江蘇醫(yī)保醫(yī)師管理辦法一、引言親愛的各位同事，醫(yī)保工作關(guān)系到廣大民眾的切身利益，是醫(yī)療保障體系的重要組成部分。而醫(yī)保醫(yī)師作為連接醫(yī)保與患者的關(guān)鍵紐帶，其行為規(guī)范和服務(wù)質(zhì)量直接影響著醫(yī)?；鸬暮侠硎褂靡约盎颊叩木歪t(yī)體驗(yàn)。在江蘇，為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)師管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)?；鸢踩?，特制定《江蘇醫(yī)保醫(yī)師管理辦法》。今天，我們就來詳細(xì)解讀這一辦法，希望大家能夠深入理解并積極貫徹執(zhí)行，共同為完善醫(yī)保管理體系、提升醫(yī)療服務(wù)水平貢獻(xiàn)力量。二、適用范圍本辦法適用于江蘇省行政區(qū)域內(nèi)，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊執(zhí)業(yè)，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)師。無論是公立醫(yī)院、民營醫(yī)院，還是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)保醫(yī)師，都在本辦法的管理范疇之內(nèi)。這意味著，只要您身處江蘇，且從事為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的工作，就需要遵循本辦法的相關(guān)規(guī)定。我們希望大家能夠明確自身定位，積極主動地按照管理辦法的要求開展工作。三、職責(zé)分工1.醫(yī)保行政部門：負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃、政策制定以及對醫(yī)保醫(yī)師管理工作的監(jiān)督指導(dǎo)。他們就像是航行中的舵手，把控著醫(yī)保醫(yī)師管理的大方向，確保整個管理工作沿著正確的軌道前進(jìn)。醫(yī)保行政部門會根據(jù)國家和地方的醫(yī)保政策，結(jié)合江蘇本地實(shí)際情況，制定具體的實(shí)施細(xì)則和管理要求，我們要積極配合他們的工作，共同推動醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展。2.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：承擔(dān)具體的組織實(shí)施工作，包括醫(yī)保醫(yī)師的信息采集、資格審核、日常考核、違規(guī)處理等。他們是與我們直接對接的部門，就像我們的“大管家”，負(fù)責(zé)處理醫(yī)保醫(yī)師管理過程中的各項(xiàng)具體事務(wù)。我們要及時(shí)、準(zhǔn)確地向他們提供所需信息，積極參與各項(xiàng)考核工作，以良好的表現(xiàn)贏得認(rèn)可。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)對本單位醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行日常管理和培訓(xùn)教育，督促醫(yī)保醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和服務(wù)規(guī)范。醫(yī)院是我們工作的主要場所，也是醫(yī)保醫(yī)師管理的前沿陣地。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全內(nèi)部管理制度，將醫(yī)保醫(yī)師管理工作納入醫(yī)院整體管理體系，為醫(yī)保醫(yī)師提供良好的工作環(huán)境和培訓(xùn)機(jī)會，幫助大家更好地掌握醫(yī)保政策和服務(wù)規(guī)范。我們鼓勵各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極探索創(chuàng)新管理方式，提高醫(yī)保醫(yī)師管理的效率和質(zhì)量。四、醫(yī)保醫(yī)師資格管理1.資格申請：符合條件的醫(yī)師可向所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出醫(yī)保醫(yī)師資格申請。申請時(shí)需提交個人身份證明、醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書等相關(guān)材料。這就好比我們要開啟一段新的旅程，需要準(zhǔn)備好必要的“通行證”。大家要認(rèn)真準(zhǔn)備材料，確保其真實(shí)、有效、完整，以便順利通過資格審核。2.審核與認(rèn)定：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對申請材料進(jìn)行初審，初審?fù)ㄟ^后報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定進(jìn)行審核，審核合格的，予以認(rèn)定為醫(yī)保醫(yī)師，并發(fā)放醫(yī)保醫(yī)師資格證書。這個過程就像是一場嚴(yán)格的考試，只有通過層層審核，才能獲得醫(yī)保醫(yī)師的“入場券”。