杭州醫(yī)?？己斯芾磙k法總則目的與依據(jù)為加強(qiáng)杭州市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，規(guī)范醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，提高醫(yī)保基金使用效率，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)以及國(guó)家、省、市關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于杭州市行政區(qū)域內(nèi)與市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的各類定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店?？己嗽瓌t醫(yī)?？己斯ぷ髯裱陀^公正、科學(xué)合理、公開透明、動(dòng)態(tài)管理的原則，以保障醫(yī)?；鸢踩?、提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量為目標(biāo)，全面、綜合地評(píng)價(jià)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)行為。考核組織與職責(zé)組織架構(gòu)市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全市醫(yī)?？己斯芾砉ぷ鳎贫己苏吆蜆?biāo)準(zhǔn)，監(jiān)督考核工作的實(shí)施。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體組織開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的考核工作，負(fù)責(zé)考核數(shù)據(jù)的收集、整理、分析和評(píng)價(jià)，建立考核檔案。職責(zé)分工1.市醫(yī)療保障行政部門：制定和完善醫(yī)保考核管理辦法及相關(guān)配套制度。指導(dǎo)和監(jiān)督市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的考核工作。對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行審定和公布。對(duì)考核中發(fā)現(xiàn)的重大問(wèn)題進(jìn)行研究和處理。2.市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：按照本辦法的規(guī)定，具體實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的考核工作。建立健全考核指標(biāo)體系和考核信息系統(tǒng)。收集、審核和分析定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)數(shù)據(jù)。組織開展現(xiàn)場(chǎng)檢查和評(píng)估。提出考核結(jié)果的初步意見和處理建議。負(fù)責(zé)考核檔案的管理和維護(hù)。考核內(nèi)容與指標(biāo)醫(yī)保政策執(zhí)行情況1.參保人員權(quán)益保障：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，保障參保人員的就醫(yī)和購(gòu)藥權(quán)益。不得拒絕為符合條件的參保人員提供醫(yī)保服務(wù)，不得限制參保人員的就醫(yī)選擇，不得推諉參?；颊?。2.醫(yī)保目錄管理：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施目錄，準(zhǔn)確掌握醫(yī)保目錄范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。不得將非醫(yī)保項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或分解收費(fèi)。3.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算：按照規(guī)定的結(jié)算方式和流程，及時(shí)、準(zhǔn)確地與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。不得虛報(bào)、冒領(lǐng)醫(yī)?；穑坏脨阂馔锨丰t(yī)保費(fèi)用。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量1.醫(yī)療行為規(guī)范：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)和診療技術(shù)規(guī)范，合理檢查、合理治療、合理用藥。不得過(guò)度醫(yī)療、過(guò)度檢查、過(guò)度用藥，不得誘導(dǎo)參保人員住院或進(jìn)行不必要的治療。2.醫(yī)療安全管理：建立健全醫(yī)療安全管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，防范醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。保障醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。3.服務(wù)態(tài)度與滿意度：提高服務(wù)意識(shí)，改善服務(wù)態(tài)度，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療服務(wù)。定期開展參保人員滿意度調(diào)查，不斷提高服務(wù)質(zhì)量和參保人員的滿意度。醫(yī)保信息管理1.信息系統(tǒng)建設(shè)：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通。確保醫(yī)保信息的及時(shí)、準(zhǔn)確、完整傳輸。2.信息安全保障：加強(qiáng)醫(yī)保信息安全管理，采取有效的安全防護(hù)措施，保障醫(yī)保信息的安全。不得泄露參保人員的個(gè)人信息和醫(yī)保信息。3.數(shù)據(jù)質(zhì)量與報(bào)送：按照規(guī)定的時(shí)間和要求，準(zhǔn)確、完整地向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送醫(yī)保服務(wù)數(shù)據(jù)。不得虛報(bào)、瞞報(bào)、漏報(bào)數(shù)據(jù)。內(nèi)部管理與監(jiān)督1.管理制度建設(shè)：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)保管理制度，明確醫(yī)保管理部門和人員的職責(zé)，加強(qiáng)內(nèi)部管理和監(jiān)督。2.培訓(xùn)與宣傳：定期組織醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高工作人員的醫(yī)保業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。加強(qiáng)對(duì)參保人員的醫(yī)保政策宣傳，提高參保人員的醫(yī)保知曉率和維權(quán)意識(shí)。3.違規(guī)處理機(jī)制：建立健全違規(guī)處理機(jī)制，對(duì)內(nèi)部發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為及時(shí)進(jìn)行處理，并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告?？己朔绞脚c流程考核方式1.日常考核：市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)行為，對(duì)發(fā)現(xiàn)的異常情況及時(shí)進(jìn)行預(yù)警和處理。日?？己藬?shù)據(jù)作為年度考核的重要依據(jù)。