ICS03.080

CCSA12

DB3205

蘇州市地方標(biāo)準(zhǔn)

DB3205/T1134—2024

老年神經(jīng)退行性疾病康復(fù)服務(wù)規(guī)范

Specificationforrehabilitationserviceofneurodegenerative

diseasesintheelderlyneurodegenerativediseases

2024-10-09發(fā)布2024-10-16實(shí)施

蘇州市市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布

DB3205/T1134—2024

目次

前言..................................................................................II

1范圍................................................................................1

2規(guī)范性引用文件......................................................................1

3術(shù)語(yǔ)和定義..........................................................................1

4基本要求............................................................................2

4.1機(jī)構(gòu)要求......................................................................2

4.2人員要求......................................................................2

4.3設(shè)施要求......................................................................2

5服務(wù)內(nèi)容............................................................................2

5.1總則..........................................................................2

5.2一般護(hù)理......................................................................3

5.3運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)..................................................................3

5.4語(yǔ)言功能康復(fù)..................................................................4

5.5吞咽功能康復(fù)..................................................................4

5.6認(rèn)知功能康復(fù)..................................................................4

5.7自主神經(jīng)康復(fù)..................................................................5

5.8其它康復(fù)訓(xùn)練..................................................................5

6服務(wù)流程及要求......................................................................5

6.1流程圖........................................................................5

6.2轉(zhuǎn)入..........................................................................6

6.3登記建檔......................................................................6

6.4功能評(píng)估......................................................................6

6.5轉(zhuǎn)出..........................................................................7

6.6緊急處置......................................................................7

7服務(wù)評(píng)價(jià)與改進(jìn)......................................................................7

7.1服務(wù)評(píng)價(jià)......................................................................7

7.2服務(wù)改進(jìn)......................................................................7

附錄A（資料性）日常生活活動(dòng)能力(ADL）量表............................................8

附錄B（資料性）社區(qū)老年神經(jīng)退行性病康復(fù)服務(wù)轉(zhuǎn)介單....................................9

附錄C（資料性）基本情況登記表......................................................10

附錄D（資料性）Berg平衡量表........................................................12

附錄E（資料性）吞咽篩查量表.........................................................15

附錄F（資料性）詞語(yǔ)流暢性測(cè)驗(yàn)表.....................................................16

附錄G（資料性）認(rèn)知評(píng)估表...........................................................17

附錄H（資料性）自主神經(jīng)功能評(píng)估表...................................................21

I

DB3205/T1134—2024

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)

定起草。

請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。

本文件由蘇州市衛(wèi)生健康委員會(huì)提出，歸口并組織實(shí)施。

本文件起草單位：蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院。

本文件主要起草人：劉春風(fēng)、毛成潔、陳冬勤、陳靜、胡華、程筱雨、張金茹、劉善雯。

II

DB3205/T1134—2024

老年神經(jīng)退行性疾病康復(fù)服務(wù)規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了老年神經(jīng)退行性疾病康復(fù)服務(wù)的基本要求、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程及要求、服務(wù)評(píng)價(jià)與

改進(jìn)。

本文件適用于蘇州大市范圍內(nèi)為老年神經(jīng)退行性疾病患者提供神經(jīng)退行性疾病康復(fù)護(hù)理的醫(yī)療機(jī)

構(gòu)。其他為老年神經(jīng)退行性疾病患者提供康復(fù)護(hù)理的機(jī)構(gòu)可參照使用。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件，不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

GB/T19001質(zhì)量管理體系要求

GB/T29353養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基本規(guī)范

GB38600養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)安全基本規(guī)范

MZ/T188養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接待服務(wù)基本規(guī)范

MZ/T205養(yǎng)老機(jī)構(gòu)康復(fù)服務(wù)規(guī)范

3術(shù)語(yǔ)和定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

3.1

老年神經(jīng)退行性疾病senileneurodegenerativediseases

一種導(dǎo)致大腦和脊髓的神經(jīng)元細(xì)胞退化、功能喪失的疾病，主要包括阿爾茲海默病、帕金森病等。

3.2

服務(wù)對(duì)象serviceobjects

有康復(fù)需求的老年神經(jīng)退行性疾病患者。

3.3

康復(fù)rehabilitation

通過(guò)綜合、協(xié)調(diào)地應(yīng)用各種措施，消除或減輕病、傷、殘者身心、社會(huì)功能障礙，達(dá)到和保持生理、

感官、智力精神和(或)社會(huì)功能上的最佳水平，從而使服務(wù)對(duì)象借助某種手段，改變其生活，增強(qiáng)自立

能力，使病、傷、殘者能重返社會(huì)，提高生存質(zhì)量的一系列活動(dòng)或過(guò)程。

3.4

神經(jīng)退行性病康復(fù)機(jī)構(gòu)communityrehabilitationfacilityforneurodegenerativediseases

能夠?yàn)槔夏晟窠?jīng)退行性病患者提供康復(fù)服務(wù)的機(jī)構(gòu)，可設(shè)在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、接續(xù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)理

院等（以下簡(jiǎn)稱“服務(wù)機(jī)構(gòu)”）。

1

DB3205/T1134—2024

4基本要求

4.1機(jī)構(gòu)要求

4.1.1應(yīng)具有開(kāi)辦老年神經(jīng)退行性疾病康復(fù)護(hù)理服務(wù)業(yè)務(wù)的相關(guān)資質(zhì)，遵照相關(guān)部門要求公示。

