《臨床技能學(xué)》泌尿系統(tǒng)第一頁，共83頁。第六章泌尿系統(tǒng)南華附一肖立才2第二頁，共83頁。前言

1.泌尿系統(tǒng)包括腎臟、輸尿管、膀胱和尿道。2.腎具有排泄含碘造影劑能力,尿道與外界相通,適合于造影檢查。3.造影檢查對診斷泌尿系統(tǒng)先天性畸形、結(jié)石、結(jié)核、腫瘤有重要價值。4.目前USG和CT及MR對泌尿系統(tǒng)疾病的檢查日趨普及。3第三頁，共83頁。

第一章X線檢查方法1.腹部平片2.尿路造影3.血管造影4第四頁，共83頁。（一）腹部平片1.尿路平片是泌尿系統(tǒng)基本的檢查方法。2.一般采用仰臥位。3.攝平片前應(yīng)清理腸道，以防糞便和氣體干擾。5第五頁，共83頁。第二節(jié)造影檢查一、尿路造影檢查6第六頁，共83頁。

(一)靜脈腎盂造影（IVP）

這是最常用的檢查方法，又稱排泄性尿路造影。目前應(yīng)用最多的是泛影類造影劑如76％泛影葡胺。7第七頁，共83頁。

造影原理和禁忌癥

1.有機碘溶液注入靜脈內(nèi)，幾乎全部經(jīng)腎小球濾過，使腎盞、腎盂和輸尿管顯影，可以顯示泌尿器官的內(nèi)腔情況和了解兩腎的排泄功能。2.嚴重的肝、腎和心血管疾病為本法的禁忌證，對甲狀腺功能亢進，過敏體質(zhì)，妊娠，多發(fā)性骨髓瘤及糖尿病應(yīng)慎用。

8第八頁，共83頁。造影前注意事項1.作碘過敏試驗.2.清潔腸道.3.限制飲水.4.排空尿液.5.準備好急救藥物.9第九頁，共83頁。造影方法1.靜脈注入76％泛影葡胺20—40ml。2.用腹壓帶對下腹部加壓。3.一般在注射造影劑后5，15，30分鐘攝取兩腎區(qū)片。4.若腎盂、腎盞顯示良好，可除去腹壓，攝取全腹部片。5.若腎功能差，尿路顯影不佳，可延遲攝片時間。10第十頁，共83頁。(二)逆行腎盂造影1.逆行腎盂造影是從尿道插入膀胱鏡，通過膀胱鏡再插入輸尿管導(dǎo)管，注入造影劑使腎盂、腎盞顯影的一種方法，一般采用10％-15％泛影葡胺8-lOml。2.適用于作靜脈腎盂造影不滿意者、肝腎功能嚴重損害者、碘過敏者。3.下尿路感染者禁用。4.此法是有創(chuàng)檢查,只能選擇應(yīng)用。11第十一頁，共83頁。二.血管造影

1.腎動脈造影常用腹主動脈造影和選擇性腎動脈造影。 2.主要檢查腎血管病變?nèi)缒I動脈狹窄 3.腹主動脈造影時，將導(dǎo)管頂端置于腎動脈開口稍上方，快速注入對比劑并連續(xù)攝片。選擇性腎動脈造影是將導(dǎo)管直接插入腎動脈內(nèi)的造影檢查方法。

12第十二頁，共83頁。

第二章正常X線表現(xiàn)

第一節(jié)腎臟13第十三頁，共83頁。

(一)尿路平片X線表現(xiàn)

1.腎臟的外形下極比上極清楚，外緣光滑呈弓狀凸出,內(nèi)緣與腰大肌平行。 2.腎長軸約12-13cm，寬度約5-6cm，厚度約3cm。左腎略較右腎長0.5cm。 3.腎影的長軸自內(nèi)上斜向外下，其與脊柱在下方形成的角度稱為腎脊角，正常為15°一25°。14第十四頁，共83頁。(二)造影X線表現(xiàn)

