住院病歷入庫管理辦法總則目的為加強住院病歷的科學管理，規(guī)范住院病歷入庫流程，確保病歷資料的完整性、準確性、安全性和可追溯性，根據《醫(yī)療質量管理辦法》《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等相關法律法規(guī)和行業(yè)標準，結合本醫(yī)療機構實際情況，特制定本辦法。適用范圍本辦法適用于本醫(yī)療機構內所有住院病歷的入庫管理工作，包括紙質病歷和電子病歷。管理原則1.完整性原則：確保每一份住院病歷的所有資料完整無缺，包括病歷首頁、病程記錄、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單等。2.準確性原則：病歷內容應準確無誤，記錄的信息與患者實際情況相符，數據錄入準確。3.安全性原則：采取必要的安全措施，保障病歷資料不被泄露、篡改或丟失，確保患者隱私和醫(yī)療信息安全。4.可追溯性原則：建立完善的病歷入庫記錄和索引系統(tǒng)，便于對病歷的查詢、統(tǒng)計和追溯。病歷收集與整理病歷收集1.患者出院后，主管醫(yī)師應在規(guī)定時間內（一般為[X]個工作日）完成病歷的書寫和審核工作，并將病歷提交至科室病歷管理員。2.科室病歷管理員負責收集本科室出院患者的病歷，對病歷的完整性進行初步檢查，如發(fā)現病歷存在缺頁、漏項等問題，應及時通知主管醫(yī)師補充完善。病歷整理1.科室病歷管理員對收集到的病歷進行分類整理，按照病歷號順序排列，確保病歷順序正確。2.對于紙質病歷，應去除病歷中的金屬物，如訂書釘、回形針等，保持病歷整潔。3.對于電子病歷，應確保病歷數據的格式規(guī)范、統(tǒng)一，按照規(guī)定的存儲路徑進行保存。病歷審核科室審核1.科室病歷管理員在完成病歷整理后，應組織本科室相關人員對病歷進行審核。審核內容包括病歷的書寫規(guī)范、診斷與治療的合理性、檢查檢驗報告的完整性等。2.審核過程中如發(fā)現問題，應及時反饋給主管醫(yī)師進行修改。審核合格的病歷，由科室病歷管理員簽字確認后，方可提交至醫(yī)院病案室。病案室審核1.醫(yī)院病案室收到科室提交的病歷后，應安排專人對病歷進行再次審核。審核內容除了科室審核的項目外，還包括病歷編碼的準確性、病歷首頁信息的完整性等。2.對于審核不合格的病歷，病案室應及時通知科室進行整改。整改完成后，再次提交審核，直至審核合格為止。病歷編碼編碼人員要求1.病歷編碼人員應具備醫(yī)學專業(yè)知識和編碼技能，經過專業(yè)培訓并取得相關資格證書。2.編碼人員應嚴格遵守編碼規(guī)則和標準，確保編碼的準確性和一致性。編碼流程1.編碼人員根據病歷內容，按照國際疾病分類（ICD）和手術操作分類（ICD9CM3）等標準進行編碼。2.編碼完成后，應進行復核，確保編碼無誤。編碼結果應準確填寫在病歷首頁的相應位置。紙質病歷入庫入庫準備1.病案室對審核合格的紙質病歷進行裝訂，裝訂應整齊、牢固，便于保存和查閱。2.為每一份紙質病歷制作病歷封面，封面應注明患者姓名、病歷號、入院日期、出院日期等信息。入庫登記1.病案室工作人員在病歷入庫時，應進行詳細的登記。登記內容包括病歷號、患者姓名、入院日期、出院日期、科室、診斷、編碼等信息。2.登記信息應準確無誤，并及時錄入醫(yī)院病歷管理系統(tǒng)，以便于查詢和統(tǒng)計。入庫存儲1.紙質病歷應按照一定的存儲方式進行存放，如采用貨架式存儲或密集架存儲。存儲區(qū)域應保持干燥、通風、防火、防潮、防蟲等條件。2.病歷應按照病歷號順序依次排列，便于查找和管理。同時，應建立病歷索引，記錄病歷的存放位置。電子病歷入庫數據采集1.醫(yī)院信息系統(tǒng)應實時采集患者的電子病歷數據，包括醫(yī)囑信息、檢查檢驗報告、病程記錄等。2.數據采集過程中應確保數據的準確性和完整性，避免數據丟失或錯誤。數據轉換與整合1.采集到的電子病歷數據應進行格式轉換和整合，使其符合醫(yī)院電子病歷管理系統(tǒng)的要求。2.對于不同系統(tǒng)產生的電子病歷數據，應進行接口開發(fā)和數據對接，實現數據的互聯(lián)互通。入庫存儲1.電子病歷數據應存儲在安全可靠的服務器上，采用磁盤陣列、磁帶庫等存儲設備進行備份，防止數據丟失。2.電子病歷管理系統(tǒng)應具備數據加密、訪問控制等安全功能，保障電子病歷數據的安全性。入庫登記1.電子病歷入庫時，應進行詳細的登記，記錄電子病歷的入庫時間、病歷號、患者姓名等信息。2.登記信息應及時錄入電子病歷管理系統(tǒng)，便于查詢和統(tǒng)計。病歷查詢與借閱查詢1.醫(yī)院內部人員因醫(yī)療、教學、科研等工作需要查詢病歷的，應按照醫(yī)院規(guī)定的流程進行申請。申請時應填寫查詢申請表，注明查詢目的、查詢范圍等信息。2.經相關部門負責人審批同意后，查詢人員可在病歷管理系統(tǒng)中進行查詢。查詢過程中應遵守保密規(guī)定，不得泄露患者隱私信息。借閱1.因特殊情況需要借閱病歷的，如司法機關調查、醫(yī)療糾紛處理等，應按照醫(yī)院規(guī)定的借閱流程進行申請。申請時應提供相關的證明材料，如介紹信、調查函等。2.經醫(yī)院相關領導審批同意后，借閱人員應辦理借閱手續(xù)，填寫借閱登記表，注明借閱時間、借閱期限、借閱用途等信息。3.借閱人員應妥善保管借閱的病歷，不得轉借他人，不得擅自復制、涂改病歷內容。借閱期限到期后，應及時歸還病歷。病歷保密與安全管理保密制度1.醫(yī)院全體工作人員應嚴格遵守國家有關患者隱私保護的法律法規(guī)，對患者的病歷信息予以保密。2.未經患者本人或其授權代理人同意，不得向任何單位或個人泄露患者的病歷信息。安全管理措施1.醫(yī)院應加強病歷管理系統(tǒng)的安全防護，設置防火墻、入侵檢測系統(tǒng)等安全設備，防止黑客攻擊和數據泄露。2.定期對病歷數據進行備份，備份數據應存儲在不同的物理位置，以防止自然災害等因素導致數據丟失。3.對病歷管理系統(tǒng)的訪問進行嚴格的權限控制，不同級別的人員具有不同的訪問權限，防止非法訪問。監(jiān)督與考核監(jiān)督檢查1.醫(yī)院應定期對病歷入庫管理工作進行監(jiān)督檢查，檢查內容包括病歷的收集、整理、審核、編碼、入庫存儲等環(huán)節(jié)。2.對于發(fā)現的問題，應及時下達整改通知書，要求相關部門和人員限期整改。考核評價1.醫(yī)院應建立病歷入庫管理工作考核評價