4.1.2應(yīng)符合GB/T29353、GB38600、MZ/T188和MZ/T205的相關(guān)要求。

4.1.3建立上下互動(dòng)的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，制定與康復(fù)護(hù)理服務(wù)相適應(yīng)的規(guī)章制度、服務(wù)規(guī)范、工作流程

及考核管理辦法。

4.1.4三級(jí)醫(yī)院應(yīng)診斷、治療、護(hù)理老年神經(jīng)退行性疾病患者。

4.1.5社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、接續(xù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和護(hù)理院應(yīng)滿足以下要求：

a）開(kāi)展家庭照護(hù)者居家康復(fù)、照護(hù)技能培訓(xùn)，定期組織家庭照護(hù)者學(xué)習(xí)交流；

b）為家庭提供照護(hù)咨詢、政策咨詢、情感支持、照護(hù)者喘息等專業(yè)服務(wù)；

c）開(kāi)展大眾神經(jīng)退行性病健康教育和宣傳活動(dòng)。

4.2人員要求

4.2.1應(yīng)持有效健康合格證明，接受相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考核合格后持證（牌）上崗。

4.2.2應(yīng)掌握老年神經(jīng)退行性疾病康復(fù)知識(shí)，具備合法的勞動(dòng)從業(yè)資格，信守職業(yè)道德，尊重服務(wù)對(duì)

象的個(gè)人隱私及生活習(xí)慣。

4.2.3應(yīng)配備滿足服務(wù)需求的康復(fù)師、言語(yǔ)治療師等專業(yè)人員。

4.2.4應(yīng)掌握老年神經(jīng)退行性疾病運(yùn)動(dòng)功能、語(yǔ)言功能、吞咽功能、認(rèn)知功能、自主神經(jīng)功能等基本

知識(shí)及一般情況評(píng)估，能根據(jù)評(píng)估情況制定康復(fù)計(jì)劃。

4.2.5應(yīng)定期接受業(yè)務(wù)培訓(xùn)、安全急救培訓(xùn)及考核。

4.3設(shè)施要求

4.3.1應(yīng)具備神經(jīng)功能評(píng)估工具存放區(qū)、康復(fù)治療區(qū)、閱讀區(qū)、無(wú)障礙環(huán)境通道、安全監(jiān)控與急救措

施室、心理咨詢室、戶外活動(dòng)區(qū)、日間休息室等必要的康復(fù)設(shè)施和條件。

4.3.2應(yīng)根據(jù)開(kāi)展的康復(fù)活動(dòng)設(shè)置物理治療室、認(rèn)知訓(xùn)練室等各類專項(xiàng)活動(dòng)區(qū)域。

4.3.3應(yīng)配備多媒體、電視、棋牌等必要的居家生活、娛樂(lè)、康復(fù)活動(dòng)所需設(shè)施。

5服務(wù)內(nèi)容

5.1總則

5.1.1老年神經(jīng)退行性疾病患者康復(fù)服務(wù)內(nèi)容包括一般護(hù)理、運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)、語(yǔ)言功能康復(fù)、吞咽功

能康復(fù)、認(rèn)知功能康復(fù)、自主神經(jīng)功能康復(fù)和其他康復(fù)。評(píng)估服務(wù)內(nèi)容及康復(fù)訓(xùn)練方法見(jiàn)圖1。

2

DB3205/T1134—2024

圖1老年神經(jīng)退行性疾病患者康復(fù)評(píng)估內(nèi)容及康復(fù)訓(xùn)練方法示意圖

5.1.2老年神經(jīng)退行性疾病患者康復(fù)服務(wù)類別應(yīng)滿足以下要求：

a）居家服務(wù)要求：根據(jù)評(píng)估情況，對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行一般護(hù)理服務(wù)、平衡訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、

日常生活動(dòng)作訓(xùn)練、語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練及其他康復(fù)服務(wù)；

b）社區(qū)服務(wù)要求：根據(jù)評(píng)估情況，對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行一般護(hù)理服務(wù)、運(yùn)動(dòng)功能、語(yǔ)言功能、吞咽功

能、認(rèn)知功能、自主神經(jīng)功能及其他康復(fù)進(jìn)行服務(wù)。

5.2一般護(hù)理

5.2.1應(yīng)為服務(wù)對(duì)象提供一般護(hù)理的指導(dǎo)。

5.2.2應(yīng)對(duì)服務(wù)對(duì)象普及康復(fù)護(hù)理知識(shí)，解答康復(fù)過(guò)程的疑惑。

5.3運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)

5.3.1平衡訓(xùn)練

用平衡訓(xùn)練儀向各個(gè)方向轉(zhuǎn)移患者重心，改變體位、睜閉眼狀態(tài)調(diào)節(jié)活動(dòng)難度，可逐步減小支撐面。

5.3.2肌力訓(xùn)練

對(duì)頸部、四肢軀干抗重力肌群進(jìn)行漸進(jìn)式抗阻力訓(xùn)練，肌力強(qiáng)化以伸肌為主，兼顧屈肌。

5.3.3關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練

病程初期以主動(dòng)活動(dòng)為主，后期以被動(dòng)活動(dòng)為主，盡可能兼顧全身各大關(guān)節(jié)，避免過(guò)度牽拉損傷肌

