基層醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理質量評價督導檢查表

醫(yī)療機構名稱：檢查時間：年月日

檢查項目評價標準檢查方法是否督查情況備注

第一部分組織管理

1.住院床位總數在100張以上的醫(yī)院應當設立醫(yī)院將染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部

門。住院床位總數在100張以下的醫(yī)院應當指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門,其他醫(yī)療機構查看資料

應當有醫(yī)院感染管理專（兼〉職人員。

2.醫(yī)院院長或主管副院長作為醫(yī)院感染管理工作第?成任人，?年至少兩次召開醫(yī)院感染管理

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會議，研究有關事項，并有會議記錄。

一、醫(yī)院感染管

3.醫(yī)院感染管理專（兼》職人員配備滿足工作漏要，有定期指導臨床消得隔離和頸防控制醫(yī)院

理的組織機構查看資料

感染的情況記錄，

和部門職員

4.每個臨床科室成立科室醫(yī)院感染管理小組，并有其開展醫(yī)院蠟染預防與控制工作情況記錄。查看資料

查看資料和

5.有各級各類人員醫(yī)院感染首理的崗位職責并知曉。

現(xiàn)場提問

6.醫(yī)院感染管理專（兼〉職人員應當經過上級衛(wèi)生計生行政部門或醫(yī)療機構組織的醫(yī)院感染管

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理知識培訓，持證上崗.

結合醫(yī)院具體情況，建立健全醫(yī)院送染管理規(guī)率制度，至少有“醫(yī)院域染笆理制度”、“醫(yī)院

二、醫(yī)院感染管述染知識培訓制度”、“醫(yī)院感染監(jiān)測制度”、“消毒隔離制1度”、“手?衛(wèi)生制度”、“醫(yī)院

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理規(guī)章制度反染暴發(fā)報告及處置制度”、“職業(yè)防護制度”、“援療廢物管理制度”'"一次性醫(yī)療衛(wèi)生

用品和消毒藥械管理制度”等，各重點科室和重點部門有自己的管理制度.

各級各類人員須按要求參加醫(yī)院礴染知識培訓每年至少兩次，并有培訓和考核記錄.

三、醫(yī)院感染知1.查看資料

識培訓

2.醫(yī)院IB染管理專（瓶）職人處每年至少參加一次上級醫(yī)院遇染營理培訓班或學術會議.查右資料

檢查項目評價標準檢查方法是否督查情況備注

第二部分基礎措施

1.醫(yī)務人員應當參照《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2001）2號），掌握醫(yī)院感染

有看資料和

診斷標準。發(fā)生3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)或5例以上鋌似醫(yī)院感染暴發(fā)時，應當于12小時內向

現(xiàn)場提問

所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，井同時向所在地疾病預防控制機構報告.

2.醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測設施配備符合要求.現(xiàn)場查看

一、醫(yī)院感染監(jiān)3.有醫(yī)院監(jiān)測計劃,有目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測,監(jiān)測的目錄/清單范圍符合《醫(yī)院感染

查君資料

測與報告監(jiān)測規(guī)范》要求.

4.每年開展現(xiàn)患病率調查，調查方法規(guī)范.查在資料

S醫(yī)院噫柒病例兼完3?8項的輔助檢查.確診后埴寫“醫(yī)院唁柒痂例登記卡”.24小時內上

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報醫(yī)院感染管理部門.

6.有醫(yī)院卷染病例登記本，醫(yī)院感染病例及時登記、上報.查看資料

1.一次性使用無菌醫(yī)療用品應由醫(yī)療機構統(tǒng)一采明，購入時索要《醫(yī)療涔械生產企業(yè)許可證》、

《醫(yī)療器械產品注冊證》及附件、￡醫(yī)療器械經營企業(yè)許可證》等證明文件，并進行質后驗現(xiàn)場查看

二、一次性使用收，建立出入陳登記賬冊。

無菌醫(yī)療用品2.用前應檢查小包裝的第封性、滅由日期及失效日期，進口產品應有相應的中文標識等，發(fā)

現(xiàn)場查看

現(xiàn)不合格產品或質鬢可疑產品時不得使用.

