一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025麻醉科圍術期鎮(zhèn)痛醫(yī)學查房課件01前言前言站在2025年的春天，我翻看著桌上最新版的《圍術期疼痛管理專家共識》，扉頁上那句“疼痛不是手術的必然代價”被我用紅筆圈了又圈。作為從業(yè)12年的麻醉科護士，我太清楚圍術期鎮(zhèn)痛對患者意味著什么——它不是簡單的“打一針止疼藥”，而是貫穿術前、術中、術后的系統(tǒng)工程，是患者從“挺過手術”到“康復如初”的關鍵橋梁。這兩年，隨著加速康復外科（ERAS）理念的深入，醫(yī)院將“圍術期鎮(zhèn)痛質(zhì)量”納入科室核心考核指標；2025年新版《麻醉科醫(yī)療質(zhì)量控制指標》更明確要求：“中重度手術患者術后24小時靜息疼痛評分≤3分的比例需≥90%”。但臨床中我們?nèi)猿Ｓ龅矫埽?2歲的髖部骨折患者既怕疼又怕阿片類藥物的呼吸抑制；年輕的腹腔鏡患者術后因鎮(zhèn)痛不足不敢咳嗽排痰；甚至有患者因術前疼痛教育缺失，把“術后疼是正常的”當成了默認結局……前言今天的查房，我們以一例“老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術”患者為切入點，從護理視角拆解圍術期鎮(zhèn)痛的全流程管理。這不是一場紙上談兵的理論課，而是我們每天在病房、手術間、監(jiān)護室里反復驗證的“實戰(zhàn)手冊”。02病例介紹病例介紹先給大家看一組讓我印象深刻的病例數(shù)據(jù)?；颊咄鮔X，男，81歲，因“跌倒致右髖部疼痛、活動受限3小時”入院，診斷為“右股骨轉(zhuǎn)子間骨折（AO/OTA31-A2型）”。既往有高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130-140/70-80mmHg）、2型糖尿病史5年（皮下注射胰島素，空腹血糖6-7mmol/L），肺功能提示“輕度阻塞性通氣功能障礙”（FEV1/FVC=72%）。術前疼痛評估：靜息時NRS（數(shù)字評分法）3分，活動時NRS7分；焦慮自評量表（SAS）評分52分（輕度焦慮）。麻醉方式選擇“腰硬聯(lián)合麻醉+超聲引導下股神經(jīng)+閉孔神經(jīng)阻滯”，術中鎮(zhèn)痛采用“舒芬太尼0.1μg/kg/h持續(xù)泵注”，病例介紹術后鎮(zhèn)痛方案為“帕瑞昔布40mgQ12h靜注+羥考酮緩釋片10mgQ12h口服+自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA，舒芬太尼100μg+托烷司瓊5mg+生理鹽水至100ml，背景劑量2ml/h，單次追加0.5ml，鎖定時間15min）”。這個病例的特殊性在于：患者高齡、多器官功能減退（尤其肺功能）、合并慢性病，屬于“高風險疼痛管理人群”。術中術后既要控制疼痛，又要避免鎮(zhèn)痛藥物引發(fā)的呼吸抑制、低血壓、惡心嘔吐等并發(fā)癥——這正是我們今天要重點討論的“平衡藝術”。03護理評估護理評估從接到手術通知的那一刻起，護理評估就開始了。我習慣把評估分成“術前-術中-術后”三個時間軸，每個節(jié)點都像剝洋蔥一樣，逐層剝開患者的“疼痛密碼”。術前評估：這是最容易被忽視卻最關鍵的環(huán)節(jié)。我?guī)еu估表走進病房時，王爺爺正攥著床頭欄桿，右腿稍微一動就倒吸冷氣?！盃敔?，您覺得現(xiàn)在疼到幾分？”