2.定期考核：每年組織一次對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的全面考核?？己藘?nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保信息管理、內(nèi)部管理與監(jiān)督等方面。3.現(xiàn)場(chǎng)檢查：市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)工作需要，不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查?，F(xiàn)場(chǎng)檢查可以采取查閱資料、實(shí)地查看、詢問(wèn)相關(guān)人員等方式進(jìn)行。考核流程1.制定考核方案：市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本辦法的規(guī)定和年度工作安排，制定具體的考核方案，明確考核內(nèi)容、考核指標(biāo)、考核方式和考核時(shí)間等。2.通知與準(zhǔn)備：提前向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)出考核通知，告知考核的相關(guān)要求和注意事項(xiàng)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)按照要求做好考核準(zhǔn)備工作，提供相關(guān)資料和數(shù)據(jù)。3.數(shù)據(jù)收集與審核：市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)和現(xiàn)場(chǎng)檢查等方式，收集定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)數(shù)據(jù)，并進(jìn)行審核和分析。4.現(xiàn)場(chǎng)檢查與評(píng)估：組織專業(yè)人員對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查和評(píng)估，聽取定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的工作匯報(bào)，查閱相關(guān)資料，實(shí)地查看服務(wù)情況。5.綜合評(píng)價(jià)與評(píng)分：根據(jù)日?？己?、定期考核和現(xiàn)場(chǎng)檢查的結(jié)果，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)和評(píng)分。評(píng)分采用百分制，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)按照本辦法的考核指標(biāo)體系執(zhí)行。6.結(jié)果公示與反饋：考核結(jié)果在市醫(yī)療保障行政部門網(wǎng)站或其他指定媒體上進(jìn)行公示，公示期為[X]個(gè)工作日。公示期間，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)考核結(jié)果有異議的，可以向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申訴。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到申訴材料后的[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行復(fù)查，并將復(fù)查結(jié)果反饋給申訴單位。7.結(jié)果審定與公布：公示期滿無(wú)異議或復(fù)查后維持原考核結(jié)果的，市醫(yī)療保障行政部門對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行審定，并正式公布。考核結(jié)果應(yīng)用等級(jí)評(píng)定根據(jù)考核得分情況，將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分為優(yōu)秀、良好、合格、不合格四個(gè)等級(jí)。具體等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：1.優(yōu)秀：考核得分在[X]分以上（含[X]分）。2.良好：考核得分在[X]分至[X]分之間（含[X]分）。3.合格：考核得分在[X]分至[X]分之間（含[X]分）。4.不合格：考核得分低于[X]分。激勵(lì)措施1.對(duì)考核等級(jí)為優(yōu)秀的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，給予以下激勵(lì)措施：在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保政策支持等方面給予優(yōu)先安排。授予“醫(yī)保服務(wù)優(yōu)秀定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”稱號(hào)，并在媒體上進(jìn)行宣傳表彰。適當(dāng)增加醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的有效期。2.對(duì)考核等級(jí)為良好的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等方面給予一定的政策支持。約束措施1.對(duì)考核等級(jí)為合格的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與其進(jìn)行約談，要求其針對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行整改，并提交整改報(bào)告。2.對(duì)考核等級(jí)為不合格的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，采取以下約束措施：暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議[X]個(gè)月，暫停期間不得為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)。責(zé)令限期整改，整改期限為[X]個(gè)月。整改期滿后，經(jīng)市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)查仍不合格的，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。列入醫(yī)保信用黑名單，向社會(huì)公布，并在一定期限內(nèi)限制其重新申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)資格。監(jiān)督與管理社會(huì)監(jiān)督市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)建立健全社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督。設(shè)立舉報(bào)投訴電話和郵箱，及時(shí)受理和處理群眾的舉報(bào)投訴。對(duì)經(jīng)查實(shí)的醫(yī)保違規(guī)行為，給予舉報(bào)人一定的獎(jiǎng)勵(lì)。內(nèi)部監(jiān)督市醫(yī)療保障行政部門和市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督管理，建立健全考核工作的監(jiān)督檢查制度。對(duì)考核工作中存在的違規(guī)行為，依法依規(guī)進(jìn)行處理。責(zé)任追究定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員在醫(yī)保服務(wù)過(guò)程中存在違規(guī)行為的，依法依規(guī)追究其相應(yīng)的責(zé)任。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。市