3.使用后的?次性使用醫(yī)療用品按醫(yī)療廢物進行處置.現(xiàn)場查看

1.醫(yī)療廢物嚴格分類收篥，密閉運送，包裝物與容器符合國家規(guī)定，外行識明確，t兌涔等預

現(xiàn)場查看

三、醫(yī)療廢物及傷性醫(yī)療廢物發(fā)利器優(yōu)，幽:性疾病患者的分洶物、排泄物等醫(yī)療廢物粕雙層黃色包裝袋。

污水管埋2.醫(yī)療廢物應置于醫(yī)療廢物哲存處的周轉箱內,交接登記內容完善，登己資料齊全,與醫(yī)療查看現(xiàn)場和

廢物集中處置單位進行交接登記的記錄單至少保存3年。資料

—2—

檢查項目評價標準檢查方法是否督查情況備注

3.醫(yī)療廢物暫存處應設四明顯的警示標識和防漆漏、防肽、防蚊防蠅、防埠哪、防盜等安全

查看現(xiàn)場

措施，易丁?清潔和消毒.

1.醫(yī)療廢物應該交由有資冊的醫(yī)療廢物集中處置單位處理，自行處置的醫(yī)療廢物能夠焚燒的查看現(xiàn)場和

及時焚燒，不能焚燒的可采取消鞋并毀形后填埋處理.資料

5.基層醫(yī)療機構污水處理應依據?醫(yī)療機構水污染物排放標準?（GB18466-2005）的相關要

求進行，有條件的或20張慶位及以上的醫(yī)療機構應配備污水處理設修，并設專（兼）職人員

負聲，健全制度，明確職布：設備運行正常，藥品按時投放、定期進行監(jiān)測，登記項目齊全，查看現(xiàn)場和

資料保存完整，污水排放符合國家標準，沒有條件的或20張床位以下的基層醫(yī)療機構產生的資料

污水、傳染病病人或者疑似傳染病病人的排泄物，應當按照國家規(guī)定嚴珞消港，達到國家規(guī)

定的掛放標準后方可排放.

1.環(huán)境衛(wèi)生學：每季度對手術部（空人產房、導管空、層流沾凈病房、采癥監(jiān)護病房、新生

兒室、瑪暨同室、血液透析中心（室人燒傷病房等高風隱科室進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測并記錄，查看資料

監(jiān)測合格。

2.使用中的消毒劑、滅菌齊.的生物監(jiān)測及濃度監(jiān)測，各類滅菌器的工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測、生

四、消器滅咨效物監(jiān)涮和B-D試驗,診療器械、器具和物品清洗和消留的效果監(jiān)測，內鏡?消毒滅菌效果監(jiān)測.查看資料

果監(jiān)測透析用水的水族監(jiān)控應按規(guī)范進行并監(jiān)測合格.

3.紫外線消毒：應進行日常監(jiān)測、紫外燈管照射強度監(jiān)測和生物監(jiān)測.三常監(jiān)測包括燈管應

用時間，累計照射時間和使用人簽名.對新的和使用中的紫外燈管應進廳照射強度監(jiān)測，新

查看資料

燈管的照射強度不得V100uWon：,使用中燈管不得V70uW/cm：,照射強度監(jiān)測應每半年一

次，生物監(jiān)測必要時進行.

查看現(xiàn)場和

1.有職業(yè)暴露培訓1內容和落實措的。

資料

五、職業(yè)暴露

2.醫(yī)務人員診療過程中應遵循標準預防的原則,應備有相應的防護用品，井根據在工作時的查看現(xiàn)場和

危唆性程度采取分級防護的規(guī)定,防護措施適宜。資料

檢查項目評價標準檢查方法是否督查情況備注

盒.手術過程中產生的廢棄的肉眼無法識別的人體組織、器官按照病理性廢物處理：可以辨資料

認的人體組織、器官按照尸體處理.內固定鋼板等廢物按照醫(yī)療廢物處理。交接登記內容完

裨，登記資料齊全。

1.布局合理，嚴格劃分三區(qū)，分界標志明顯，人流、物流各行其道，避免交叉.限制區(qū)內設

置正的分娩室、隔施分娩室、無菌物品存放間、刷手間：半限制區(qū)內設矍待產室、隔離待產

室、㈱械室、辦公室：非眼制區(qū)內設置更衣室、產婦接待室、污物處置室、衛(wèi)生間,分娩室查看現(xiàn)場

宜設一張產床,無條件達到的最多設兩張產床，但每張產床使用面枳不少于16m：,產床之間

須有屏障設魔，建議產房（人流室）使用面枳不少于20m：.

