硬質(zhì)支氣管鏡的臨床應(yīng)用

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院胸外科李輝

寫在課前的話

近年來(lái)，隨著呼吸內(nèi)鏡介入技術(shù)的發(fā)展，晚期肺癌導(dǎo)致的中央大氣道器質(zhì)性狹窄的病人

越來(lái)越多，這部分病人需要應(yīng)用內(nèi)鏡的介入技術(shù)來(lái)緩解氣道狹窄，改善生活質(zhì)量。因此，硬

質(zhì)氣管鏡的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛。此外，麻醉技術(shù)的改善以及硬鏡相關(guān)輔助機(jī)械通氣水平的提

高，使硬質(zhì)氣管鏡的臨床應(yīng)用更為簡(jiǎn)便和安全。通過(guò)本課件的學(xué)習(xí)，學(xué)員將能了解硬質(zhì)支氣

管鏡的發(fā)展史，明確其適應(yīng)證與禁忌證，并掌握其操作方法。

硬質(zhì)支氣管鏡的臨床應(yīng)用已經(jīng)有100多年的歷史，它在呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和治療中發(fā)

揮過(guò)非常重要的作用。但是近40年來(lái)，隨著可彎曲纖維支氣管鏡在臨床的廣泛應(yīng)用，硬質(zhì)

支氣管鏡的應(yīng)用越來(lái)越少，大約只有4%?8%的臨床醫(yī)生在工作中使用硬質(zhì)支氣管鏡。

一、硬質(zhì)支氣管鏡的發(fā)展史

公元前400年，Hippocrates建議將一根管子插入喉部以救治窒息患者，成為氣道內(nèi)介

入的最早雛形。18世紀(jì)中葉，Desault提出經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管緩解窒息并取出異物。1895年,

德國(guó)醫(yī)生AlfredKirstein利用一條橡皮膠管和一個(gè)燈泡檢查喉的卜.部，并應(yīng)用一個(gè)管狀的

壓舌板作為直接喉鏡觀察病人。Kirstein的學(xué)生GustafKillian醫(yī)生在此基礎(chǔ)上結(jié)合了19世

紀(jì)末的三大發(fā)明，即麻醉、可用性光源、上消化道內(nèi)鏡和喉鏡，在歷史上首次應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)

來(lái)處理呼吸道病變。1897年3月30日，GustafKillian醫(yī)生為一個(gè)63歲的患者取出因誤吸

入氣管的豬骨，并于1898年在德國(guó)海德堡的一個(gè)醫(yī)學(xué)會(huì)議上報(bào)道了用同樣的方法成功處理

了3例氣道異物。Killian醫(yī)生一生致力于氣道內(nèi)鏡結(jié)構(gòu)的改善和操作技術(shù)的提高，并提出了

氣管、支氣管樹(shù)圖譜，在歷史上確立了“氣道內(nèi)鏡之父”的地位。

另一個(gè)對(duì)氣道內(nèi)鏡的發(fā)展作出巨大貢獻(xiàn)的是美國(guó)醫(yī)生ChevaliarJackson.他構(gòu)建了美

國(guó)第一臺(tái)氣道內(nèi)鏡，并配備了載光和吸引系統(tǒng)。1907年，他首次出版了專著《氣管鏡，食

管鏡，支氣管鏡》一書(shū)。1930年Jackson醫(yī)生和他的兒子在Temple大學(xué)建立了首家內(nèi)鏡

診所，培養(yǎng)了大批內(nèi)鏡專業(yè)的杰出人才。其中一位是JohnsHopkins大學(xué)醫(yī)學(xué)院內(nèi)鏡科主

任，Broyles醫(yī)生，他發(fā)明了有遠(yuǎn)端光源的觀察目鏡和纖維光源，使氣道內(nèi)鏡具有前視和側(cè)

視功能，以觀察上、下葉支氣管及分支。Jackson的另一位學(xué)生，Temple大學(xué)的Holinger

醫(yī)生發(fā)明了內(nèi)鏡照相，為資料的處理儲(chǔ)存和教學(xué)提供了條件，對(duì)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和經(jīng)驗(yàn)積累