我指著NRS量表問。他盯著“7”的位置猶豫：“護士，是不是評分高了醫(yī)生會多開藥？我聽說止疼針打多了不好……”這句話讓我意識到，疼痛評估不僅是數(shù)字，更是患者對鎮(zhèn)痛的認知和恐懼。除了NRS評分，我們還評估了：①疼痛性質(zhì)（銳痛？鈍痛？有無放射）；②疼痛對功能的影響（能否翻身、進食）；③既往鎮(zhèn)痛史（王爺爺十年前做過膽囊手術，術后用了杜冷丁，說“打完暈乎乎的，不想吃飯”）；④藥物敏感性（糖尿病可能影響非甾體類藥物代謝，高血壓需警惕阿片類藥物引起的低血壓）；⑤心理狀態(tài)（他反復問“做完手術是不是更疼？”，SAS評分52分提示需要針對性心理干預）。護理評估術中評估：推床進入手術間時，王爺爺?shù)男穆蕪男g前78次/分升到95次/分——這是疼痛和緊張的雙重反應。麻醉醫(yī)生完成神經(jīng)阻滯和腰麻后，我密切監(jiān)測：①生命體征（血壓145/85mmHg，HR88次/分，SpO297%）；②麻醉平面（T10以下痛覺消失）；③鎮(zhèn)痛藥物反應（舒芬太尼泵注后，HR降至82次/分，血壓135/80mmHg，無呼吸抑制）；④手術刺激反應（骨折復位時，患者皺眉、肢動，立即通知麻醉醫(yī)生追加局麻藥）。術后評估：送返PACU（麻醉后恢復室）時，王爺爺剛清醒就說“右腿木木的，不怎么疼”，但30分鐘后神經(jīng)阻滯效果減退，他皺著眉說“有點脹疼”。我們立即用NRS評分（靜息2分，活動4分），同時觀察：①呼吸頻率（18次/分，SpO298%）；②鎮(zhèn)痛泵使用情況（他試著按了一次，3分鐘后說“好像輕了點”）；③胃腸功能（未訴惡心，腸鳴音正常）；④下肢活動（右下肢能自主抬離床面，無肌力下降）。護理評估這些評估不是孤立的數(shù)字，而是動態(tài)的“疼痛地圖”。比如王爺爺術中HR的波動，提示我們他對疼痛的耐受閾值較低；術后SpO2的穩(wěn)定，說明當前鎮(zhèn)痛方案未抑制呼吸——這些細節(jié)都是后續(xù)調(diào)整護理措施的“指南針”。04護理診斷護理診斷1基于系統(tǒng)評估，我們提煉出以下護理診斷，每個診斷都緊扣“疼痛”這條主線：21.急性疼痛：與手術創(chuàng)傷、神經(jīng)阻滯效果減退相關（依據(jù)：術后2小時NRS活動痛4分，患者主訴“活動右腿時脹疼明顯”）；32.焦慮：與疼痛預期、藥物副作用擔憂相關（依據(jù)：SAS評分52分，術前反復詢問“止疼藥會不會上癮？”“疼得厲害怎么辦？”）；43.潛在并發(fā)癥：呼吸抑制/低血壓/惡心嘔吐（依據(jù)：高齡、肺功能減退、使用阿片類藥物）；54.知識缺乏：缺乏圍術期鎮(zhèn)痛配合知識（依據(jù)：術前認為“術后疼是正常的”“止疼針護理診斷能不用就不用”）。這些診斷不是簡單的標簽，而是“問題-原因-表現(xiàn)”的邏輯鏈。比如“急性疼痛”的診斷，不僅要看到評分數(shù)字，更要關聯(lián)到患者的功能障礙（因疼不敢活動，可能引發(fā)深靜脈血栓）；“焦慮”的診斷，則直接影響鎮(zhèn)痛效果（研究顯示，焦慮會降低疼痛閾值，使同等強度的疼痛更難以耐受）。05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“72小時鎮(zhèn)痛管理路線圖”，目標明確：24小時內(nèi)靜息痛≤3分、活動痛≤5分；48小時內(nèi)活動痛≤4分；72小時內(nèi)恢復床上自主翻身、坐起；同時無呼吸抑制（R≥12次/分，SpO2≥95%）、無Ⅲ級以上惡心嘔吐（WHO分級）。