肉。

5.3.4步態(tài)訓(xùn)練

5.3.4.1應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注服務(wù)對(duì)象的凍結(jié)步態(tài)、慌張步態(tài)，結(jié)合視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)刺激，改善患者步態(tài)時(shí)空參數(shù)。

5.3.4.2針對(duì)凍結(jié)足患者應(yīng)嘗試先向側(cè)方或后方移動(dòng)再邁步，針對(duì)步行能力低者可利用拐杖等支持物

協(xié)助步行或進(jìn)行原地踏步練習(xí)。

5.3.4.3應(yīng)采用直線大步行走配合雙臂節(jié)律性擺動(dòng)、障礙物跨越、行走急轉(zhuǎn)彎、上下樓梯等訓(xùn)練方法。

3

DB3205/T1134—2024

5.3.5姿勢(shì)訓(xùn)練

規(guī)律訓(xùn)練姿勢(shì)矯正體操，或借助姿勢(shì)鏡進(jìn)行軀干姿勢(shì)矯正。

5.3.6降低肌張力訓(xùn)練

應(yīng)抓起服務(wù)對(duì)象雙腳輕晃降低全身緊張性，通過(guò)深呼吸、想象放松以及肌肉按摩等方法改善僵硬肌

群。

5.3.7日常生活動(dòng)作訓(xùn)練

應(yīng)包括起床、穿衣、進(jìn)食、解便等基本動(dòng)作訓(xùn)練，可通過(guò)在服務(wù)對(duì)象床頭放置扶手、對(duì)其衣物及進(jìn)

食工具進(jìn)行改造等措施訓(xùn)練他們自理能力。

5.4語(yǔ)言功能康復(fù)

5.4.1呼吸訓(xùn)練

應(yīng)幫助服務(wù)對(duì)象盡最大努力增加胸、腹式呼吸范圍，保持每次呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)間相等，強(qiáng)度足夠，節(jié)奏

規(guī)整。

5.4.2表情肌訓(xùn)練

應(yīng)幫助服務(wù)對(duì)象通過(guò)鼓腮、咀嚼，伸縮舌等動(dòng)作訓(xùn)練肌肉與神經(jīng)的協(xié)調(diào)性與敏感性。

5.4.3發(fā)聲訓(xùn)練

應(yīng)幫助服務(wù)對(duì)象通過(guò)勵(lì)—協(xié)夫曼語(yǔ)音治療、歌唱療法加強(qiáng)對(duì)喉肌、聲帶的訓(xùn)練，初期可進(jìn)行單字、

短詞訓(xùn)練訓(xùn)練音量、語(yǔ)速、清晰度，后期可通過(guò)大聲朗讀句段、情景模擬等形c式強(qiáng)化訓(xùn)練，反復(fù)練習(xí)，

循序漸進(jìn)。

5.5吞咽功能康復(fù)

5.5.1攝食訓(xùn)練

應(yīng)幫助服務(wù)對(duì)象初期選擇易咀嚼、易消化食物，小口緩慢攝食，后期可酌情增加，防止誤吸?？赏?/p>

過(guò)增稠劑等改變食物粘稠度訓(xùn)練患者進(jìn)食。

5.5.2刺激療法

應(yīng)對(duì)服務(wù)對(duì)象口咽部進(jìn)行刺激，包括冷刺激、觸覺(jué)刺激、電磁刺激等，訓(xùn)練患者咽反射及口咽部對(duì)

食物的敏感度。

5.5.3吞咽訓(xùn)練

應(yīng)幫助服務(wù)對(duì)象以30s為單位努力做唾液吞咽動(dòng)作，或采用門德?tīng)査捎?xùn)練方法，在咽反射誘發(fā)后，

幫助維持喉結(jié)上抬并保持位置，訓(xùn)練病人下咽能力。

5.5.4針灸、艾灸療法

應(yīng)采用溫針灸、艾灸配合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。

5.6認(rèn)知功能康復(fù)

5.6.1認(rèn)知訓(xùn)練

應(yīng)利用圖片整理、積木設(shè)計(jì)、物品組裝及地圖、模型、符號(hào)記憶等訓(xùn)練改善執(zhí)行和記憶功能；通過(guò)

聽(tīng)口令拍手、找數(shù)字游戲、時(shí)間感覺(jué)訓(xùn)練服務(wù)對(duì)象的注意力。

4

DB3205/T1134—2024

5.6.2認(rèn)知刺激

應(yīng)結(jié)合服務(wù)對(duì)象喜好，設(shè)置各類生活場(chǎng)景讓服務(wù)對(duì)象進(jìn)行處理，訓(xùn)練服務(wù)對(duì)象的沖動(dòng)控制、決策行

為等能力。

5.6.3運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

應(yīng)通過(guò)走路、跑步機(jī)、物品定位尋找等運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)服務(wù)對(duì)象的力量、速度、知覺(jué)和方向感；通過(guò)障礙

物躲避運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練老年神經(jīng)退行性疾病患者的預(yù)判能力及靈活性。

5.7自主神經(jīng)康復(fù)

5.7.1全面評(píng)估

應(yīng)全面評(píng)估老年神經(jīng)退行性病患者的自主神經(jīng)功能，包括臥立位血壓、流涎、排便等，宣教緩慢起

身、穿彈力襪、增加鹽攝入等。

5.7.2康復(fù)訓(xùn)練

應(yīng)幫助服務(wù)對(duì)象進(jìn)行緩慢起身訓(xùn)練，在進(jìn)食時(shí)緩慢并仔細(xì)地咀嚼食物、反復(fù)吞咽，睡覺(jué)時(shí)保持頭位

