2025年《護(hù)理文書書寫規(guī)范》試題（附答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年版《護(hù)理文書書寫規(guī)范》，護(hù)理文書中時(shí)間記錄應(yīng)采用（）A.12小時(shí)制，精確到分鐘B.24小時(shí)制，精確到分鐘C.24小時(shí)制，精確到小時(shí)D.12小時(shí)制，精確到小時(shí)2.關(guān)于護(hù)理記錄的“及時(shí)”原則，以下表述正確的是（）A.一般護(hù)理記錄應(yīng)在操作完成后2小時(shí)內(nèi)完成B.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)每2小時(shí)記錄1次C.搶救患者時(shí)可先口授記錄，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記并注明“補(bǔ)記”D.術(shù)后首次護(hù)理記錄應(yīng)在患者返回病房后30分鐘內(nèi)完成3.體溫單中，物理降溫30分鐘后測量的體溫應(yīng)標(biāo)記為（）A.紅圈“○”，以紅虛線連接至降溫前體溫B.藍(lán)圈“○”，以藍(lán)虛線連接至降溫前體溫C.紅叉“×”，以紅實(shí)線連接至降溫前體溫D.藍(lán)叉“×”，以藍(lán)實(shí)線連接至降溫前體溫4.電子護(hù)理文書的修改規(guī)則中，錯(cuò)誤的是（）A.已歸檔的電子文書不得修改B.修改時(shí)需保留原記錄內(nèi)容，顯示修改時(shí)間、修改人信息C.實(shí)習(xí)護(hù)士可直接修改帶教老師已審核的記錄D.電子簽名需通過醫(yī)院信息系統(tǒng)實(shí)名認(rèn)證5.手術(shù)護(hù)理記錄中，“物品清點(diǎn)記錄”的核對人員應(yīng)包括（）A.手術(shù)醫(yī)生、巡回護(hù)士B.巡回護(hù)士、器械護(hù)士C.麻醉醫(yī)生、器械護(hù)士D.手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生6.護(hù)理知情同意書中，“患者授權(quán)代理人”的簽名要求是（）A.僅需患者口頭授權(quán)即可B.需提供患者授權(quán)委托書及代理人身份證明C.由護(hù)士自行確認(rèn)代理人身份D.代理人與患者為直系親屬時(shí)無需額外證明7.關(guān)于護(hù)理記錄中“客觀”原則的表述，錯(cuò)誤的是（）A.記錄“患者訴切口疼痛明顯”而非“患者切口疼痛劇烈”B.記錄“血壓150/90mmHg”而非“血壓偏高”C.記錄“患者今日進(jìn)食約200ml粥”而非“患者食欲差”D.記錄“患者情緒低落”而非“患者流淚2次，拒絕交流”8.體溫單中，大便次數(shù)記錄為“/3”表示（）A.3天未解大便B.今日解大便3次C.灌腸后解大便3次D.自行解大便1次，灌腸后解大便2次9.醫(yī)囑執(zhí)行單中，“臨時(shí)醫(yī)囑”的執(zhí)行時(shí)間應(yīng)精確到（）A.小時(shí)B.分鐘C.半小時(shí)D.15分鐘10.危重患者護(hù)理記錄單中，“病情觀察”欄應(yīng)重點(diǎn)記錄（）A.患者的心理狀態(tài)描述B.生命體征、癥狀變化及護(hù)理措施C.家屬的陪護(hù)情況D.病房環(huán)境溫濕度11.護(hù)理文書中，“簽名”的規(guī)范要求是（）A.實(shí)習(xí)護(hù)士可單獨(dú)簽名B.電子簽名需與手寫簽名具有同等法律效力C.進(jìn)修護(hù)士無需經(jīng)醫(yī)院授權(quán)即可簽名D.帶教老師可代實(shí)習(xí)護(hù)士簽名12.關(guān)于護(hù)理記錄中“PIO”模式的描述，正確的是（）A.P（Problem）指護(hù)理問題，I（Intervention）指效果評價(jià)，O（Outcome）指護(hù)理措施B.P（Problem）指護(hù)理問題，I（Intervention）指護(hù)理措施，O（Outcome）指效果評價(jià)C.P（Problem）指患者主訴，I（Intervention）指護(hù)理措施，O（Outcome）指效果評價(jià)D.P（Problem）指患者主訴，I（Intervention）指效果評價(jià)，O（Outcome）指護(hù)理措施13.手術(shù)護(hù)理記錄中，“患者體位”應(yīng)記錄（）A.手術(shù)名稱對應(yīng)的常規(guī)體位B.