我們希望大家能夠以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度對待審核工作，展現(xiàn)出自己的專業(yè)素養(yǎng)和合規(guī)意識。3.信息變更：醫(yī)保醫(yī)師的姓名、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)范圍等信息發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告，并按規(guī)定辦理信息變更手續(xù)。信息的及時(shí)更新就像我們給手機(jī)軟件升級一樣重要，只有保持信息的準(zhǔn)確性，才能確保醫(yī)保管理工作的順利進(jìn)行。大家要養(yǎng)成及時(shí)報(bào)告信息變更的好習(xí)慣，避免因信息滯后而帶來不必要的麻煩。五、醫(yī)保服務(wù)行為規(guī)范1.診療服務(wù)：醫(yī)保醫(yī)師在為參保人員提供診療服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循臨床診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)。這就要求我們在日常工作中，要以患者的病情為出發(fā)點(diǎn)，不做不必要的檢查，不開大處方，不進(jìn)行過度治療，切實(shí)為患者減輕負(fù)擔(dān)。例如，在選擇檢查項(xiàng)目時(shí)，要根據(jù)患者的癥狀和體征，選擇最有針對性的檢查，而不是盲目地進(jìn)行全面檢查。希望大家能夠時(shí)刻牢記自己的職責(zé)，用專業(yè)的態(tài)度和精湛的醫(yī)術(shù)為患者服務(wù)。2.醫(yī)保政策執(zhí)行：熟練掌握并嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)，認(rèn)真核對參保人員身份，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?。醫(yī)保政策就像是我們工作中的“指南針”，指引著我們正確使用醫(yī)?；稹４蠹乙訌?qiáng)對醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)，特別是一些新出臺的政策和調(diào)整的內(nèi)容，要及時(shí)了解并貫徹到實(shí)際工作中。在核對參保人員身份時(shí)，要仔細(xì)認(rèn)真，防止冒名就醫(yī)等違規(guī)行為的發(fā)生。3.醫(yī)療文書書寫：規(guī)范書寫醫(yī)療文書，確保醫(yī)療文書真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、清晰，能夠準(zhǔn)確反映患者的病情和治療過程。醫(yī)療文書是我們醫(yī)療工作的重要記錄，就像一本“病歷檔案”，記錄著患者從入院到出院的全過程。它不僅是醫(yī)療質(zhì)量的重要體現(xiàn)，也是醫(yī)保審核的重要依據(jù)。大家要認(rèn)真對待醫(yī)療文書的書寫工作，按照規(guī)范要求填寫各項(xiàng)內(nèi)容，避免出現(xiàn)錯別字、涂改等情況。六、醫(yī)保醫(yī)師考核管理1.考核內(nèi)容：主要包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范、醫(yī)療費(fèi)用控制、患者滿意度等方面。這幾個方面就像是我們工作的“多面鏡”，全面反映了我們的工作表現(xiàn)。醫(yī)保政策執(zhí)行情況考查我們對政策的理解和落實(shí)程度；醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范關(guān)注我們?nèi)粘Ｔ\療過程中的行為是否合規(guī)；醫(yī)療費(fèi)用控制要求我們在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長；患者滿意度則直接體現(xiàn)了患者對我們服務(wù)的認(rèn)可程度。希望大家能夠在這幾個方面都下功夫，全面提升自己的工作水平。2.考核方式：采取日?？己伺c年度考核相結(jié)合的方式。日?？己擞舍t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，通過醫(yī)保信息系統(tǒng)監(jiān)控、病歷檢查、現(xiàn)場巡查等方式進(jìn)行；年度考核由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織實(shí)施，根據(jù)日?？己饲闆r、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)以及患者投訴舉報(bào)等進(jìn)行綜合評定。這就好比我們上學(xué)時(shí)的平時(shí)成績和期末考試成績相結(jié)合，全面、客觀地評價(jià)我們的工作。大家在日常工作中要時(shí)刻保持警醒，規(guī)范自己的行為，爭取在每次考核中都能取得好成績。3.考核結(jié)果應(yīng)用：考核結(jié)果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個等次。