醫(yī)保經(jīng)辦綜合管理辦法總則目的與依據(jù)為加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦管理，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)行為，提高醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量和效率，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)和國(guó)家、地方有關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于本地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)業(yè)務(wù)管理活動(dòng)，包括但不限于基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)）、生育保險(xiǎn)等醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的登記、繳費(fèi)、待遇支付、基金管理、監(jiān)督檢查等工作。管理原則醫(yī)保經(jīng)辦管理應(yīng)遵循依法依規(guī)、公平公正、便民高效、安全穩(wěn)健的原則，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂煤蛥⒈Ｈ藛T的待遇落實(shí)。組織與職責(zé)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)置本地區(qū)設(shè)立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)本地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的具體實(shí)施和管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)具備必要的人員、場(chǎng)地、設(shè)備和信息系統(tǒng)等條件，以保障醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的正常開(kāi)展。主要職責(zé)1.政策執(zhí)行：貫徹執(zhí)行國(guó)家和地方有關(guān)醫(yī)保政策法規(guī)，制定本地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的具體操作流程和管理辦法。2.參保登記與管理：負(fù)責(zé)參保單位和個(gè)人的參保登記、信息采集、變更、注銷(xiāo)等工作，建立和維護(hù)參保人員數(shù)據(jù)庫(kù)。3.基金征繳：按照規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率，負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬恼骼U工作，與稅務(wù)部門(mén)等相關(guān)單位做好信息共享和協(xié)同工作。4.待遇支付：審核參保人員的醫(yī)保待遇申請(qǐng)，按照規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍，及時(shí)、準(zhǔn)確地支付醫(yī)保待遇。5.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理：與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。6.基金管理：負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬氖罩Ч芾?、會(huì)計(jì)核算和財(cái)務(wù)管理，確保醫(yī)?；鸬陌踩屯暾?。7.信息管理：建立和維護(hù)醫(yī)保信息系統(tǒng)，保障醫(yī)保信息的安全、準(zhǔn)確和及時(shí)更新，為參保人員和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供信息查詢(xún)和服務(wù)。8.監(jiān)督檢查：對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督檢查，防范和打擊醫(yī)保欺詐、騙保等違法行為。人員管理醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)人員隊(duì)伍建設(shè)，提高工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和服務(wù)水平。工作人員應(yīng)具備良好的職業(yè)道德和專(zhuān)業(yè)技能，嚴(yán)格遵守醫(yī)保經(jīng)辦工作的各項(xiàng)規(guī)章制度。參保管理參保登記1.單位參保：用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起三十日內(nèi)，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理醫(yī)保參保登記，并提供營(yíng)業(yè)執(zhí)照、組織機(jī)構(gòu)代碼證等相關(guān)證件和資料。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在受理申請(qǐng)后的規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成審核，為用人單位辦理參保登記手續(xù)。2.個(gè)人參保：城鄉(xiāng)居民、靈活就業(yè)人員等個(gè)人參保人員可以通過(guò)線(xiàn)上或線(xiàn)下渠道向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理參保登記。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)審核個(gè)人參保申請(qǐng)，為符合條件的人員辦理參保登記手續(xù)。信息變更與注銷(xiāo)1.信息變更：參保單位和個(gè)人的基本信息發(fā)生變更時(shí)，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理信息變更手續(xù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到變更申請(qǐng)后的規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成信息變更。2.參保注銷(xiāo)：參保單位因解散、破產(chǎn)、撤銷(xiāo)等原因終止的，應(yīng)在終止之日起三十日內(nèi)，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理參保注銷(xiāo)手續(xù)。參保人員因死亡、出國(guó)定居等原因不再符合參保條件的，其家屬或代理人應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理參保注銷(xiāo)手續(xù)。參保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)參保人員在本地區(qū)內(nèi)或跨地區(qū)流動(dòng)就業(yè)、參保的，應(yīng)按照規(guī)定辦理醫(yī)保參保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與相關(guān)地區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好信息共享和協(xié)同工作，確保參保人員的醫(yī)保權(quán)益不受影響。基金征繳管理繳費(fèi)基數(shù)與費(fèi)率醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率按照國(guó)家和地方有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)參保單位和個(gè)人的工資收入、繳費(fèi)能力等情況，確定其繳費(fèi)基數(shù)，并按照規(guī)定的費(fèi)率計(jì)算應(yīng)繳納的醫(yī)保費(fèi)用。征繳方式醫(yī)保基金征繳可以采取委托銀行代扣、網(wǎng)上繳費(fèi)、現(xiàn)金繳納等多種方式。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與稅務(wù)部門(mén)等相關(guān)單位建立信息共享機(jī)制，及時(shí)掌握參保單位和個(gè)人的繳費(fèi)情況。欠費(fèi)管理參保單位和個(gè)人未按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)用的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)催繳。對(duì)欠費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)的單位和個(gè)人，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按照規(guī)定采取暫停其醫(yī)保待遇等措施。參保單位和個(gè)人補(bǔ)繳欠費(fèi)后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)恢復(fù)其醫(yī)保待遇。待遇支付管理待遇享受條件參保人員在按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)用的前提下，符合國(guó)家和地方規(guī)定的醫(yī)保待遇享受條件的，可按照規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。待遇申請(qǐng)與審核1.