稍高向上。

5.7.3藥物治療

直立性低血壓可服用屈昔多巴、鹽酸米多君等；便秘可采用聚乙二醇及乳果糖等；重度流涎可采用

唾液腺肉毒毒素注射方法。

5.8其它康復(fù)訓(xùn)練

5.8.1應(yīng)通過(guò)太極拳及虛擬現(xiàn)實(shí)游戲，幫助服務(wù)對(duì)象進(jìn)行運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、情緒和睡眠等方面的康復(fù)訓(xùn)練。

5.8.2應(yīng)通過(guò)音樂(lè)舞蹈療法幫助服務(wù)對(duì)象進(jìn)行本體感覺(jué)、姿勢(shì)控制能力和情緒控制能力等方面的康復(fù)

訓(xùn)練。

5.8.3應(yīng)通過(guò)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激幫助帕金森病患者進(jìn)行凍結(jié)步態(tài)、肌肉僵直、言語(yǔ)清晰度、情緒及睡眠

障礙等方面的康復(fù)訓(xùn)練。

5.8.4應(yīng)通過(guò)針灸、推拿、按摩和中藥治療幫助服務(wù)對(duì)象進(jìn)行運(yùn)動(dòng)、睡眠、吞咽等方面的康復(fù)訓(xùn)練。

6服務(wù)流程及要求

6.1流程圖

老年神經(jīng)退行性疾病患者康復(fù)服務(wù)流程圖見(jiàn)圖2。

5

DB3205/T1134—2024

圖2老年神經(jīng)退行性疾病患者康復(fù)服務(wù)流程圖

6.2轉(zhuǎn)入

6.2.1三級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師等依據(jù)ADL量表（見(jiàn)附錄A）對(duì)老年神經(jīng)退行性

疾病患者進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)得分分別進(jìn)行以下處理、對(duì)癥及安寧療護(hù)：

a）ADL＞60分，轉(zhuǎn)介至社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

b）ADL在20分～60分，轉(zhuǎn)介至接續(xù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括康復(fù)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院康復(fù)科、基層醫(yī)療機(jī)

構(gòu)（二級(jí)醫(yī)院康復(fù)科及具有一定康復(fù)能力的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）；

c）ADL＜20分，則轉(zhuǎn)介至護(hù)理院。

6.2.2應(yīng)在評(píng)估后填寫(xiě)“社區(qū)康復(fù)服務(wù)轉(zhuǎn)介單”（見(jiàn)附錄B），再轉(zhuǎn)介到相應(yīng)機(jī)構(gòu)。

6.2.3居家老年神經(jīng)退行性疾病患者也可自行前往社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)加入，并提供診斷治療等材料。

6.3登記建檔

6.3.1社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)/接續(xù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)/護(hù)理院應(yīng)及時(shí)登記建檔，主動(dòng)告知老年神經(jīng)退行性疾病患者和

監(jiān)護(hù)人社區(qū)康復(fù)服務(wù)內(nèi)容、權(quán)益和義務(wù)等。。

6.3.2應(yīng)據(jù)實(shí)填寫(xiě)同意參加康復(fù)服務(wù)的老年神經(jīng)退行性疾病患者的“基本情況登記表”（見(jiàn)附錄C）。

6.4功能評(píng)估

6.4.1基線評(píng)估

6.4.1.1對(duì)進(jìn)入接續(xù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加活動(dòng)的老年神經(jīng)退行性疾病患者，服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)與其及監(jiān)護(hù)人進(jìn)行

6

DB3205/T1134—2024

面談，詳細(xì)了解患者當(dāng)前的身體健康狀況、生活能力、行動(dòng)能力等情況，進(jìn)行個(gè)體化康復(fù)評(píng)估與治療。

6.4.1.2應(yīng)收集資料并完成行動(dòng)力能力（見(jiàn)附錄D）、吞咽功能（見(jiàn)附錄E）、語(yǔ)言功能（見(jiàn)附錄F）、

認(rèn)知功能（見(jiàn)附錄G）、自主神經(jīng)功能相關(guān)量表（見(jiàn)附錄H）評(píng)估。

6.4.1.3應(yīng)在1個(gè)月內(nèi)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制訂個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃，并開(kāi)始提供針對(duì)性康復(fù)服務(wù)。

6.4.2過(guò)程評(píng)估

6.4.2.1服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)每3個(gè)月對(duì)接續(xù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的老年神經(jīng)退行性疾病患者進(jìn)行階段

性評(píng)估，回顧總結(jié)前階段康復(fù)情況。

6.4.2.2應(yīng)再次填寫(xiě)行動(dòng)力能力（見(jiàn)附錄D）、吞咽功能（見(jiàn)附錄E）、語(yǔ)言功能（見(jiàn)附錄F）、認(rèn)知

功能（見(jiàn)附錄G）、自主神經(jīng)功能相關(guān)量表（見(jiàn)附錄H）評(píng)估。應(yīng)集中在3個(gè)工作日內(nèi)完成評(píng)估。

6.4.2.3應(yīng)根據(jù)評(píng)估情況，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練效果達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的服務(wù)對(duì)象提出新的康復(fù)目標(biāo)，制定新的康

復(fù)措施和計(jì)劃。

6.4.2.4對(duì)康復(fù)訓(xùn)練效果不理想者，應(yīng)修正原康復(fù)計(jì)劃、調(diào)整康復(fù)目標(biāo)和康復(fù)措施。