發(fā)揮了積極作用。此后，英國(guó)Redding大學(xué)的內(nèi)科醫(yī)生Hopkins發(fā)明了圓形鏡面的觀察目

鏡系統(tǒng)，大大改善了硬鏡的照明和影像質(zhì)量。

二、技術(shù)線路和原理

現(xiàn)代便鏡為一空心不銹鋼管，管徑均一，在其遠(yuǎn)端1/3鏡體的管壁上帶

思考有側(cè)孔，請(qǐng)問(wèn)這樣可起到什么樣的作用？

（-）設(shè)備

現(xiàn)代硬鏡為一空心不銹鋼管，管徑均一，管壁厚2mm。成人硬鏡直徑9mm,長(zhǎng)度40cm,

遠(yuǎn)端是斜面，以便通過(guò)聲門和氣道狹窄區(qū)域，同時(shí)也利于鏟切除去氣道壁.上的腫瘤，遠(yuǎn)端

1/3鏡體的管壁上帶有側(cè)孔，便于鏡體進(jìn)入一側(cè)主支氣管時(shí)對(duì)側(cè)氣道保持通氣。

硬鏡的操作端有多個(gè)接口，包括呼吸機(jī)接II、光源接II、吸引管和激光纖維接口。開(kāi)II

的近端可被封閉或開(kāi)放，以利于觀察FI鏡和其他設(shè)施通過(guò)。觀察目鏡長(zhǎng)50cm,外徑4.5mm,

接光源后可通過(guò)硬鏡管腔作窺視檢查。光源一般為冷光源。

現(xiàn)代硬鏡的光導(dǎo)系統(tǒng)是通過(guò)管壁引導(dǎo)并反射的遠(yuǎn)端照明為操作者提供了較清晰的觀察

視野，可以直接通過(guò)管腔觀察咽喉乃至氣道，以便于插管、吸引和處理異物。最佳的視野則

需用觀察目鏡通過(guò)硬鏡來(lái)獲得。觀察目鏡使光源的利用和視野的清晰度大大提高，同時(shí)目鏡

也可連接到電視系統(tǒng)便于集體觀察和錄像。其他設(shè)施如活檢鉗、吸引管也可通過(guò)鏡體工作。

（二）病人準(zhǔn)備

硬鏡的操作通常以全身麻醉為主，所以有必要進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)前評(píng)估和麻醉評(píng)估。麻醉師

在術(shù)前應(yīng)與患者談話，告知有關(guān)的技術(shù)要點(diǎn)和麻醉危險(xiǎn)性。根據(jù)患者的一般情況、年齡、現(xiàn)

病史及醫(yī)院的要求選擇相關(guān)的檢查，并仔細(xì)檢查口腔、牙齒、頜骨及頸的活動(dòng)度。

（三）麻醉

內(nèi)鏡醫(yī)生與麻醉師配合默契極為重要。標(biāo)準(zhǔn)的麻醉監(jiān)測(cè)包括血氧飽和度、心電圖、血壓

及呼吸運(yùn)動(dòng)等。硬鏡操作要求全身麻醉接呼吸機(jī)，還需配合使用局麻藥物如利多卡因等進(jìn)行

氣道內(nèi)局部麻醉以及鎮(zhèn)靜藥物。異丙酚是很好的全麻選藥。術(shù)前應(yīng)用抗焦慮和遺忘藥物如咪

噠喋侖，可以避免患者術(shù)后對(duì)手術(shù)經(jīng)歷產(chǎn)生恐懼回憶。術(shù)中間歇使用靜脈麻醉藥如芬太尼，

不但可以減少異丙酚的用量，還可緩解任何疼痛不適感。對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者，局麻加上

鎮(zhèn)靜藥物也可以進(jìn)行硬鏡的操作，但患者的不適感強(qiáng)烈。

（四）通氣

通過(guò)硬鏡的側(cè)孔可以提供患者高流量的空氣或氧氣,因此有多種通氣方式可供操作者選

擇。最理想的通氣方式是患者在麻醉期間能自主呼吸，但該法不能抑制因氣道內(nèi)操作而引起

轉(zhuǎn)推進(jìn)通過(guò)隆突，多數(shù)情況下可將鏡遠(yuǎn)端推進(jìn)中間支氣管；如進(jìn)入左總支氣管，則患者的頭

向右轉(zhuǎn)，多數(shù)情況下可觀察到上下葉支氣管。完成操作后硬鏡的移出也在直視下、旋轉(zhuǎn)移動(dòng)

