣能夠確保他們順利享受醫(yī)保報(bào)銷待遇，同時(shí)也有助于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療資源的利用效率。如果退休人員因特殊情況需在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，需按照相關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案等手續(xù)，否則可能會(huì)影響醫(yī)保報(bào)銷比例。（二）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇1.除基本醫(yī)療保險(xiǎn)外，公司/組織為退休人員提供了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，以進(jìn)一步提高退休人員的醫(yī)療保障水平。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)主要用于對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行二次報(bào)銷。比如，對(duì)于一些高額的自費(fèi)藥品、檢查項(xiàng)目等，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)能夠給予一定比例的報(bào)銷。具體的報(bào)銷范圍和比例將根據(jù)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)合同的約定執(zhí)行。2.希望大家積極向退休人員宣傳補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的好處和使用方法，幫助他們更好地了解和享受這一福利。同時(shí)，在辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷手續(xù)時(shí)，要簡(jiǎn)化流程，提高效率，讓退休人員能夠及時(shí)獲得應(yīng)有的補(bǔ)償。四、就醫(yī)管理（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇1.退休人員可以在深圳市公布的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，根據(jù)自己的實(shí)際情況（如居住地址、就醫(yī)習(xí)慣等）自主選擇一家或多家作為本人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。選擇后，如需變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可按照規(guī)定在每年特定的時(shí)間（一般為[具體時(shí)間區(qū)間]）向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)。2.我們建議退休人員選擇距離較近、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較好的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這樣既方便就醫(yī)，又能保證醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性和有效性。同時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)退休人員進(jìn)行回訪，了解他們的就醫(yī)需求和服務(wù)滿意度，不斷改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。（二）就醫(yī)流程1.門診就醫(yī)：退休人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，需攜帶本人的醫(yī)?？ɑ蛏矸葑C，在掛號(hào)處掛號(hào)后，到相應(yīng)科室就診。就診結(jié)束后，持醫(yī)生開(kāi)具的處方和檢查單等，到繳費(fèi)窗口繳費(fèi)。符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用，醫(yī)保系統(tǒng)將自動(dòng)結(jié)算，退休人員只需支付個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的部分。2.住院就醫(yī)：退休人員因病情需要住院治療時(shí)，應(yīng)首先到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院手續(xù)。辦理時(shí)，需出示醫(yī)保卡或身份證，由醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員核實(shí)身份后，按照醫(yī)保規(guī)定辦理入院登記。住院期間，醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保政策進(jìn)行診療，控制醫(yī)療費(fèi)用的合理增長(zhǎng)。患者出院時(shí)，醫(yī)院將對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，退休人員只需支付個(gè)人承擔(dān)的部分費(fèi)用。（三）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理1.如果退休人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，因病情復(fù)雜，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法提供相應(yīng)的診療服務(wù)，需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主診醫(yī)生填寫(xiě)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦審核同意后，報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原則上應(yīng)選擇市內(nèi)具有相應(yīng)診療能力的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如確需轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需符合深圳市醫(yī)保政策規(guī)定的轉(zhuǎn)院條件。2.在轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院過(guò)程中，我們要確保信息的及時(shí)傳遞和溝通，讓接收醫(yī)院了解患者的病情和治療情況，以便更好地開(kāi)展后續(xù)治療。同時(shí)，要關(guān)注退休人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院后的治療情況，協(xié)助他們解決可能遇到的問(wèn)題。五、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算與報(bào)銷（一）費(fèi)用結(jié)算方式1.即時(shí)結(jié)算：退休人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，其醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算。即符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用，由醫(yī)?；鸷屯诵萑藛T個(gè)人按照規(guī)定的比例分別支付，退休人員只需在出院或門診繳費(fèi)時(shí)支付個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的部分。這種結(jié)算方式極大地方便了退休人員，減少了他們墊付資金和往返報(bào)銷的麻煩。2.手工報(bào)銷：對(duì)于以下特殊情況，退休人員需先行墊付醫(yī)療費(fèi)用，然后到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手工報(bào)銷：在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，且符合醫(yī)保報(bào)銷條件的；因急診、急救在市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；因出差、探親等在異地就醫(yī)的。