2.凡進入產房（人流室）人員應更換產房專用衣、粕、一次性醫(yī)用外科口罩、鞋,嚴格執(zhí)行

無菌技術操作，工作人員疑有感染性疾病時,應避免接帔病人或采取相應的防護措施，非本查看現(xiàn)場

室人員未經許可不得入內。

3.按般產婦所有珍療物品也”一人一用一消燃或火苗”，產冰上的所內積物均成”一人一

二、產房、人流查看現(xiàn)場

空（若有）換”。

4.接送病人平車定期消毒,產婦拖鞋用后刷洗消毒，工作人員拖鞋每日刷洗,每周集中所用荏看現(xiàn)場和

拖鞋徹底洗刷消庫2次.資料

5.產婦產前應做HBWHIV.1ICV等感染性指標監(jiān)測.陽性者及未進行經M傳播疾病篩查的產

查看現(xiàn)場和

婦應隔離待產、分娩?按消毒隔離制度及規(guī)程進行助產,所用物品做好標識單獨處理.分娩

資料

結束后，分娩室應嚴格進行終末消毒.

6.清潔用具應分區(qū)使用，抹布、拖把與水桶等清潔用具應分室標注專用（并以顏色進行區(qū)分），

隹看現(xiàn)場和

抹布應做到每清潔一個單位物品（物表〉一清洗，不褥一塊抹布連續(xù)擦沫二個不同的物M表

資料

面。

檢查項目評價標準檢查方法是否督查情況備注

7.醫(yī)療廢物分類收集，密閉運送。包裝物與容器符合國家規(guī)定，外標識明確。銳器放入鏡器

盒，患仃或疑似傳染病產婦器盤必須放入黃色泉料袋內密閉運送，按病理性醫(yī)療廢物處理（需查看現(xiàn)場和

卷知情同意書）。交接登記內容完善，登記資料齊全。資料

?人流室參照產房執(zhí)行。

1.布局合理，診療室和器械清洗消毒室應分開設置。查看現(xiàn)場

2.開展拔牙、口腔外傷縫合等項目的應設置口腔外科診室。查看現(xiàn)場

3.手機、車針、拔牙器械、根管治療器械、手術治療罌械、牙周治療器械等數#應與病人相隹石現(xiàn)場和

適應。使用防虹（回）吸手機.資料

4.進入患言口腔內的所有診療器械，根據診療需要和消毒滅菌原則，必須達到一人一用一消查看現(xiàn)場和

毒或滅菌的吧求.在洲行可能咕成粘腌稗描的槐作時,所用涔械必循滅茴.疥料

5.配符非手觸式水龍頭、狀動水洗手設施及干手設碓，應配備洗手液或干燥保存的肥電，洗

三、口腔科（若手處應張貼洗手流程圖，干手方法必須達到沒有二次污染、方便、可行的要求，宜選擇干手

杳看現(xiàn)場和

有）紙巾。每1-2張診疔臺設一我洗手設施。每個診療臺應配有速干手消聲劑，手消毒劑應符合

資料

國家標準,含靜類手消毒劑開啟后一個月有效。洗手液、速干手消毒劑和/或紙巾應有一定的

消耗量.

6.口腔綜合治療椅、然作臺面及所使用儀器、物體表面至少每天清潔和消海，有血液、體液

查看資料

污染應立即清潔消海。

7.醫(yī)務人員防護用M齊金，標準預防到位，必要時戴防護面罩或防護眼鏡。杳看現(xiàn)場

8.醫(yī)療廢物分類收集，密閉運送。包裝物與容器符合國家規(guī)定，外標識到確。鏡器放入銳器杳看現(xiàn)場和

盒，醫(yī)療曖物交接登記內容完善，登記資料齊全。資料

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檢查項目評價標準檢查方法是否督查情況備注

1.保持物體表面及診療床消潔，定期更換床單、枕套等,如被污染應及時更換，配有洗手設查看現(xiàn)場和

施和干手用品。資料

2.進行針灸穿刺操作時嚴格執(zhí)行無菌技術掾作規(guī)程.，止確進行穿刺部位的皮膚消毒：計灸針

具（亳針、耳針、頭針、長陽針、梅花針、三棱針、小針刀等）做到“一人一針一用一滅菌”.查看現(xiàn)場

四、中醫(yī)臨床科火鍛“一人一用一消毒”.