中進(jìn)行。多數(shù)患者在停止靜脈應(yīng)用麻醉劑10?20分鐘內(nèi)蘇醒。此后觀察生命體征數(shù)小時(shí)（根

據(jù)患者具體情況），待麻醉劑的作用完全消失。根據(jù)我院的情況和經(jīng)驗(yàn)，觀察時(shí)間最。需2

小時(shí)。

2.直接喉鏡引導(dǎo)法

操作者左手持喉鏡，當(dāng)觀察到會(huì)厭時(shí)，即用喉鏡的壓板抬高舌根并輕微帶起會(huì)厭；右手

操作硬鏡，使鏡體的尖部在會(huì)厭下部通過(guò)會(huì)厭。此時(shí)，操作者轉(zhuǎn)由硬鏡觀察并將鏡體插入聲

門深處，同時(shí)移出喉鏡。以后的操作同傳統(tǒng)方法。

由于硬鏡的操作是清潔而非無(wú)菌的，所以操作過(guò)程中醫(yī)生的自我保護(hù)也極為重要。目前

醫(yī)生操作時(shí)需穿長(zhǎng)衣服，戴口、眼罩等，避免分泌物污染并造成疾病的傳播。

三、適應(yīng)證

（一）大氣道疾病治療的臨床策略

1.窄蒂的良性腫瘤內(nèi)鏡下切除不會(huì)更發(fā)，是很好的適應(yīng)證；

2.對(duì)于大氣道內(nèi)的寬蒂的良性腫瘤、低度惡性腫瘤或可切除的惡性腫瘤，清除腔內(nèi)腫瘤

后再進(jìn)行氣管插管，氣道環(huán)形切除端端吻合、隆突成形或各種支氣管袖式切除，可有效的保

證手術(shù)安全，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)；

3.氣道內(nèi)異物是硬質(zhì)氣管鏡的最佳適應(yīng)證；

4.不能切除的惡性腫瘤、惡性腫瘤復(fù)發(fā)或外壓性病變，治療原則就是恢復(fù)氣道的通暢，

改善患者的癥狀。

什么是硬質(zhì)支氣管鏡的最佳適應(yīng)證？

A.窄蒂的良性腫瘤

B.惡性腫瘤或外壓性病變

C.氣道內(nèi)異物

正確答案：c

解析：窄蒂的良性腫瘤內(nèi)鏡下切除不會(huì)復(fù)發(fā)，是很好的適應(yīng)證；不能切除的惡性腫瘤、

惡性腫瘤復(fù)發(fā)或外壓性病變，可通過(guò)內(nèi)鏡治療，恢復(fù)氣道的通暢，改善患者的癥狀，但并不

是最佳適應(yīng)證。氣道內(nèi)異物是硬質(zhì)支氣管鏡的最佳適應(yīng)證，異物?？梢酝ㄟ^(guò)硬質(zhì)支氣管鏡取

出，其操作直觀簡(jiǎn)便，無(wú)創(chuàng)，痛苦小。

）硬質(zhì)支氣管鏡的適應(yīng)證

1.氣道異物的處理;

2.氣道阻塞：

3.氣道大出血；

4.兒童氣管鏡檢查；

5.氣道內(nèi)激光消融治療。

四、禁忌證

由于硬鏡多在全麻下便作，故其禁忌證與全麻大致相同，包括不穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)、致

死性心律失常、難以糾正低氧血癥的呼吸衰竭等。因操作期間患者頸部的活動(dòng)度加大，故頸

椎關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)度或受限均不能進(jìn)行硬鏡操作，否則會(huì)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。頜骨和面部創(chuàng)傷或任何

限制上下頜骨活動(dòng)以致鏡體不能進(jìn)入氣道的情況均為禁忌。喉部狹窄或阻塞性喉癌也影響鏡

體的通過(guò)v但最首要的禁忌證是未經(jīng)過(guò)正規(guī)訓(xùn)練和沒(méi)有操作經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)生、麻醉師或工作

組。

五、并發(fā)癥及處理

并發(fā)癥極少出現(xiàn)，主要與術(shù)前用藥、麻醉用藥、鏡體涌入氣道和氣道內(nèi)活檢等操作有關(guān)。

操作期間因低氧血癥所致的心律失常和心肌缺血，是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。氣道擴(kuò)張或腫瘤組織

處理過(guò)程中有可能傷及氣道壁。此外，牙齒、牙齦及喉的損傷也偶有發(fā)生。但是，這也少見(jiàn)

的并發(fā)癥可通過(guò)充分的術(shù)前準(zhǔn)備、高效安全的麻醉藥品及完善的監(jiān)測(cè)技術(shù)來(lái)預(yù)防和避免。

六、結(jié)語(yǔ)

硬質(zhì)支氣管鏡發(fā)展到今天已有100年歷史了。30年前，纖維支氣管鏡問(wèn)世并迅速成為世

界范圍呼吸科醫(yī)生所鐘愛(ài)的臨床修治工具，硬質(zhì)支氣管儻的使用?度下降。然而，現(xiàn)代介入

性氣道診斷和治療技術(shù)的發(fā)展給硬質(zhì)支氣管鏡帶來(lái)了新的生命，硬質(zhì)支氣管鏡這一古老的技

術(shù)乂將開(kāi)始新的歷史進(jìn)程，