對考核優(yōu)秀的醫(yī)保醫(yī)師，給予表彰和獎勵；對考核合格的醫(yī)保醫(yī)師，可繼續(xù)從事醫(yī)保服務(wù)工作；對考核不合格的醫(yī)保醫(yī)師，視情節(jié)輕重給予警告、暫停醫(yī)保服務(wù)資格、取消醫(yī)保醫(yī)師資格等處理。考核結(jié)果就像是我們工作的“成績單”，優(yōu)秀的成績會得到肯定和獎勵，而不合格的成績則需要我們反思和改進(jìn)。希望大家都能以優(yōu)秀為目標(biāo)，努力提升自己，為醫(yī)保事業(yè)增光添彩。七、違規(guī)處理1.違規(guī)行為界定：明確列舉了醫(yī)保醫(yī)師可能出現(xiàn)的違規(guī)行為，如誘導(dǎo)參保人員住院、掛床住院、分解住院、虛開醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、串換藥品或診療項(xiàng)目等。這些違規(guī)行為就像是“紅線”，我們絕不能觸碰。一旦發(fā)現(xiàn)有違規(guī)行為，將會受到嚴(yán)肅處理。大家要認(rèn)真學(xué)習(xí)這些違規(guī)行為的界定標(biāo)準(zhǔn)，時(shí)刻提醒自己不要越界。2.處理措施：根據(jù)違規(guī)行為的性質(zhì)和情節(jié)輕重，分別給予警告、暫停醫(yī)保服務(wù)資格3至12個月、取消醫(yī)保醫(yī)師資格等處理，并按照相關(guān)法律法規(guī)和協(xié)議約定追回違規(guī)費(fèi)用。同時(shí)，將違規(guī)行為及處理結(jié)果通報(bào)所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生健康行政部門。這就像是給我們的行為上了一把“鎖”，一旦違規(guī)，必將受到嚴(yán)厲的懲罰。希望大家能夠嚴(yán)格自律，遵守醫(yī)保管理規(guī)定，共同維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩?。3.申訴途徑：醫(yī)保醫(yī)師對處理結(jié)果有異議的，可以在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申訴。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行復(fù)核，并將復(fù)核結(jié)果告知申訴人。這就好比給我們提供了一個“說理”的地方，如果我們認(rèn)為處理結(jié)果不合理，可以通過正規(guī)途徑表達(dá)自己的訴求。但在申訴過程中，大家要保持理性，按照規(guī)定的程序進(jìn)行操作。八、培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)內(nèi)容：包括醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范、醫(yī)療費(fèi)用控制、職業(yè)道德等方面。這些內(nèi)容就像是我們工作中的“營養(yǎng)大餐”，不斷為我們補(bǔ)充知識和能量。醫(yī)保政策法規(guī)的培訓(xùn)讓我們了解最新的政策動態(tài)，確保工作方向正確；醫(yī)保服務(wù)規(guī)范的培訓(xùn)幫助我們提升服務(wù)質(zhì)量，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)；醫(yī)療費(fèi)用控制的培訓(xùn)讓我們學(xué)會合理使用醫(yī)?；穑苊饫速M(fèi)；職業(yè)道德的培訓(xùn)則培養(yǎng)我們的職業(yè)操守，樹立良好的職業(yè)形象。希望大家能夠珍惜每一次培訓(xùn)機(jī)會，不斷提升自己的綜合素質(zhì)。2.培訓(xùn)方式：采取集中培訓(xùn)、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)、專題講座、案例分析等多種方式相結(jié)合。這樣的培訓(xùn)方式就像一場豐富多彩的“知識盛宴”，滿足不同學(xué)習(xí)習(xí)慣的同事的需求。集中培訓(xùn)可以讓大家面對面交流學(xué)習(xí)，分享經(jīng)驗(yàn)；網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)則更加靈活便捷，大家可以根據(jù)自己的時(shí)間安排學(xué)習(xí)；專題講座針對特定的主題進(jìn)行深入講解；案例分析通過實(shí)際案例讓我們更加直觀地了解醫(yī)保管理中的問題和解決方法。我們鼓勵大家積極參與各種形式的培訓(xùn)，不斷提高自己的業(yè)務(wù)水平。3.培訓(xùn)要求：醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，確保醫(yī)保醫(yī)師每年接受一定時(shí)間的培訓(xùn)教育。各單位要把培訓(xùn)工作作為提升醫(yī)保醫(yī)師素質(zhì)的重要手段，認(rèn)真組織實(shí)施。希望大家能夠按照培訓(xùn)計(jì)劃積極參加培訓(xùn)，不斷更新自己的知識儲備，以更好地適應(yīng)醫(yī)保管理工作的發(fā)展變化。九、附則1.本辦法自發(fā)布之日起施行。這就意味著從這個時(shí)間點(diǎn)開始，我們都要按照新的管理辦法開展工作。希望