1.靜脈法尿路造影可顯示腎盞、腎盂的形態(tài)及腎功能的情況。2.小盞的遠端呈杯口狀。3.腎盂的位置一般在第2腰椎水平，上緣稍隆凸，下緣稍凹陷。在側(cè)位上，腎盞、腎盂不超出椎體前緣。15第十五頁，共83頁。(二)造影X線表現(xiàn)腎盂、腎盞的形態(tài)大致有三種形態(tài)： ①壺腹型腎小盞直接通向腎盂，腎大盞不明顯，腎盂較大，形如壺腹。 ②分支型腎盂不明顯，腎盂好像是腎大盞的直接延續(xù)。③中間型有典型的腎盂，腎大盞和腎小盞。

16第十六頁，共83頁。(二)造影X線表現(xiàn)

1.腎盞包括腎小盞和腎大盞。2.腎小盞分為體部和穹隆部：①體部又稱漏斗部，②管的遠端即為穹隆部。3.腎大盞邊緣光整，呈長管狀，分為三部分：①頂端或尖部；②峽部或頸部；③基底部，與腎盂相連。17第十七頁，共83頁。18第十八頁，共83頁。19第十九頁，共83頁。(二)造影X線表現(xiàn)在逆行腎盂造影中，由于腎盂、腎盞內(nèi)壓力過大，致使造影劑進入腎盞、腎盂以外的區(qū)域，稱之回流?；亓饔幸韵聨追N：

(一)腎小管回流造影劑進入腎乳頭的收集小管，沿腎小管分布。X線表現(xiàn)由腎小盞中心部分向腎實質(zhì)散布的放射狀的陰影、近端粗而遠端細且分散。20第二十頁，共83頁。(二)造影X線表現(xiàn)

(二)腎竇回流腎小盞穹窿部較為脆弱，當腎孟內(nèi)壓力過大致穹窿破裂，造影劑即由此溢出，進入腎竇。X線片上表現(xiàn)為在穹窿周邊呈小角塊狀影，邊緣模糊不清，自腎盞穹窿處向外突出。這是一種最多見的回流。21第二十一頁，共83頁。(二)造影X線表現(xiàn)

(三)血管周圍回流如果腎盂壓力繼續(xù)增高，進入腎竇的造影劑沿血管周圍間隙分布，主要沿腎靜脈分支如葉狀靜脈、弓狀靜脈周圍。X線表現(xiàn)在腎盞的周圍呈纖細的條狀或弓形橫行陰影。若造影劑在弓狀靜脈周圍，則可形成拱門狀陰影。22第二十二頁，共83頁。(二)造影X線表現(xiàn)

(四)淋巴回流如外溢到腎間質(zhì)的造影劑很快被淋巴系統(tǒng)吸收，這就是腎盂淋巴回流：X線表現(xiàn)為一條或數(shù)條細小的線狀陰影，自腎盞穹窿附近向腎門及其內(nèi)側(cè)延伸，達主動脈旁淋巴結(jié)。23第二十三頁，共83頁。第二節(jié)輸尿管

輸尿管上接腎盂，下止于膀胱三角，全長約25-30cm，輸尿管有三個生理性狹窄，即上端的腎盂輸尿管交界處；中段的跨過髂動脈及骨盆邊緣處；下端在輸尿管膀胱開口處。24第二十四頁，共83頁。輸尿管三個生理狹窄25第二十五頁，共83頁。第三節(jié)膀胱

1.膀胱在造影劑充盈好時，可呈橢圓形，橫置于恥骨聯(lián)合上方，且邊緣光滑整齊，密度均勻，兩側(cè)對稱。 2.婦女在膀胱頂部有一弧形的子宮壓跡。 3.在膀胱三角區(qū)可見一條橫行的弧形密度降低區(qū)，這是輸尿管間嵴，其兩端為輸尿管開口。26第二十六頁，共83頁。第三節(jié)膀胱27第二十七頁，共83頁。第三節(jié)膀胱28第二十八頁，共83頁。第三節(jié)膀胱29第二十九頁，共83頁。

第三章泌尿系統(tǒng)疾病

第一節(jié)先天性發(fā)育異常30第三十頁，共83頁。(一)腎臟畸形

腎融合

（1）兩腎下極融合,狀如馬蹄稱馬蹄腎，最常見。（2）造影顯示兩腎位置較低，且下極融合為峽部。（3）腎軸由外上斜向內(nèi)下，腎盂位于腹側(cè)，而腎盞指向背側(cè)。（4）可并有腎積水和結(jié)石。31第三十一頁，共83頁。