辦理手工報(bào)銷時(shí)，退休人員需提供相關(guān)的就醫(yī)資料，如病歷、發(fā)票、費(fèi)用清單等，具體要求可咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。我們會(huì)盡力為退休人員提供幫助，指導(dǎo)他們準(zhǔn)備好報(bào)銷所需的材料，確保報(bào)銷流程順利進(jìn)行。（二）報(bào)銷時(shí)間限制退休人員應(yīng)在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生之日起[具體時(shí)長(zhǎng)，如12個(gè)月]內(nèi)，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理報(bào)銷手續(xù)。超過(guò)規(guī)定時(shí)間的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將不予受理。希望大家能夠及時(shí)提醒退休人員注意報(bào)銷時(shí)間，避免因逾期而無(wú)法報(bào)銷造成經(jīng)濟(jì)損失。（三）報(bào)銷審核與支付1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到退休人員的報(bào)銷申請(qǐng)后，將按照相關(guān)規(guī)定對(duì)報(bào)銷材料進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)性、合理性，是否符合醫(yī)保報(bào)銷范圍等。審核過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將及時(shí)與退休人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通核實(shí)。2.經(jīng)審核符合報(bào)銷條件的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)（一般為[具體工作日時(shí)長(zhǎng)，如30個(gè)工作日]）將報(bào)銷款項(xiàng)支付到退休人員指定的銀行賬戶。對(duì)于不符合報(bào)銷條件的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將向退休人員說(shuō)明原因。六、退休醫(yī)療管理服務(wù)（一）健康管理服務(wù)1.我們將定期為退休人員提供健康體檢服務(wù)，體檢項(xiàng)目根據(jù)退休人員的年齡、健康狀況等因素合理確定，一般包括基礎(chǔ)體檢項(xiàng)目（如血常規(guī)、尿常規(guī)、血壓、血糖、血脂等）以及針對(duì)常見(jiàn)慢性疾病的篩查項(xiàng)目（如心電圖、腹部B超、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)等）。體檢結(jié)束后，為退休人員建立健康檔案，對(duì)體檢結(jié)果進(jìn)行分析和評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果提供個(gè)性化的健康指導(dǎo)和建議。2.此外，我們還將組織健康講座和健康咨詢活動(dòng)，邀請(qǐng)醫(yī)學(xué)專家為退休人員講解常見(jiàn)疾病的防治知識(shí)、養(yǎng)生保健方法等，提高退休人員的健康意識(shí)和自我保健能力。希望退休人員能夠積極參與這些活動(dòng)，關(guān)注自身健康。（二）醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督1.加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)為退休人員提供優(yōu)質(zhì)、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用控制等情況進(jìn)行檢查和評(píng)估，建立考核機(jī)制，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在違規(guī)行為的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。2.鼓勵(lì)退休人員對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在不合理收費(fèi)、過(guò)度醫(yī)療等問(wèn)題，可及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或公司/組織反映。我們將認(rèn)真對(duì)待每一起投訴和舉報(bào)，切實(shí)維護(hù)退休人員的合法權(quán)益。（三）溝通與反饋1.建立與退休人員的溝通機(jī)制，定期通過(guò)電話、短信、座談會(huì)等方式，了解他們?cè)诰歪t(yī)過(guò)程中遇到的問(wèn)題和需求，及時(shí)收集他們的意見(jiàn)和建議。對(duì)于退休人員提出的問(wèn)題，要認(rèn)真解答，積極協(xié)調(diào)解決。2.設(shè)立專門的服務(wù)熱線或郵箱，方便退休人員隨時(shí)咨詢和反映問(wèn)題。我們會(huì)安排專人負(fù)責(zé)接聽(tīng)電話和處理郵件，確保在第一時(shí)間給予回應(yīng)。同時(shí)，要定期對(duì)溝通反饋情況進(jìn)行總結(jié)和分析，不斷改進(jìn)退休醫(yī)療管理服務(wù)工作。七、特殊情況處理（一）異地安置退休人員管理1.對(duì)于長(zhǎng)期在異地居住的退休人員，可申請(qǐng)辦理異地安置手續(xù)。辦理時(shí)，需向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交相關(guān)材料，如異地居住證明、本人身份證等。經(jīng)審核通過(guò)后，可選擇異地就醫(yī)直接結(jié)算或按照規(guī)定回深圳報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。2.我們將加強(qiáng)與異地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通與協(xié)作，為異地安置退休人員提供便利。異地安置退休人員在異地就醫(yī)時(shí)，可選擇當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷按照深圳市的醫(yī)保政策執(zhí)行。同時(shí)，我們會(huì)定期了解異地安置退休人員的就醫(yī)情況，為他們提供必要的幫助和服務(wù)。（二）特殊疾病的醫(yī)療保障1.對(duì)于患有特殊疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后等）的退休人員，我們將給予特殊的醫(yī)療保障。這些退休人員可按照規(guī)定申請(qǐng)辦理特殊疾病門診待遇，經(jīng)鑒定符合條件的，可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受特殊疾病門診的專項(xiàng)報(bào)銷政策，報(bào)銷比例相對(duì)較高，且年度報(bào)銷限額也會(huì)相應(yīng)提高。2.為了方便特殊疾病退休人員就醫(yī)，我們將優(yōu)化特殊疾病門診的就醫(yī)流程，減少他們的排隊(duì)等待時(shí)間。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)特殊疾病治療藥品的管理，確保藥品的供應(yīng)和質(zhì)量，滿足退休人員的治療需求。（三）重大疾病醫(yī)療救助1.如果退休人員因患重大疾病，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用仍然過(guò)高，導(dǎo)致家庭生活困難的，可申請(qǐng)重大疾病醫(yī)療救助。救助標(biāo)準(zhǔn)將根據(jù)退休人員的實(shí)際困難情況和深圳市的相關(guān)政策確定。2.在審核重大疾病醫(yī)療救助申請(qǐng)時(shí)，我們將秉持公正、公平的原則，切實(shí)幫助真正有困難的退休人員。同時(shí)，積極與民政等相關(guān)部門協(xié)調(diào)，整合救助資源，提高救助效果，為退休人員提供更多的保障和支持。八、附則1.本辦法自[具體生效日期