（若有）3.進行拔盛、割粉、中藥足浴等操作時嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，必要時進行掾作那位的

查看現(xiàn)場

皮膚消毒：相關巖具和物品做到“一人一用一消港”或“-"人一用一滅菌”。

4.一次性針灸針具、中藥足浴一次性塑料袋連同足浴液嚴禁重發(fā)使用，用后按損傷性醫(yī)療廢

物處理；可m或使用的針灸針具及拔播、制珞、中藥足浴器具、物品使用后按規(guī)定進行清洗查看現(xiàn)場

與滅菌。

L保持室內物體表面、地面清潔.室內應設流動水洗手池.洗手液、干手設施（用品）,速

查看現(xiàn)場

干手消毒劑等：手消毒劑應沃啟用時1?嘰在有效期內使用.

2.治療車、換藥車上物品應擺放有序.上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)：利器盒放置于治療車

五、治療室、換查看現(xiàn)場

的側面：進入病室的治療車、換藥車應配有速干?手消毒劑.

藥室、注射室

3.各種治療、護理及換藥操作應按照先清潔傷口、后轉染傷口依次進行,特殊惑染傷口如；

查看現(xiàn)場和

炭疽、氣性壞疽等應就地（診室或病室）嚴格隔熟，處置后進行嚴格終末消毒，不斛進入換

資料

藥室，矮染性敷料應棄置于雙層黃色防治漏的醫(yī)療廢物袋內井及時密封，

1.病房每日通風、換氣二次，床頭柜、椅、床架應每天濕式擦拭清潔,一床一巾.用后消毒查看現(xiàn)場和

（或一次性使用）.遇污染時及時清潔與消毒.資料

2.直接接觸皮膚的床上用品如被套、床單、枕套一人一換.同一患者住院時間長時應每周一查看現(xiàn)場和

六、普通病房換,遇污染及時更換.資料

（若有）

3.病人出院或死亡后應對床單元及其相鄰區(qū)域進行清沽和終末消雨.查看資料

4.普通病房不能收治傳染病人，對收治的疑似傳染病人應按疾病隔崗原則進行相應隔密、經

查若寬科

確診，必須轉科（轉院）治療.

檢查項目評價標準檢查方法是否督查情況備注

5.病區(qū)拖布應按治疔室、辦公室、病室、廁所固定使用，標記明確,分開清洗、懸掛晾干。查看現(xiàn)場和

定期消赤,每周不得少了?一次。資料

查看現(xiàn)場和

6.擇期手術者,應做HBV、HCV、HIV標記物檢查,陽性者按血液、體液陷禽措施隔離.

資料

1.污染的窗簾、床單、被服、工作服（以下統(tǒng)稱為織物）應分類收集，井打包后方可在院內外

查看現(xiàn)場

運送。

2.各診療區(qū)應在衛(wèi)生處置間內設置醫(yī)用織物的專用盛裝容器。使用后的-■般織物應在診療區(qū)

查看現(xiàn)場

的衛(wèi)牛.處置間或專用輪換庫內進行分類收集。

3.收集人員嚴禁在病區(qū)內進行清點與清理,應盡fit減少對污染織物的抖動行為，防止織物上

查看現(xiàn)場

病想於生物向周圍環(huán)境如故.

兒使用后的污染織物（包括病人和醫(yī)務人員用后的）應在病房內床邊或就地進行分類收集，

立即裝袋封包后苒送入12生處置間或右用輪換庫皆存.包裝污農織物的容器（成袋子）,應卷后資料和

采用不易灌液、便于清洗的，可反復使用的材偵制作.嚴禁采用污染的床單等污染物來包邂.現(xiàn)場

包裝袋外層應有醒目的標識，如：污染被服袋、污染工作服袋.

七、洗衣房5.矮染性疾病科使用后的醫(yī)用織物，以及被血液、嘔吐物和患者其他體液污染的醫(yī)用織物單查看資料和

獨回收并洗滌消毒?，F(xiàn)場

6.確認被氣性壞疽、傳染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1流感以及突發(fā)

原因不明傳染病就原體或其他具有生物污染風險的污染織物應使用專用可溶性塑料袋運送，

查看資料和

必要時可在外加套一個較為牢固的專用布袋。其他醫(yī)用織物可使用一次件的醫(yī)療廢物專用（型

現(xiàn)場

料）包裝袋或可重更使用的專用袋（箱》運