6.5轉(zhuǎn)出

6.5.1服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)再次對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行ADL量表進(jìn)行評(píng)分，ADL＞60分，患者可轉(zhuǎn)介至社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

ADL＜20分，患者轉(zhuǎn)介至護(hù)理院。

6.5.2發(fā)生急性事件（行動(dòng)、語(yǔ)言、吞咽、認(rèn)知、感染、外傷等）時(shí)，服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)將服務(wù)對(duì)象轉(zhuǎn)介至

三級(jí)醫(yī)院治療。

6.5.3原服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)將相關(guān)檔案復(fù)印后交給服務(wù)對(duì)象帶至新康復(fù)機(jī)構(gòu)。

6.6緊急處置

6.6.1發(fā)現(xiàn)服務(wù)對(duì)象病情變化，工作人員應(yīng)及時(shí)聯(lián)系監(jiān)護(hù)人，必要時(shí)轉(zhuǎn)介至三級(jí)醫(yī)院治療。

6.6.2服務(wù)對(duì)象康復(fù)活動(dòng)中突發(fā)緊急情況，工作人員應(yīng)通知家屬并做好急救及轉(zhuǎn)診工作。

6.6.3服務(wù)對(duì)象缺席康復(fù)活動(dòng)時(shí)，工作人員應(yīng)及時(shí)了解情況，采取相應(yīng)措施。

7服務(wù)評(píng)價(jià)與改進(jìn)

7.1服務(wù)評(píng)價(jià)

7.1.1服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)通過(guò)日常檢查、周期性檢查、定期回訪等內(nèi)部服務(wù)評(píng)價(jià)方式，收集服務(wù)質(zhì)量信息（包

含服務(wù)滿意度、性價(jià)比、服務(wù)響應(yīng)），對(duì)服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

7.1.2服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)采用服務(wù)滿意度調(diào)查、第三方評(píng)價(jià)、社會(huì)監(jiān)督、意見(jiàn)反饋等外部評(píng)價(jià)方式收集服務(wù)

質(zhì)量信息。

7.2服務(wù)改進(jìn)

7.2.1對(duì)提出的意見(jiàn)建議充分吸納，并制定相應(yīng)措施并積極落實(shí)，評(píng)價(jià)與改進(jìn)的記錄納入機(jī)構(gòu)的檔案

管理。

7.2.2服務(wù)機(jī)構(gòu)宜參照GB/T19001的要求，建立質(zhì)量管理體系并持續(xù)改進(jìn)。

7.2.3結(jié)合評(píng)價(jià)與改進(jìn)工作，有針對(duì)性的加強(qiáng)工作人員的培訓(xùn)和教育。

7

DB3205/T1134—2024

附錄A

（資料性）

日常生活活動(dòng)能力(ADL）量表

A.1日常生活活動(dòng)能力(ADL）量表具體表式

日常生活活動(dòng)能力（ADL）量表（Barthel指數(shù)）見(jiàn)表A.1。

表A.1日常生活活動(dòng)能力（ADL）量表（Barthel指數(shù)）具體表式

項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與得分

進(jìn)食可獨(dú)立進(jìn)食（但不包括取飯、做飯）——10分

控制小便可控制小便——10分

修飾可自己獨(dú)立完成（洗臉、梳頭、刷牙、剃須等）——5分

如廁可獨(dú)立完成（包括去和離開(kāi)廁所、使用廁紙、穿脫褲子）——10分

控制大便可控制大便——10分

床椅轉(zhuǎn)移獨(dú)立完成——15分

平地行走可獨(dú)立在平地上行走45m——15分

穿衣可獨(dú)立完成（自己系開(kāi)紐扣，關(guān)、開(kāi)拉鎖和穿鞋）——10分

上下樓梯可獨(dú)立獨(dú)立上下樓梯——10分

洗澡在洗澡過(guò)程中需他人幫助——0分

Barthel指數(shù)評(píng)分：95Barthel指數(shù)評(píng)分結(jié)果：無(wú)需依賴

A.2評(píng)分結(jié)果

評(píng)分結(jié)果：滿分100分。

——<20分為極嚴(yán)重功能缺陷，生活完全需要依賴；

——20分～39分為生活需要很大幫助；

——40分～60分為生活需要幫助；

——>60分為生活基本自理；

——Barthel指數(shù)得分40分以上者康復(fù)治療的效益最大。

8

DB3205/T1134—2024

附錄B

（資料性）

社區(qū)老年神經(jīng)退行性病康復(fù)服務(wù)轉(zhuǎn)介單

社區(qū)老年神經(jīng)退行性病康復(fù)服務(wù)轉(zhuǎn)介單見(jiàn)表B.1。

表B.1社區(qū)老年神經(jīng)退行性病康復(fù)服務(wù)轉(zhuǎn)介單

姓名性別

民族聯(lián)系電話

身份證號(hào)碼

住址

監(jiān)護(hù)人姓名及電話與患者關(guān)系

康復(fù)需求

轉(zhuǎn)介至機(jī)構(gòu)名稱:

