重慶工傷康復(fù)管理辦法?一、引言工傷康復(fù)是工傷保險制度的重要組成部分，旨在幫助工傷職工恢復(fù)身體功能和職業(yè)能力，重返工作崗位和社會。重慶市作為我國重要的工業(yè)城市，工傷事故時有發(fā)生，加強(qiáng)工傷康復(fù)管理對于保障工傷職工合法權(quán)益、促進(jìn)企業(yè)安全生產(chǎn)、維護(hù)社會穩(wěn)定具有重要意義。本管理辦法依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合重慶市實際情況制定，適用于本市行政區(qū)域內(nèi)各類企業(yè)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織和有雇工的個體工商戶（以下簡稱用人單位）及其職工。二、工傷康復(fù)定義與目標(biāo)（一）定義工傷康復(fù)是指利用現(xiàn)代康復(fù)的理論和技術(shù)，為工傷職工提供醫(yī)療康復(fù)、職業(yè)康復(fù)等服務(wù)，最大限度地恢復(fù)和提高其身體功能和職業(yè)勞動能力，促進(jìn)其回歸社會和重返工作崗位。（二）目標(biāo)1.幫助工傷職工恢復(fù)身體功能，減輕傷殘程度，提高生活自理能力。2.提升工傷職工的職業(yè)技能和就業(yè)能力，使其能夠重新融入勞動力市場。3.降低用人單位的工傷成本，減少因工傷導(dǎo)致的人力資源損失。4.促進(jìn)工傷保險制度的完善和發(fā)展，提高工傷保險的保障水平。三、工傷康復(fù)管理機(jī)構(gòu)與職責(zé)（一）管理機(jī)構(gòu)1.重慶市人力資源和社會保障局（以下簡稱市人社局）負(fù)責(zé)全市工傷康復(fù)工作的統(tǒng)籌規(guī)劃、政策制定和監(jiān)督管理。2.各區(qū)縣（自治縣）人力資源和社會保障局（以下簡稱區(qū)縣人社局）負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)工傷康復(fù)工作的組織實施和日常管理。3.工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)工傷康復(fù)費用的審核、支付和結(jié)算等工作。（二）職責(zé)分工1.市人社局-制定全市工傷康復(fù)政策和發(fā)展規(guī)劃。-確定工傷康復(fù)定點機(jī)構(gòu)，并與其簽訂服務(wù)協(xié)議。-組織開展工傷康復(fù)專家?guī)斓慕ㄔO(shè)和管理工作。-對區(qū)縣人社局和工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工傷康復(fù)工作進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。2.區(qū)縣人社局-受理工傷職工的康復(fù)申請，并進(jìn)行初審。-組織工傷職工進(jìn)行康復(fù)評定。-對工傷康復(fù)定點機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查。-協(xié)調(diào)處理工傷康復(fù)工作中的有關(guān)問題。3.工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)-按照規(guī)定審核工傷康復(fù)費用，并及時支付。-與工傷康復(fù)定點機(jī)構(gòu)進(jìn)行費用結(jié)算。-建立工傷康復(fù)費用管理臺賬，定期進(jìn)行統(tǒng)計分析。四、工傷康復(fù)申請與審核（一）申請條件1.職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動能力，或者停工留薪期內(nèi)需要進(jìn)行康復(fù)治療的。2.符合國家和本市規(guī)定的工傷康復(fù)診療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。（二）申請材料1.《重慶市工傷職工康復(fù)申請表》。2.工傷認(rèn)定決定書。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷等醫(yī)療資料。4.其他相關(guān)證明材料。（三）申請流程1.用人單位或工傷職工（或其近親屬）向參保地的區(qū)縣人社局提出工傷康復(fù)申請，并提交申請材料。2.區(qū)縣人社局收到申請材料后，對其進(jìn)行初審。初審合格的，組織工傷職工進(jìn)行康復(fù)評定；初審不合格的，書面告知申請人并說明理由。3.康復(fù)評定由區(qū)縣人社局從工傷康復(fù)專家?guī)熘须S機(jī)抽取專家組成評定小組進(jìn)行。評定小組根據(jù)工傷職工的傷情和身體狀況，按照國家和本市規(guī)定的工傷康復(fù)評定標(biāo)準(zhǔn)，作出是否需要康復(fù)治療以及康復(fù)治療期限的評定結(jié)論。4.區(qū)縣人社局根據(jù)評定小組的評定結(jié)論，作出是否同意工傷職工進(jìn)行康復(fù)治療的決定，并書面通知用人單位和工傷職工（或其近親屬）。五、工傷康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理（一）定點機(jī)構(gòu)確定市人社局按照公開、公平、公正的原則，通過招標(biāo)等方式確定工傷康復(fù)定點機(jī)構(gòu)，并向社會公布。工傷康復(fù)定點機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備以下條件：1.具有獨立法人資格，持有有效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。2.具備開展工傷康復(fù)服務(wù)的專業(yè)技術(shù)人員、設(shè)備和場地。3.遵守國家和本市有關(guān)工傷保險的法律法規(guī)和政策規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行工傷康復(fù)診療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。4.建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量管理。（二）服務(wù)協(xié)議簽訂市人社局與工傷康復(fù)定點機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：1.服務(wù)范圍和服務(wù)內(nèi)容。2.服務(wù)質(zhì)量要求和考核標(biāo)準(zhǔn)。3.費用結(jié)算方式和標(biāo)準(zhǔn)。4.違約責(zé)任和爭議解決方式。