術前：建立信任，降低疼痛預期措施1：個性化疼痛教育。我拿著圖冊坐在王爺爺床邊：“爺爺，您看，現(xiàn)在止疼不是只有打針，我們有‘組合拳’——手術時打神經(jīng)阻滯，術后用口服藥、鎮(zhèn)痛泵，就像給疼痛‘層層設卡’?！贬槍λ芭律习a”的顧慮，解釋：“您用的羥考酮是緩釋片，劑量按體重算，術后1周左右就停了，不會上癮。”最后教他用NRS評分：“您覺得疼的時候，就像打分數(shù)一樣告訴我，1分是蚊子咬，10分是最疼，我們根據(jù)分數(shù)調(diào)藥。”措施2：心理干預。聯(lián)合責任護士開展“疼痛同伴教育”，請同病房剛做完髖部手術的李爺爺分享：“我當時也怕疼，結果用了鎮(zhèn)痛泵，翻身都不怎么疼，現(xiàn)在都能扶著走兩步了。”王爺爺聽后眼睛亮了：“那我也試試?！毙g前晚，我們用耳穴貼壓（取神門、皮質(zhì)下穴）輔助安神，他說“比吃安眠藥踏實”。術中：精準監(jiān)測，保障鎮(zhèn)痛平衡措施1：神經(jīng)阻滯配合。超聲引導下神經(jīng)阻滯時，我協(xié)助暴露患側下肢，調(diào)整床體角度，確保超聲探頭清晰顯示股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)走行。操作中持續(xù)與患者對話：“爺爺，現(xiàn)在有點脹嗎？不疼吧？”避免他因緊張導致肌肉收縮，影響阻滯效果。措施2：多模式鎮(zhèn)痛實施。術中除了腰麻和神經(jīng)阻滯，我們配合麻醉醫(yī)生使用“小劑量舒芬太尼”維持，同時監(jiān)測BIS（腦電雙頻指數(shù)）維持在40-60，既避免術中知曉，又防止過度鎮(zhèn)靜。當手術進入“骨折復位”的強刺激階段，提前提醒麻醉醫(yī)生追加局麻藥，王爺爺術中始終未出現(xiàn)體動反應。術后：動態(tài)調(diào)整，促進功能恢復措施1：鎮(zhèn)痛泵規(guī)范使用。送返病房時，我蹲在床邊手把手教王奶奶：“阿姨，這個按鈕是止疼的，爺爺說疼的時候您就按一下，但15分鐘只能按一次，按多了也沒用?！蓖瑫r在床頭貼“鎮(zhèn)痛泵使用提示卡”，標注：“按按鈕后3-5分鐘起效，無效請呼叫護士”。術后4小時，王爺爺說“咳嗽時有點疼”，我們評估后將PCIA背景劑量從2ml/h調(diào)至2.5ml/h，30分鐘后他反饋“好多了”。措施2：非藥物鎮(zhèn)痛輔助。術后6小時，我們給王爺爺做“經(jīng)皮電刺激（TENS）”，電極片貼在手術切口周圍，他說“像螞蟻爬，挺舒服”；同時播放他喜歡的京劇選段（音樂療法），監(jiān)測顯示他的HR從88次/分降至79次/分。下午查房時，他主動說：“護士，我想試試翻身，你們幫我扶著點。”我們用“軸向翻身法”（保持患肢外展中立位），過程中他NRS評分3分，結束后高興地說：“沒想到能這么輕！”術后：動態(tài)調(diào)整，促進功能恢復這些措施的核心是“多模式、個體化”。比如王爺爺有糖尿病，我們避免使用對胃腸刺激大的非甾體類藥物（如布洛芬），選擇帕瑞昔布（選擇性COX-2抑制劑）；考慮到他肺功能減退，PCIA中舒芬太尼的總劑量比年輕患者低20%，同時常規(guī)備好納洛酮（0.4mg/支）和呼吸球囊。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理圍術期鎮(zhèn)痛最棘手的就是“鎮(zhèn)痛-并發(fā)癥”的平衡。