實(shí)際安置的體位及皮膚保護(hù)措施C.麻醉醫(yī)生要求的體位D.患者自主選擇的體位14.體溫單中，“體重”欄未測量時(shí)應(yīng)填寫（）A.“未測”B.“/”C.“0”D.空白15.關(guān)于護(hù)理文書的保存期限，錯(cuò)誤的是（）A.門（急）診護(hù)理記錄保存至少15年B.住院護(hù)理記錄保存至少30年C.死亡患者的護(hù)理記錄應(yīng)永久保存D.電子護(hù)理文書備份保存時(shí)間同紙質(zhì)版16.護(hù)理記錄中，“藥物過敏史”的記錄要求是（）A.僅記錄近5年內(nèi)的過敏史B.記錄所有已知藥物過敏史，無過敏史填寫“無”C.患者否認(rèn)過敏史時(shí)無需記錄D.僅記錄住院期間發(fā)生的過敏反應(yīng)17.電子護(hù)理文書的“結(jié)構(gòu)化錄入”指（）A.按固定模板填寫，限制自由文本輸入B.允許護(hù)士自由描述病情，系統(tǒng)自動(dòng)分類C.僅錄入數(shù)值型數(shù)據(jù)（如生命體征）D.由醫(yī)生直接錄入護(hù)理相關(guān)內(nèi)容18.護(hù)理記錄中，“疼痛評估”應(yīng)使用（）A.護(hù)士主觀判斷B.患者主訴結(jié)合量化工具（如NRS評分）C.家屬描述D.僅記錄“疼痛”或“無疼痛”19.關(guān)于“護(hù)理交班報(bào)告”的書寫，錯(cuò)誤的是（）A.應(yīng)在每班結(jié)束前完成B.重點(diǎn)記錄新入院、手術(shù)、危重患者的病情變化C.可使用“病情穩(wěn)定”“未見異常”等模糊表述D.需注明交班護(hù)士和接班護(hù)士簽名20.護(hù)理文書中，“轉(zhuǎn)運(yùn)記錄”應(yīng)在（）A.轉(zhuǎn)運(yùn)前完成B.轉(zhuǎn)運(yùn)途中口頭報(bào)告，轉(zhuǎn)運(yùn)后補(bǔ)記C.轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)束后立即記錄D.患者到達(dá)目標(biāo)科室后由接收護(hù)士記錄二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.下列屬于護(hù)理文書的有（）A.體溫單B.醫(yī)囑執(zhí)行單C.手術(shù)安全核查表D.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估表E.患者滿意度調(diào)查表2.護(hù)理文書書寫的基本原則包括（）A.客觀、真實(shí)B.準(zhǔn)確、及時(shí)C.規(guī)范、完整D.簡潔、易懂E.主觀、概括3.體溫單的繪制規(guī)范中，正確的有（）A.體溫用藍(lán)筆繪制，腋溫“×”，口溫“●”，肛溫“○”B.脈搏用紅筆繪制，脈率“●”，心率“○”C.物理降溫后體溫用紅圈“○”表示，以紅虛線連接至降溫前體溫D.大便次數(shù)“0”表示未解大便，“”表示人工肛門E.血壓記錄為“收縮壓/舒張壓”，單位為mmHg4.電子護(hù)理文書的管理要求包括（）A.系統(tǒng)需具備操作痕跡追溯功能B.錄入時(shí)間應(yīng)與實(shí)際操作時(shí)間一致C.非授權(quán)人員不得修改或刪除記錄D.需定期備份，防止數(shù)據(jù)丟失E.允許護(hù)士通過個(gè)人手機(jī)登錄系統(tǒng)錄入5.護(hù)理記錄單（一般患者）的內(nèi)容應(yīng)包括（）A.生命體征B.飲食、睡眠情況C.護(hù)理措施及效果D.患者及家屬的溝通內(nèi)容E.醫(yī)生查房記錄6.手術(shù)護(hù)理記錄中需重點(diǎn)記錄的內(nèi)容有（）A.患者入手術(shù)室時(shí)間、體位B.術(shù)中用藥、輸血情況C.器械、敷料清點(diǎn)結(jié)果D.手術(shù)結(jié)束時(shí)間、患者出室狀態(tài)E.手術(shù)醫(yī)生的個(gè)人偏好7.護(hù)理知情同意書的簽署要求包括（）A.需向患者或代理人充分說明風(fēng)險(xiǎn)及替代方案B.患者意識(shí)清醒時(shí)由本人簽名，昏迷患者由授權(quán)代理人簽名C.兒童患者由父母或其他監(jiān)護(hù)人簽名D.簽署后由護(hù)士單獨(dú)保管E.外文姓名需同時(shí)填寫中文譯名8.護(hù)理文書中“錯(cuò)誤修改”的規(guī)范是（）A.紙質(zhì)版用修正液覆蓋后重寫B(tài).紙質(zhì)版劃雙線刪除原內(nèi)容，在上方填寫正確內(nèi)容，簽名并注明修改時(shí)間C.