32第三十二頁，共83頁。(一)腎臟畸形異位腎

（1）系胚胎發(fā)育中，腎上升過程發(fā)生異常所致。 （2）多位于盆腔，少數(shù)位于膈下，甚至后縱隔內(nèi)。（3）尿路造影、CT和MRI增強檢查均可發(fā)現(xiàn)這種異常，外形通常較正常為小，輸尿管長短不一，短輸尿管為常見。（4）臨床上一般無癥狀，但易并發(fā)感染與結(jié)石.33第三十三頁，共83頁。

2異位腎34第三十四頁，共83頁。(一)腎臟畸形

腎缺如（1）臨床上均為單側(cè)性,又稱孤立腎。（2）排泄性尿路造影缺如側(cè)無顯影腎。（3）超聲、CT和MRI檢查能夠確診，表現(xiàn)缺如側(cè)無腎結(jié)構(gòu)且無異位腎，腎床為腸管等結(jié)構(gòu)占據(jù)。（4）健側(cè)腎代償性增大。

35第三十五頁，共83頁。腎缺如36第三十六頁，共83頁。(二)腎盂及輸尿管畸形（1）腎盂輸尿管重復(fù)畸形是常見畸形（2）臨床常有尿路感染的相應(yīng)癥狀。（3）靜脈尿路造影可見雙腎盂，上腎盂較小，發(fā)育不全或功能喪失，下腎盂發(fā)育較好，分泌功能正常，但腎盞數(shù)較少。（4）雙腎盂可有一條或兩條輸尿管合并后進入膀胱，亦可以分別進入膀胱。37第三十七頁，共83頁。

雙腎盂雙輸尿管畸形單側(cè)38第三十八頁，共83頁。

雙腎盂雙輸尿管畸形39第三十九頁，共83頁。

第二節(jié)泌尿系統(tǒng)結(jié)石概論(1)

1.尿路結(jié)石是泌尿系統(tǒng)最常見的疾病。雖結(jié)石的成分不同，但多數(shù)結(jié)石都含鈣，故能在X線平片上顯示，其顯影率約占90％。2.尿路結(jié)石發(fā)生是各種原因的綜合作用所致。主要是機體代謝性改變和泌尿系本身病變兩類因素。40第四十頁，共83頁。

概論(2)泌尿系統(tǒng)結(jié)石的臨床表現(xiàn):1.主要為腎絞痛、血尿和繼發(fā)感染癥狀。2.X線檢查可確定結(jié)石是否存在，以及結(jié)石部位、大小、形態(tài)、數(shù)目等。3.平片是首選檢查方法，必要時做造影檢查。41第四十一頁，共83頁。(一)腎結(jié)石

概論

1.腎結(jié)石很常見。約90％結(jié)石可由X線平片顯示，稱陽性結(jié)石；余少數(shù)結(jié)石如尿酸鹽結(jié)石難在平片上發(fā)現(xiàn)，故稱為陰性結(jié)石。2.多為單側(cè)性。42第四十二頁，共83頁。腎結(jié)石X線表現(xiàn)

1.大多數(shù)腎結(jié)石能在X線片上顯影。 2.形態(tài)可呈圓形、卵圓形、桑椹狀，鑄形結(jié)石呈鹿角形或珊瑚形。 3.桑椹、鹿角狀和分層均為結(jié)石典型表現(xiàn)。 4.腎結(jié)石多位于后方，側(cè)位片結(jié)石可與脊柱相重疊。43第四十三頁，共83頁。

44第四十四頁，共83頁。腎結(jié)石靜脈尿路造影1.當結(jié)石產(chǎn)生尿路梗阻時，可顯示腎盂、腎盞擴張積水，并可明確結(jié)石位置。2.陽性結(jié)石多被造影劑所遮蓋，陰性結(jié)石可在腎盂、腎盞內(nèi)顯示為充盈缺損區(qū)。3.尿路不能顯影，可做逆行腎盂造影。45第四十五頁，共83頁。