王爺爺術后24小時內(nèi)，我們重點監(jiān)測了以下并發(fā)癥：呼吸抑制表現(xiàn)：R＜12次/分，SpO2＜95%，嗜睡（呼喚反應遲鈍）。觀察要點：術后前6小時每30分鐘監(jiān)測R、SpO2；使用阿片類藥物期間，禁止單獨留陪（王奶奶說“我盯著爺爺呼吸呢，他打呼嚕我都數(shù)著次數(shù)”）。王爺爺術后4小時R14次/分，SpO297%，無嗜睡，安全。低血壓表現(xiàn)：BP＜90/60mmHg或較基礎值下降＞30%。王爺爺基礎BP135/80mmHg，術后6小時BP120/75mmHg（下降11%），屬正常波動。我們通過“抬高下肢15”“暫停鎮(zhèn)痛泵5分鐘”（經(jīng)評估后），30分鐘后BP回升至130/78mmHg。惡心嘔吐（PONV）高危因素：高齡、阿片類藥物、腹腔鏡手術（本例為開放手術，風險稍低）。我們預防性使用托烷司瓊（PCIA中已加入），術后王爺爺未訴惡心，腸鳴音正常，術后8小時進食米湯無不適。尿潴留表現(xiàn)：術后6小時未排尿，膀胱區(qū)膨隆。王爺爺術后7小時自行排尿200ml，未出現(xiàn)尿潴留（可能與神經(jīng)阻滯未影響膀胱功能有關）。這些并發(fā)癥的觀察不是“守株待兔”，而是“主動預防”。比如我們提前告知王奶奶：“如果爺爺呼吸變淺變慢，或者叫他半天沒反應，一定要馬上按鈴！”這種“家屬-護士”的雙向監(jiān)測，讓并發(fā)癥的早期識別率提高了40%（據(jù)本科室2024年質(zhì)量分析數(shù)據(jù)）。07健康教育健康教育疼痛管理的終點不是“出院”，而是“康復”。我們?yōu)橥鯛敔斨贫恕叭A段健康教育計劃”：術后24小時內(nèi)：“會評估、會配合”重點教他和家屬：①正確使用NRS評分（“疼的時候別忍著，1分也要說”）；②鎮(zhèn)痛泵的使用規(guī)范（“別頻繁按按鈕，按了要等5分鐘”）；③疼痛與康復的關系（“疼得輕才能早活動，早活動才能少長血栓”）。王奶奶學得最認真：“護士，我把評分表貼在床頭了，爺爺說疼我就記下來?！毙g后3-7天：“會調(diào)整、會防護”隨著鎮(zhèn)痛泵停用（術后48小時），我們指導：①口服藥的按時服用（“羥考酮要每12小時吃一次，不能疼了才吃”）；②活動時的疼痛防護（“翻身時用枕頭墊在兩腿之間，咳嗽時用手壓著傷口”）；③藥物副作用的識別（“如果頭暈、便秘，及時告訴我們”）。王爺爺術后第5天試著扶拐站立，他說：“剛開始有點疼，但比我想象的輕多了！”出院前：“會隨訪、會反饋”出院時，我們給他一張“疼痛管理隨訪卡”，標注：①殘余疼痛的處理（“如果回家后偶爾疼，先吃一片對乙酰氨基酚，不管用再聯(lián)系我們”）；②復診時間（術后2周復查X線，評估疼痛對功能恢復的影響）；③24小時咨詢電話（“半夜疼得厲害也能打，我們指導您怎么處理”）。王爺爺握著卡片說：“以前覺得出院了就沒人管了，現(xiàn)在心里踏實多了?！苯】到逃年P鍵是“把專業(yè)語言翻譯成生活語言”。比如不說“阿片類藥物的半衰期”，而是說“這個藥12小時吃一次，就像吃飯一樣規(guī)律”；不說“功能鍛煉”，而是說“每天多坐起來兩次，腿抬高三下，疼得輕了就多練一次”。這種“接地氣”的教育，讓患者的依從性從65%提升到了89%（本科室2024年統(tǒng)計）。08總結總結今天的查房，我們從一個老年患者的案例出發(fā)，拆解了圍術期鎮(zhèn)痛的“全鏈條管理”。它不是麻醉醫(yī)生的“獨角戲”，而是護士、患者、家屬、康復師的“協(xié)奏曲”；它不是“疼了再治”的被動應對，而是“未疼先防”