電子版保留原記錄，顯示修改痕跡、修改人及時(shí)間D.已歸檔的文書不得修改，確需修改需經(jīng)醫(yī)務(wù)部門審批E.實(shí)習(xí)護(hù)士修改記錄后無需帶教老師確認(rèn)9.危重患者護(hù)理記錄的頻次要求是（）A.根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄B.病情穩(wěn)定時(shí)每4小時(shí)記錄1次C.搶救過程應(yīng)每分鐘記錄關(guān)鍵步驟D.生命體征異常時(shí)每15-30分鐘記錄1次E.夜間可減少記錄頻次10.護(hù)理文書的“完整性”要求包括（）A.各項(xiàng)目填寫齊全，無漏項(xiàng)B.簽名完整，無代簽、漏簽C.時(shí)間連續(xù)，無中斷D.內(nèi)容與醫(yī)療記錄一致E.僅記錄陽性體征，陰性體征可省略三、判斷題（每題1分，共10分。正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.護(hù)理文書中，“患者主訴”可記錄為“患者說：‘我感覺很難受’”。（）2.體溫單中，“呼吸”用藍(lán)筆以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線連接。（）3.電子護(hù)理文書中，實(shí)習(xí)護(hù)士錄入的記錄需經(jīng)帶教老師審核并雙簽名后生效。（）4.手術(shù)護(hù)理記錄中，器械清點(diǎn)有誤時(shí)，應(yīng)在記錄中注明“未清點(diǎn)”并報(bào)告醫(yī)生。（）5.護(hù)理記錄中，“血壓120/80mmHg（左上肢）”的表述符合規(guī)范。（）6.患者拒絕護(hù)理操作時(shí)，只需記錄“患者拒絕”即可，無需其他說明。（）7.護(hù)理交班報(bào)告中，“患者今日輸液順利”屬于規(guī)范表述。（）8.紙質(zhì)護(hù)理文書需使用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫，不得使用圓珠筆。（）9.患者死亡后，護(hù)理記錄應(yīng)在死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。（）10.護(hù)理文書中，“意識(shí)狀態(tài)”可記錄為“嗜睡”“昏睡”“昏迷”等規(guī)范術(shù)語。（）四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述護(hù)理記錄中“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確”的具體要求。2.列舉體溫單中“大便次數(shù)”的5種常見記錄方式及含義。3.簡述電子護(hù)理文書與紙質(zhì)護(hù)理文書的異同點(diǎn)。4.說明危重患者護(hù)理記錄中“病情觀察”的核心內(nèi)容及記錄要點(diǎn)。五、案例分析題（共20分）案例1（10分）：患者張某，男，65歲，因“急性闌尾炎”于2025年8月10日10:00收入普外科。入院時(shí)體溫37.8℃，脈搏88次/分，血壓130/85mmHg，主訴“右下腹痛6小時(shí)”。14:00在硬膜外麻醉下行“闌尾切除術(shù)”，16:30返回病房，神志清楚，切口敷料干燥，留置腹腔引流管1根，引流出淡紅色液體約50ml，醫(yī)囑“一級護(hù)理，禁食，監(jiān)測生命體征q2h”。責(zé)任護(hù)士小李于18:00巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者主訴“切口疼痛明顯”，查看切口敷料見少量滲血，測體溫38.5℃，立即報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生醫(yī)囑“布洛芬緩釋膠囊0.3gpoq8h”。小李于18:30執(zhí)行口服給藥，并于20:00記錄護(hù)理記錄如下：“患者術(shù)后返回病房，生命體征平穩(wěn)，切口無異常。18:00訴疼痛，已處理?！眴栴}：指出該護(hù)理記錄中的不規(guī)范之處，并說明正確記錄方法。案例2（10分）：護(hù)士小王在書寫2床患者的護(hù)理記錄時(shí)，發(fā)現(xiàn)19:00記錄的“血壓110/70mmHg”實(shí)際應(yīng)為“160/100mmHg”，遂用修正液覆蓋原數(shù)據(jù)，改為“160/100mmHg”并簽名。