評(píng)估機(jī)構(gòu)名稱

評(píng)估人

評(píng)估時(shí)間

9

DB3205/T1134—2024

附錄C

（資料性）

基本情況登記表

康復(fù)服務(wù)對(duì)象信息登記表見(jiàn)表C.1，康復(fù)服務(wù)記錄表見(jiàn)表C.2。

表C.1康復(fù)服務(wù)對(duì)象信息登記表

姓名性別年齡

家屬姓名聯(lián)系電話家庭住址

生活情況□自理□介助□介護(hù)

行動(dòng)能力□行走自如□可以走動(dòng)□介助下可走動(dòng)□坐輪椅□臥床

疾病描述

特殊要求病程

預(yù)

約

登心腦血管疾病□無(wú)，□有，（描述）

記慢性支氣管炎□無(wú)，□有，（描述）

傳染病□無(wú)，□有，（描述）

既往史

精神病□無(wú)，□有，（描述）

心臟病□無(wú)，□有，（描述）

其他□無(wú)，有，（描述）

身高體重體溫心率血壓呼吸

基本情況

平衡肌力關(guān)節(jié)活動(dòng)步態(tài)

評(píng)

估日常生活能力言語(yǔ)吞咽流涎

結(jié)

果

認(rèn)知情緒流涎其它

康

復(fù)

方

案

10

DB3205/T1134—2024

表C.2康復(fù)服務(wù)記錄表

姓名服務(wù)時(shí)間服務(wù)地點(diǎn)服務(wù)內(nèi)容服務(wù)滿意度

11

DB3205/T1134—2024

附錄D

（資料性）

Berg平衡量表

D.1Berg平衡量表具體表式

Berg平衡量表見(jiàn)表D.1。

表D.1Berg平衡量表具體表式

項(xiàng)目指令評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分

4不需要幫助獨(dú)立穩(wěn)定的站立

請(qǐng)站起來(lái)，嘗試3需要手的幫助，獨(dú)立的由坐到站

1.從坐到站不用你的手支2需要手的幫助并且需要嘗試幾次才能站立

撐。1需要?jiǎng)e人最小的幫助來(lái)站立或保持穩(wěn)定

0需要中度或最大幫助來(lái)站立

4能安全站立2min

請(qǐng)?jiān)跓o(wú)支撐的3在監(jiān)護(hù)下站立2min

2.無(wú)支撐的站立情況下站好22無(wú)支撐站立30s

min1需要嘗試幾次才能無(wú)支撐站立30s

0不能獨(dú)立站立30s

4能安全的坐2min

3.無(wú)支撐情況下3無(wú)靠背支持地坐2min，但需要監(jiān)護(hù)

請(qǐng)合攏雙上肢

坐，雙腳放在地板2能坐30s

坐2min

或凳子上1能坐10s

0無(wú)支撐的情況下不能坐10s

4輕松用手即可安全地坐下

3須用手的幫助來(lái)控制下降

4.從站到坐請(qǐng)坐下2需用腿后部靠在椅子上來(lái)控制下降

1能獨(dú)立坐下，但不能控制下降速度

0需幫助才能坐下

4需用手的少量幫助即可安全轉(zhuǎn)移

3需要手的幫助才能安全轉(zhuǎn)移

請(qǐng)從床上起來(lái)

5.轉(zhuǎn)移2需要語(yǔ)言提示或監(jiān)護(hù)下才能轉(zhuǎn)移

坐到椅子上

1需一人幫助

0需兩人幫助或監(jiān)護(hù)才能安全轉(zhuǎn)移

4能安全地站立10s

3在監(jiān)護(hù)情況下站立10s

請(qǐng)閉上眼睛站

6.閉目站立2能站3s

立10s

1站立很穩(wěn)，但閉目不能超過(guò)3s

0需幫助防止跌到

請(qǐng)你在無(wú)幫助4雙腳并攏時(shí)能獨(dú)立安全地站1min

7.雙腳并攏站立情況下雙腳并3在監(jiān)護(hù)情況下站1min

攏站立2能獨(dú)立將雙腳并攏但不能維持30s

12

DB3205/T1134—2024

表D.1Berg平衡量表具體表式（續(xù)）

項(xiàng)目指令評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分

請(qǐng)你在無(wú)幫助1需幫助兩腳才能并攏，但能站立15s

7.雙腳并攏站立情況下雙腳并0需幫助兩腳并攏，不能站立15s

攏站立

4能夠前伸超過(guò)25cm

請(qǐng)將上肢抬高

3能夠安全前伸超過(guò)12cm

8.站立情況下雙90°將手指伸

2能夠前伸超過(guò)5cm

上肢前伸距離直并最大可能

1在有監(jiān)護(hù)情況下能夠前伸

前伸

0在試圖前伸時(shí)失去平衡或需要外界幫助

4能安全容易地?fù)炱鹜闲?/p>

3在監(jiān)護(hù)下能撿起拖鞋

9.站立位下從地請(qǐng)撿起地上的2不能撿起拖鞋但是能達(dá)到離鞋2cm～5cm處而可

面撿物拖鞋獨(dú)立保持平衡

1不能撿起，而且撿的過(guò)程需要監(jiān)護(hù)

0不能進(jìn)行或進(jìn)行時(shí)需要幫助他保持平衡預(yù)防跌倒

4可從兩邊向后看，重心轉(zhuǎn)移好

10.站立位下從左從左肩上向后3可從一邊看，從另一邊看時(shí)重心轉(zhuǎn)移少

肩及右肩上向后看，再?gòu)挠壹缟?僅能向側(cè)方轉(zhuǎn)身但能保持平衡

看向后看。1轉(zhuǎn)身時(shí)需要監(jiān)護(hù)