申請(qǐng)：參保人員在就醫(yī)、購(gòu)藥等發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用后，應(yīng)按照規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)保待遇支付。申請(qǐng)時(shí)應(yīng)提供相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、病歷、診斷證明等資料。2.審核：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到參保人員的待遇申請(qǐng)后，對(duì)申請(qǐng)資料進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括參保人員的參保情況、醫(yī)療費(fèi)用的合理性、合規(guī)性等。對(duì)符合規(guī)定的申請(qǐng)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)予以支付；對(duì)不符合規(guī)定的申請(qǐng)，應(yīng)向參保人員說(shuō)明理由。待遇支付方式醫(yī)保待遇支付可以采取直接結(jié)算和零星報(bào)銷(xiāo)兩種方式。在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥的，實(shí)行直接結(jié)算，參保人員只需支付個(gè)人自付部分的費(fèi)用；在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)或因特殊情況無(wú)法直接結(jié)算的，參保人員可以先墊付醫(yī)療費(fèi)用，然后向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷(xiāo)。待遇調(diào)整醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)?；鹗罩顩r等因素進(jìn)行適時(shí)調(diào)整。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國(guó)家和地方有關(guān)規(guī)定，及時(shí)調(diào)整醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)，并向社會(huì)公布。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理定點(diǎn)申請(qǐng)與評(píng)估1.申請(qǐng)：醫(yī)藥機(jī)構(gòu)符合國(guó)家和地方規(guī)定的定點(diǎn)條件的，可以向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請(qǐng)，并提供相關(guān)的資質(zhì)證明、業(yè)務(wù)開(kāi)展情況等資料。2.評(píng)估：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織專(zhuān)業(yè)人員對(duì)申請(qǐng)定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、管理水平、醫(yī)療技術(shù)、藥品價(jià)格等方面。對(duì)符合定點(diǎn)條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與其簽訂服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議管理1.協(xié)議簽訂：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議應(yīng)明確服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、違約責(zé)任等條款。2.協(xié)議履行：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照服務(wù)協(xié)議的約定，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、合理的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議履行情況的監(jiān)督檢查，對(duì)違反服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照協(xié)議約定進(jìn)行處理。監(jiān)督檢查醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保政策執(zhí)行情況、費(fèi)用結(jié)算情況等。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行整改；對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的，應(yīng)解除服務(wù)協(xié)議。基金管理基金收支管理1.收入管理：醫(yī)?；鹗杖氚▍⒈挝缓蛡€(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)用、財(cái)政補(bǔ)助收入、利息收入等。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)、足額征收醫(yī)?；鹗杖?，并做好收入的核算和統(tǒng)計(jì)工作。2.支出管理：醫(yī)?；鹬С霭ㄡt(yī)保待遇支付、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理費(fèi)用等。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍，合理安排醫(yī)?；鹬С?，確保醫(yī)?；鸬氖罩胶狻?huì)計(jì)核算與財(cái)務(wù)管理醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度的規(guī)定，建立健全醫(yī)保基金會(huì)計(jì)核算和財(cái)務(wù)管理制度，做好醫(yī)保基金的會(huì)計(jì)核算和財(cái)務(wù)管理工作。定期編制醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)報(bào)表，接受財(cái)政、審計(jì)等部門(mén)的監(jiān)督檢查?；鸢踩芾磲t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保基金的安全管理，建立健全基金安全風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，防范和化解基金安全風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全防護(hù)，保障醫(yī)?；鹦畔⒌陌踩?。信息管理信息系統(tǒng)建設(shè)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立和完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)的信息化管理。醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)具備參保登記、繳費(fèi)管理、待遇支付、基金管理、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理等功能，為醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的開(kāi)展提供技術(shù)支持。信息安全管理醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全管理，制定信息安全管理制度，采取必要的安全技術(shù)措施，保障醫(yī)保信息的安全、準(zhǔn)確和完整。嚴(yán)禁泄露參保人員的個(gè)人信息和醫(yī)?；鹦畔?。信息共享與服務(wù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與稅務(wù)、財(cái)政、衛(wèi)生健康、民政等相關(guān)部門(mén)建立信息共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)信息的互聯(lián)互通和協(xié)同共享。同時(shí)，應(yīng)通過(guò)網(wǎng)站、手機(jī)APP等渠道，為參保人員和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供便捷的信息查詢(xún)和服務(wù)。監(jiān)督檢查內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)各個(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。定期開(kāi)展內(nèi)部審計(jì)和業(yè)務(wù)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問(wèn)題。外部監(jiān)督醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)接受財(cái)政、審計(jì)、紀(jì)檢監(jiān)察等部門(mén)的監(jiān)督檢查，積極配合相關(guān)部門(mén)的工作，如實(shí)提供有關(guān)資料和情況。同時(shí)，應(yīng)接受社會(huì)公眾的監(jiān)督，設(shè)立舉報(bào)電話(huà)、郵箱等渠道，及時(shí)處理群眾的舉報(bào)和投訴。違規(guī)處理對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)