次日，護(hù)士長檢查時(shí)指出修改不規(guī)范。問題：小王的修改為何不規(guī)范？正確的修改流程是什么？參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.C3.A4.C5.B6.B7.D8.A9.B10.B11.B12.B13.B14.A15.C16.B17.A18.B19.C20.C二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD2.ABCD3.ACDE4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABCE8.BCD9.ABD10.ABCD三、判斷題1.√2.×（呼吸用藍(lán)筆以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，不連線）3.√4.×（需記錄具體數(shù)目并報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)暫停手術(shù)）5.√6.×（需記錄拒絕原因、告知內(nèi)容及患者/家屬簽名）7.×（需具體描述輸液量、有無不良反應(yīng)等）8.√9.×（應(yīng)在死亡后立即記錄）10.√四、簡答題1.答案要點(diǎn)：-客觀：記錄觀察到的事實(shí)（如“患者咳嗽3次，咳白色泡沫痰約10ml”），避免主觀判斷（如“患者咳嗽嚴(yán)重”）。-真實(shí)：記錄內(nèi)容與實(shí)際護(hù)理行為一致，禁止虛構(gòu)或篡改（如執(zhí)行時(shí)間與記錄時(shí)間一致）。-準(zhǔn)確：使用規(guī)范術(shù)語（如“意識(shí)模糊”而非“有點(diǎn)迷糊”），數(shù)據(jù)精確（如“血壓140/90mmHg”而非“血壓高”），時(shí)間精確到分鐘（如“10:30”而非“上午10點(diǎn)”）。2.答案要點(diǎn)：-“1”：自行解大便1次；-“3”：自行解大便3次；-“0”：未解大便；-“”：人工肛門排便；-“1/2”：灌腸后解大便1次；-“/3”：3天未解大便（或“3日未解”）。3.答案要點(diǎn)：-相同點(diǎn)：內(nèi)容要求一致（客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確），保存期限相同，需體現(xiàn)護(hù)理行為的可追溯性。-不同點(diǎn)：-載體：電子為數(shù)字化記錄，紙質(zhì)為手寫；-修改：電子需保留原記錄及修改痕跡，紙質(zhì)需劃雙線修改并簽名；-簽名：電子需實(shí)名認(rèn)證，紙質(zhì)為手寫簽名；-錄入方式：電子可結(jié)構(gòu)化錄入（如選擇菜單），紙質(zhì)為自由書寫。4.答案要點(diǎn)：-核心內(nèi)容：生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度）、意識(shí)狀態(tài)、癥狀變化（如疼痛、呼吸困難）、引流情況（量、色、性狀）、用藥反應(yīng)（如過敏、副作用）、護(hù)理措施（如吸痰、翻身）及效果。-記錄要點(diǎn)：根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄（如病情惡化時(shí)每15分鐘記錄1次）；使用量化指標(biāo)（如“血氧飽和度85%”而非“缺氧”）；記錄護(hù)理措施的具體內(nèi)容（如“經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧3L/min”）及效果（如“10分鐘后血氧升至92%”）；搶救過程需記錄關(guān)鍵步驟及時(shí)間（如“10:05腎上腺素1mg靜推”）。五、案例分析題案例1答案：不規(guī)范之處及正確記錄方法：（1）內(nèi)容不完整：未記錄術(shù)后返回病房的具體時(shí)間（16:30）、引流管情況（“留置腹腔引流管1根，引流出淡紅色液體約50ml”）、生命體征監(jiān)測結(jié)果（如16:30、18:00的體溫、脈搏等）。（2）描述不客觀：“切口無異?！迸c實(shí)際“切口敷料見少量滲血”矛盾，應(yīng)記錄“切口敷料可見少量淡紅色滲血，范圍約3cm×3cm”。（3）措施及效果未記錄：未記錄報(bào)告醫(yī)生的時(shí)間（18:00）、醫(yī)生醫(yī)囑內(nèi)容（“布洛芬緩釋膠囊0.3gpoq8h”）、給藥時(shí)間（18:30）及給藥后效果（如“19:00患者主訴疼痛緩解”）。