醫(yī)?；楣ぷ鞴芾磙k法總則目的為加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，規(guī)范醫(yī)?；楣ぷ?，確保醫(yī)保基金安全、合理、有效使用，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本地區(qū)實際情況，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于本地區(qū)醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展的醫(yī)?；楣ぷ?，以及對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保單位和參保人員醫(yī)?；鹗褂们闆r的監(jiān)督檢查。定義本辦法所稱醫(yī)?；?，是指醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保單位和參保人員執(zhí)行醫(yī)保政策、履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議以及醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行檢查、審核、處理等活動?；驹瓌t醫(yī)?；楣ぷ鲬?yīng)當(dāng)遵循依法依規(guī)、公正公平、廉潔高效、預(yù)防與查處相結(jié)合的原則?；闄C(jī)構(gòu)與人員稽查機(jī)構(gòu)醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)本地區(qū)醫(yī)?；楣ぷ?，制定稽查工作計劃和政策措施，組織開展重大案件查處和跨區(qū)域稽查協(xié)作。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)醫(yī)?；榈娜粘９ぷ鳎▽Χc醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理、費用審核、現(xiàn)場檢查等。稽查人員醫(yī)?；槿藛T應(yīng)當(dāng)具備良好的政治素質(zhì)、職業(yè)道德和專業(yè)知識，熟悉醫(yī)保政策法規(guī)和業(yè)務(wù)流程，經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并取得相應(yīng)資格證書。稽查人員在執(zhí)行公務(wù)時，應(yīng)當(dāng)出示執(zhí)法證件，依法履行職責(zé)，保守工作秘密?；槿藛T職責(zé)1.宣傳醫(yī)保政策法規(guī)，指導(dǎo)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保單位和參保人員正確執(zhí)行醫(yī)保政策。2.對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查，包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、藥品和醫(yī)用耗材使用、費用結(jié)算等方面。3.對參保單位和參保人員的參保繳費、就醫(yī)報銷等情況進(jìn)行核查，防止騙取、套取醫(yī)?；鹦袨?。4.受理醫(yī)?；鹗褂梅矫娴呐e報投訴，并進(jìn)行調(diào)查處理。5.對稽查中發(fā)現(xiàn)的問題提出處理意見和建議，督促相關(guān)單位和人員整改落實?；閮?nèi)容與方式稽查內(nèi)容1.定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況，包括服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、費用控制等方面。醫(yī)療服務(wù)行為的合法性和合理性，如是否存在過度醫(yī)療、虛假醫(yī)療、分解收費等違規(guī)行為。藥品和醫(yī)用耗材的采購、使用和管理情況，是否存在串換藥品、虛記費用等問題。醫(yī)保費用結(jié)算情況，包括申報數(shù)據(jù)的真實性、準(zhǔn)確性和完整性，是否存在違規(guī)結(jié)算行為。2.參保單位參保登記和繳費情況，是否按規(guī)定為職工辦理參保手續(xù)，足額繳納醫(yī)保費用。醫(yī)保待遇支付情況，是否存在冒領(lǐng)、騙取醫(yī)保待遇行為。3.參保人員就醫(yī)行為的真實性和合規(guī)性，是否存在冒用他人醫(yī)?？?、虛假就醫(yī)等行為。醫(yī)保待遇享受情況，是否存在超范圍報銷、重復(fù)報銷等問題?；榉绞?.日常巡查醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期或不定期對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場巡查，了解醫(yī)保服務(wù)情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。2.專項檢查醫(yī)保行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)工作需要，針對特定領(lǐng)域、特定問題開展專項檢查，如藥品使用專項檢查、醫(yī)保扶貧領(lǐng)域?qū)ｍ棛z查等。3.重點抽查對群眾舉報投訴較多、醫(yī)保費用異常增長的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保單位和參保人員進(jìn)行重點抽查，深入調(diào)查核實問題。4.大數(shù)據(jù)分析利用醫(yī)保信息系統(tǒng)，對醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行分析比對，篩選出可疑線索，為稽查工作提供精準(zhǔn)指向。稽查程序稽查準(zhǔn)備1.制定稽查工作計劃，明確稽查目標(biāo)、范圍、內(nèi)容和時間安排。