腎結(jié)石鑒別診斷腎結(jié)石應(yīng)與膽囊結(jié)石、腸內(nèi)容物、肋軟骨鈣化和腹腔淋巴結(jié)鈣化等做鑒別診斷46第四十六頁，共83頁。(二)輸尿管結(jié)石概論

1.輸尿管結(jié)石絕大多數(shù)來自腎結(jié)石。 2.原發(fā)于輸尿管的結(jié)石較少見。 3.多為單發(fā)。 4.多停留在輸尿管三個生理狹窄區(qū)，約50％—60％結(jié)石位于輸尿管下段。

47第四十七頁，共83頁。輸尿管結(jié)石X線表現(xiàn)

1.平片可見脊柱兩旁輸尿管行經(jīng)區(qū)有圓形、卵圓形、桑椹形或棗核樣致密影，其長軸與輸尿管平行，多位于三個生理性狹窄區(qū)。 2.發(fā)作時，腸道有反射性郁張，脊柱向患側(cè)彎曲。48第四十八頁，共83頁。輸尿管結(jié)石靜脈尿路造影

1.結(jié)石位于腎輸尿管交界處，腎盂積水擴張明顯。 2.結(jié)石位于輸尿管下段時，可見腎盞杯口變平，飽滿、擴張。 3.結(jié)石附近輸尿管可顯示狹窄、痙攣。 4.若結(jié)石梗阻病程較長，腎盂、腎盞及輸尿管可普遍擴大，致腎皮質(zhì)變薄，功能喪失。49第四十九頁，共83頁。輸尿管結(jié)石逆行腎盂造影

造影時導(dǎo)管及造影劑常受阻于結(jié)石所在的輸尿管部位(圖)。50第五十頁，共83頁。輸尿管結(jié)石51第五十一頁，共83頁。(三)膀胱結(jié)石

概論

1.膀胱結(jié)石可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，前者多見于男性兒童，有一定的地區(qū)性，與營養(yǎng)因素有關(guān)。2.在老年前列腺肥大患者，常并發(fā)結(jié)石。3.繼發(fā)結(jié)石多由腎結(jié)石下降而成。52第五十二頁，共83頁。膀胱結(jié)石X線表現(xiàn)

1.膀胱結(jié)石多為陽性，平片即能診斷。 2.骨盆中下部恥骨聯(lián)合上方可見圓形或橢圓形結(jié)石影。3.結(jié)石可隨體位改變而移動。 4.膀胱造影可發(fā)現(xiàn)陰性結(jié)石，表現(xiàn)為膀胱內(nèi)充盈缺損。53第五十三頁，共83頁。膀胱結(jié)石54第五十四頁，共83頁。第三節(jié)泌尿系統(tǒng)結(jié)核

1.泌尿系統(tǒng)結(jié)核疾病包括腎、輸尿管、膀胱結(jié)核,尤以腎結(jié)核更為常見，多數(shù)是繼發(fā)于肺結(jié)核。 2.泌尿系統(tǒng)結(jié)核最常見的感染途徑是通過血行播散而來。病灶多為多發(fā)性的，也往往是兩側(cè)性的。55第五十五頁，共83頁。二、泌尿系統(tǒng)結(jié)核病理學(xué)1.病理分為潰瘍空洞型、結(jié)節(jié)型、纖維鈣化型等。2.早期病變在乳頭部或髓質(zhì)錐體深部。3.病灶逐漸擴大、壞死、形成結(jié)核性膿腫，繼而侵及腎盞，壞死物質(zhì)排出則成為空洞。4.空洞可局限在腎臟的一部分，亦可波及整個腎臟成為“結(jié)核性膿腎”。56第五十六頁，共83頁。三、泌尿系統(tǒng)結(jié)核臨床表現(xiàn)1.腎結(jié)核多在成年人發(fā)生，可出現(xiàn)尿頻、尿急和膀胱刺激癥狀。 2.血尿是腎結(jié)核的重要臨床表現(xiàn)，部分病例可發(fā)生膿尿。 3.全身可有體重減輕、低熱、盜汗、乏力或貧血。57第五十七頁，共83頁。四泌尿系統(tǒng)結(jié)核放射學(xué)表現(xiàn)(一)泌尿系統(tǒng)結(jié)核平片所見：1.腎結(jié)核病變呈片狀，云絮狀或斑塊狀鈣化。 2.全腎有彌漫性鈣化，腎臟又無功能，整個腎可以萎縮變小，也可維持正常體積，幾乎可以確診為腎結(jié)核，即所謂“腎自家截除”(圖)。58第五十八頁，共83頁。