0需要幫助來(lái)預(yù)防失去平衡或跌倒

4兩個(gè)方向均可在4s內(nèi)完成360°旋轉(zhuǎn)

旋轉(zhuǎn)完整1周，

3只能在一個(gè)方向4s內(nèi)完成旋轉(zhuǎn)360°

11.原地旋轉(zhuǎn)暫停，然后從另

2能安全旋轉(zhuǎn)360°但速度慢

360°一方向旋轉(zhuǎn)完

1需要嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)或語(yǔ)言提示

整1周

0在旋轉(zhuǎn)時(shí)需要幫助

請(qǐng)交替用腳踏4能獨(dú)立、安全地在20S內(nèi)踏8次

12.無(wú)支撐站立情在臺(tái)階/踏板3能獨(dú)立、安全踏8次，但時(shí)間超過(guò)20S

況下用雙腳交替上，連續(xù)做直到2能監(jiān)護(hù)下完成4次，但不需要幫助

踏臺(tái)每只腳接觸臺(tái)1在輕微幫助下完成2次

階/踏板4次0需要幫助預(yù)防跌倒/不能進(jìn)行

4腳尖對(duì)足跟站立沒(méi)有距離，持續(xù)30s

將一只腳放在3腳尖對(duì)足跟站立有距離，持續(xù)30s

13.無(wú)支撐情況下

另一只腳正前2腳向前邁一小步但不在一條直線上，持續(xù)30s

兩腳前后戰(zhàn)立

方1幫助下腳向前邁一步，但可維持15s

0邁步或站立時(shí)失去平衡

4能用單腿站立并能維持10s以上

3能用單腿站立并能維持5s～10s

請(qǐng)盡最大努力

14.單腿站立2能用單腿站立并能站立≥3s

單腿站立

1能夠抬腿，不能維持3s，但能獨(dú)立站立

0不能進(jìn)行或需要幫助預(yù)防跌倒

13

DB3205/T1134—2024

表D.1Berg平衡量表具體表式（續(xù)）

項(xiàng)目指令評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分

總分

評(píng)定者

評(píng)定日期

D.2使用指南

D.2.1該表共分14個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)記分0分～4分，總分為56分。得分小于40分表明跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加，

20min可以完成量表評(píng)定并給出得分。需要設(shè)備包括一把有扶手的椅子、凳子、一把尺子、一個(gè)秒表、

助手。

D.2.2評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)以及臨床意義：BBS是把平衡功能從易到難分為14項(xiàng)，每一項(xiàng)分為5級(jí)，即0、1、2、

3、4級(jí)。每一項(xiàng)最高得4分，最低為0分，總分最高為56分，最低為0分，分?jǐn)?shù)越高平衡能力越好。

——41分～56分者說(shuō)明平衡功能較好，患者可獨(dú)立步行；

——21分～40分，提示有一定平衡能力，患者可在輔助下步行；

——0分～20分，提示平衡功能差，患者需要乘坐輪椅；

——＜40分提示有跌倒的危險(xiǎn)。

14

DB3205/T1134—2024

附錄E

（資料性）

吞咽篩查量表

E.1吞咽篩查量表具體表式

吞咽篩查量表見(jiàn)表E.1。

表E.1吞咽篩查量表具體表式

姓名：性別：年齡：吞咽困難病程：記錄日期：

每一題選出您覺(jué)得最符合自己的選項(xiàng)，回答您所經(jīng)歷的下列問(wèn)題處于什么程度？

0無(wú)障礙1輕度障礙2中度障礙3重度障礙4嚴(yán)重障礙

1.我的吞咽問(wèn)題已讓我體

重減輕

2.我的吞咽問(wèn)題影響到我

在外就餐

3.喝液體時(shí)費(fèi)力

4.吃固體食物費(fèi)力

5.吞藥片（丸）費(fèi)力

6.吞?hào)|西時(shí)有疼痛

7.我的吞咽問(wèn)題影響到我

享用食物時(shí)的樂(lè)趣

8.我吞?hào)|西時(shí)有食物卡在

喉嚨里的感覺(jué)

9.我吃東西時(shí)會(huì)咳嗽

10.我吞咽時(shí)緊張

總得分

E.2使用指南

EAT-10有10項(xiàng)吞咽障礙相關(guān)問(wèn)題，總分最高40分，每項(xiàng)評(píng)分分為5個(gè)等級(jí)，0分無(wú)障礙，4分嚴(yán)

重障礙。如果總分≥3分，則您可能存在吞咽的效率和安全方面存在問(wèn)題，建議您帶著EAT-10的評(píng)分

結(jié)果就診，做進(jìn)一步的吞咽檢查和/或治療。

15

DB3205/T1134—2024

附錄F

（資料性）

詞語(yǔ)流暢性測(cè)驗(yàn)表

F.1詞語(yǔ)流暢性測(cè)驗(yàn)表具體表式

詞語(yǔ)流暢性測(cè)驗(yàn)表見(jiàn)表F.1。

表F.1詞語(yǔ)流暢性測(cè)驗(yàn)表具體表式

語(yǔ)音流暢性動(dòng)作流暢性語(yǔ)義流暢性

秒

“開(kāi)”開(kāi)頭廚房動(dòng)作動(dòng)物/蔬菜/水果

0～15

16～30

31～45

46～60

總正確數(shù)