2.收集相關(guān)資料，包括定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的基本信息、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、財務(wù)報表等，以及參保單位和參保人員的參保繳費、就醫(yī)報銷記錄等。3.組建稽查小組，明確小組成員的職責(zé)分工。稽查實施1.向被稽查單位或個人送達(dá)稽查通知書，告知稽查的內(nèi)容、方式和要求。2.開展現(xiàn)場檢查，通過查閱資料、詢問相關(guān)人員、實地查看等方式，收集證據(jù)材料。3.對稽查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行記錄和整理，形成稽查工作底稿。4.與被稽查單位或個人進(jìn)行溝通交流，聽取其陳述和申辯意見?；樘幚?.對稽查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行綜合分析，根據(jù)情節(jié)輕重和相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的規(guī)定，提出處理意見。2.對存在違規(guī)行為的單位和個人，依法作出行政處罰決定或按醫(yī)保服務(wù)協(xié)議進(jìn)行處理，如警告、罰款、暫?；蚪獬t(yī)保服務(wù)協(xié)議等。3.對涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)處理。4.將處理結(jié)果書面通知被稽查單位或個人，并告知其享有申請行政復(fù)議或提起行政訴訟的權(quán)利。稽查整改1.被稽查單位或個人應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的期限內(nèi)對稽查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改，并向醫(yī)保行政部門或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交整改報告。2.醫(yī)保行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保整改措施落實到位。舉報投訴處理舉報投訴受理醫(yī)保行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立舉報投訴電話、郵箱等渠道，接受社會各界對醫(yī)保基金使用違規(guī)行為的舉報投訴。對舉報投訴進(jìn)行登記，記錄舉報投訴人的基本信息、舉報內(nèi)容和聯(lián)系方式等。舉報投訴調(diào)查1.對舉報投訴進(jìn)行初步核實，確定是否屬于醫(yī)保稽查范圍。2.對屬于醫(yī)?；榉秶呐e報投訴，組織人員進(jìn)行調(diào)查處理。調(diào)查過程中，應(yīng)當(dāng)保護(hù)舉報投訴人的合法權(quán)益，為其保密。3.調(diào)查結(jié)束后，形成調(diào)查處理報告，提出處理意見。舉報投訴處理結(jié)果反饋將舉報投訴處理結(jié)果及時反饋給舉報投訴人，對查證屬實的舉報投訴，按照有關(guān)規(guī)定給予舉報人獎勵?；榻Y(jié)果運用內(nèi)部管理1.醫(yī)保行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將稽查結(jié)果作為對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行信用評價、協(xié)議續(xù)簽、費用結(jié)算等方面的重要依據(jù)。2.對稽查中發(fā)現(xiàn)的普遍性問題，及時完善醫(yī)保政策和管理制度，加強(qiáng)風(fēng)險防控。社會公示定期向社會公布醫(yī)保稽查工作情況和處理結(jié)果，接受社會監(jiān)督，形成輿論壓力，震懾違規(guī)行為。部門協(xié)作加強(qiáng)與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安等部門的協(xié)作配合，建立信息共享、聯(lián)合執(zhí)法等工作機(jī)制，共同打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為。監(jiān)督與考核內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)保行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，對稽查工作進(jìn)行定期檢查和評估，確?；楣ぷ饕婪ㄒ酪?guī)開展。外部監(jiān)督接受人大、政協(xié)、審計等部門的監(jiān)督檢查，以及社會公眾和新聞媒體的監(jiān)督。考核評價建立醫(yī)?；楣ぷ骺己嗽u價體系，對稽查機(jī)構(gòu)和稽查人員的工作業(yè)績、工作質(zhì)量、廉潔自律等方面進(jìn)行考核評價，考核結(jié)果作為評先評優(yōu)、職務(wù)晉升等的重要依據(jù)。法律責(zé)任定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保政策法規(guī)和服務(wù)協(xié)議規(guī)定的，由醫(yī)保行政部門或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定給予處理；情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究法律責(zé)任。參保單位和參保人員參保單位和參保人員騙取、套取醫(yī)?；鸬模舍t(yī)保行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；?，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