59第五十九頁，共83頁。

(二)泌尿系統(tǒng)結(jié)核靜脈腎盂造影

腎結(jié)核1.早期腎小盞杯口邊緣毛糙或鼠咬狀破壞。2.病變擴大形成空洞,有時可顯示空洞與腎盞相通的瘺道。3.腎小盞變形、縮小或消失，或僅表現(xiàn)為一孤立的囊狀影像。4.全腎破壞，形成膿腎，腎功能喪失，腎影增大，輪廓不整，病腎完全不顯影。60第六十頁，共83頁。61第六十一頁，共83頁。(二)泌尿系統(tǒng)結(jié)核靜脈腎盂造影輸尿管結(jié)核1.早期輸尿管不規(guī)則狹窄或擴張，邊緣常有不整齊，不光滑。 2.狹窄區(qū)與擴張區(qū)交替存在，輸尿管邊緣呈串珠壯。 3.晚期由于纖維組織增生，管壁增厚，僵直、縮短，最后發(fā)生閉塞，多在下段。62第六十二頁，共83頁。腎結(jié)核膀胱結(jié)核63第六十三頁，共83頁。(二)泌尿系統(tǒng)結(jié)核靜脈腎盂造影

膀胱結(jié)核1.膀胱造影顯示膀胱壁不規(guī)則。 2.病變發(fā)展廣泛時，膀胱攣縮、容量減少，呈典型攣縮小膀胱。

64第六十四頁，共83頁。膀胱結(jié)核

65第六十五頁，共83頁。第四節(jié)腎囊腫及腫瘤(一)腎囊腫病變

①腎發(fā)育異常，如多囊腎等。②腎皮質(zhì)囊腫，主要為單純性囊腫。③腎髓質(zhì)囊腫，包括海綿腎，腎盂囊腫。④腎實質(zhì)外囊腫，如腎周旁囊腫和腎盂旁囊腫。66第六十六頁，共83頁。單純性腎囊腫（1）是腎臟常見的囊腫。（2）多為單發(fā)。（3）單純性腎囊腫為一薄壁充液囊腔。（4）多無明顯癥狀。（5）尿路造影檢查顯示局部腎盞腎盂受壓、變形、移位、伸長。（6）CT和MRI檢查分別呈均一水樣密度和信號強度，增強檢查無強化。67第六十七頁，共83頁。多囊腎（1）多囊腎為遺傳性病變，成人型多見，常合并多囊肝。(2）病理上雙腎布滿大小不等多發(fā)囊腫。（3）尿路造影檢查雙側(cè)腎盞腎盂普遍受壓、拉長、變形和分離，呈“蜘蛛足”狀改變。（4）超聲、CT和MRI檢查，均可發(fā)現(xiàn)雙腎布滿多發(fā)大小不等囊腫，其回聲、密度和信號特征均類似于單純性囊腫。68第六十八頁，共83頁。多囊腎69第六十九頁，共83頁。多囊腎70第七十頁，共83頁。(二)腎腫瘤（1）腎臟各組織都可發(fā)生腫瘤，多數(shù)是惡性腫瘤。（2）按腫瘤細胞來源可分4類：①起于腎實質(zhì)細胞腫瘤如腎癌；②來自集合系統(tǒng)的移行上皮如乳頭狀癌；③起源于胚胎成分的腎胚胎瘤；④起源于腎間葉組織腫瘤。71第七十一頁，共83頁。腎癌臨床病理（1）腎癌來自腎小管上皮,發(fā)生在腎上下極居多，大多數(shù)腫瘤有假包膜。

（2）無痛性血尿是最常見的癥狀。 （3）血尿、疼痛、腫塊是腎癌的三大主要癥狀。72第七十二頁，共83頁。腎癌靜脈尿路造影

（1）?？梢娔I盂、腎盞受壓現(xiàn)象