F.2使用指南

F.2.1語(yǔ)音流暢性，即在一分鐘內(nèi)盡量多地說(shuō)出以＂開(kāi)＂開(kāi)頭的詞。指導(dǎo)語(yǔ)：＂請(qǐng)您盡可能快、盡可

能多地說(shuō)出您所知道的以＂開(kāi)＂字開(kāi)頭的詞。時(shí)間是１分鐘，請(qǐng)您想一想，準(zhǔn)備好了嗎？開(kāi)始。＂一分

鐘后停止。

F.2.2動(dòng)作流暢性，即在一分鐘內(nèi)盡量多的說(shuō)出在某一地點(diǎn)（如廚房?jī)?nèi)）可能發(fā)生的動(dòng)作。指導(dǎo)語(yǔ)：＂

請(qǐng)您盡可能快、盡可能多地說(shuō)出您所能想到的，在廚房?jī)?nèi)可能發(fā)生的動(dòng)作。時(shí)間是１分鐘，請(qǐng)您想一想，

準(zhǔn)備好了嗎？開(kāi)始。＂一分鐘后停止。

F.2.3語(yǔ)義流暢性，即在一分鐘內(nèi)盡量多的說(shuō)出動(dòng)物類、蔬菜類或水果類的詞語(yǔ)。指導(dǎo)語(yǔ)：＂請(qǐng)您盡

可能快、盡可能多地說(shuō)出您所知道的動(dòng)物名稱。時(shí)間是１分鐘，請(qǐng)您想一想，準(zhǔn)備好了嗎？開(kāi)始。＂一

分鐘后停止。在檢查表中記錄被試的回答內(nèi)容，龍、鳳凰、麒麟等神話動(dòng)物也算正確。

F.2.4如果被試在時(shí)間未到時(shí)就停了下來(lái)，則鼓勵(lì)被試盡量想出更多的名稱，可在測(cè)試過(guò)程重復(fù)指導(dǎo)

語(yǔ)（如請(qǐng)您說(shuō)出所有您能想到的動(dòng)物名稱），但測(cè)試時(shí)間不可延長(zhǎng)。

F.2.5依據(jù)動(dòng)物詞語(yǔ)流暢性(AFT)的分界值：得分≤12分(初中組)、≤13分(高中組)、≤14分(大學(xué)

組)提示語(yǔ)言功能受損。

16

DB3205/T1134—2024

附錄G

（資料性）

認(rèn)知評(píng)估表

G.1簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表具體表式

簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）見(jiàn)表G.1。

表G.1簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）具體表式

項(xiàng)目記錄評(píng)分

日期

星期幾

幾號(hào)

幾月

什么季節(jié)

定向力哪一年

省市

區(qū)縣

街道或鄉(xiāng)

什么地方

第幾層樓

皮球

記憶力國(guó)旗

樹(shù)木

100-7

-7

注意力和計(jì)算

-7

力

-7

-7

皮球

回憶力國(guó)旗

樹(shù)木

17

DB3205/T1134—2024

表G.1簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）具體表式（續(xù)）

項(xiàng)目記錄評(píng)分

手表

命名能力

鉛筆

復(fù)述能力四十四只獅子

右手拿紙

語(yǔ)言能力三步能力兩手對(duì)折

放在大腿上

閱讀能力閉上你的眼睛

書(shū)寫(xiě)能力

結(jié)構(gòu)能力見(jiàn)下圖（圖G.1）

總分

圖G.1

G.2評(píng)分方法

G.2.1將所得分?jǐn)?shù)填入評(píng)分欄；答對(duì)記1分；答錯(cuò)或拒絕，則記0分。

G.2.2各題得分的總和統(tǒng)計(jì)為總分，總分范圍為0分～30分。

G.3得分

分界值：依據(jù)不同教育程度作出的劃界分:

a）文盲組17分；

b）小學(xué)組20分；

c）中學(xué)或以上組24分。

G.4結(jié)果判定

結(jié)果判定：總分低于劃界分，判定為癡呆。

18

DB3205/T1134—2024

G.5蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MOCA）具體表式

蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MOCA）見(jiàn)表G.2。

表G.2蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MOCA）具體表式

姓名:性別:出生日期:教育水平：檢查日期:

視空間與執(zhí)行功能畫(huà)鐘表(11點(diǎn)過(guò)10分)(3分)得分

【】【】【】___/5

【】【】輪廓數(shù)字指針

命名

___/3

記憶面孔天鵝絨教堂菊花紅色

讀出下列詞語(yǔ),而后由

患者重復(fù)上述過(guò)程重第一次不計(jì)

分

復(fù)2次，5分鐘后回憶第二次

注意

讀出下列數(shù)字，請(qǐng)患者重復(fù)（每秒1個(gè)）順背【】21854

___/2

倒背【】742

讀出下列數(shù)字，每當(dāng)數(shù)字1出現(xiàn)時(shí)，患者必須用手敲打一下桌面，錯(cuò)誤數(shù)大于或等于2個(gè)不給分

【】52139411806215194511141905112___/1

100連續(xù)減7【】93【】86【】79【】72【】65

4-5個(gè)正確給3分,2-3個(gè)正確給2分,1個(gè)正確給1分,全都錯(cuò)誤為0分___/3

語(yǔ)言重復(fù):我只知道今天張亮是來(lái)幫過(guò)忙的人[]

狗在房間的時(shí)候，貓總是躲在沙發(fā)下面[]