（三）服務(wù)質(zhì)量管理1.工傷康復(fù)定點機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議的約定，為工傷職工提供優(yōu)質(zhì)、高效的康復(fù)服務(wù)。2.建立健全康復(fù)服務(wù)檔案，記錄工傷職工的康復(fù)治療情況。3.定期向工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報送康復(fù)服務(wù)情況和費用結(jié)算報表。4.接受市人社局、區(qū)縣人社局和工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查。（四）考核與監(jiān)督1.市人社局和區(qū)縣人社局定期對工傷康復(fù)定點機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核?？己藘?nèi)容包括康復(fù)治療效果、服務(wù)態(tài)度、費用控制等方面。2.對考核合格的工傷康復(fù)定點機(jī)構(gòu)，繼續(xù)與其簽訂服務(wù)協(xié)議；對考核不合格的，責(zé)令其限期整改，整改仍不合格的，取消其工傷康復(fù)定點機(jī)構(gòu)資格。3.工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對工傷康復(fù)定點機(jī)構(gòu)的費用使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為的，按照服務(wù)協(xié)議的約定進(jìn)行處理。六、工傷康復(fù)費用管理（一）費用支付范圍工傷康復(fù)費用包括工傷職工在工傷康復(fù)定點機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療期間發(fā)生的符合國家和本市規(guī)定的醫(yī)療康復(fù)費用、職業(yè)康復(fù)費用等。具體支付范圍按照國家和本市工傷保險藥品目錄、診療項目目錄、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（二）費用支付方式1.工傷康復(fù)費用實行直接結(jié)算制度。工傷職工在工傷康復(fù)定點機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療時，只需支付個人負(fù)擔(dān)的費用，其余費用由工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與工傷康復(fù)定點機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。2.工傷職工在康復(fù)治療期間需要轉(zhuǎn)院治療的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)工傷康復(fù)定點機(jī)構(gòu)提出意見，并報參保地的區(qū)縣人社局同意。轉(zhuǎn)院后的康復(fù)費用按照上述規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。（三）費用審核與結(jié)算1.工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對工傷康復(fù)定點機(jī)構(gòu)報送的費用結(jié)算報表進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括費用的真實性、合理性、合規(guī)性等方面。2.經(jīng)審核符合規(guī)定的費用，工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議的約定及時支付給工傷康復(fù)定點機(jī)構(gòu)；不符合規(guī)定的費用，不予支付，并書面告知工傷康復(fù)定點機(jī)構(gòu)。3.工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與工傷康復(fù)定點機(jī)構(gòu)定期進(jìn)行費用結(jié)算。結(jié)算周期一般為一個月。七、工傷康復(fù)效果評估（一）評估指標(biāo)1.身體功能恢復(fù)情況，包括肢體運動功能、感覺功能、心肺功能等方面的改善程度。2.職業(yè)勞動能力恢復(fù)情況，包括就業(yè)情況、工作能力、職業(yè)技能等方面的提高程度。3.生活自理能力恢復(fù)情況，包括日常生活活動能力、社會參與能力等方面的改善程度。（二）評估方式1.定期評估：工傷康復(fù)定點機(jī)構(gòu)在工傷職工康復(fù)治療期間，定期對其康復(fù)效果進(jìn)行評估，并記錄評估結(jié)果。2.終結(jié)評估：工傷職工康復(fù)治療結(jié)束后，由區(qū)縣人社局組織專家對其康復(fù)效果進(jìn)行終結(jié)評估，并出具評估報告。（三）評估結(jié)果應(yīng)用1.評估結(jié)果作為調(diào)整工傷康復(fù)治療方案、確定工傷職工傷殘等級和待遇的重要依據(jù)。2.對康復(fù)效果顯著的工傷康復(fù)定點機(jī)構(gòu)和工傷職工，給予表彰和獎勵。八、法律責(zé)任（一）用人單位責(zé)任1.用人單位未按照規(guī)定提出工傷康復(fù)申請，導(dǎo)致工傷職工未能及時進(jìn)行康復(fù)治療的，由用人單位承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。2.用人單位提供虛假材料騙取工傷康復(fù)費用的，由社會保險行政部門責(zé)令退還，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（二）工傷職工責(zé)任1.工傷職工故意夸大傷情、拒絕配合康復(fù)治療或者違反康復(fù)治療規(guī)定的，工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以停止支付其康復(fù)費用。2.工傷職工騙取工傷康復(fù)費用的，由社會保險行政部門責(zé)令退還，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（三）工傷康復(fù)定點機(jī)構(gòu)責(zé)任1.工傷康復(fù)定點機(jī)構(gòu)未按照服務(wù)協(xié)議的約定提供康復(fù)服務(wù)，或者存在違規(guī)收費、騙取工傷康復(fù)費用等行為的，由市人社局責(zé)令其限期整改，并處以相應(yīng)的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其工傷康復(fù)