降低高危導(dǎo)管

非計劃拔管的發(fā)生率優(yōu)益圈XX市XX人民醫(yī)院圈成員結(jié)構(gòu)主題選定相對權(quán)重評價表（4+X法）制表人：XX制表日期：XX年6月10日

圈員姓名評價項目XX總和歸一權(quán)重領(lǐng)導(dǎo)重視程度0.200.250.100.150.100.100.100.100.200.150.100.151.700.14重要性0.250.200.300.200.300.150.300.300.150.200.250.152.750.23本期達成性0.200.200.250.150.200.300.200.100.150.200.200.102.250.19了解程度0.150.200.150.150.200.250.200.300.300.250.250.352.750.23圈能力0.200.150.200.350.200.200.200.200.200.200.200.253.450.22總和1.001.001.001.001.001.001.001.001.001.001.001.00121主題名稱評價項目總分順序領(lǐng)導(dǎo)重視程度重要性本期達成性了解程度圈能力降低ICU患者外出檢查用時46×0.1451×0.2345×0.1942×0.2352×0.22

47.822降低CRRT導(dǎo)管堵管發(fā)生率42×0.14

51×0.2335×0.19

35×0.2355×0.22

44.413降低高危導(dǎo)管

非計劃拔管的發(fā)生率55×0.1456×0.2349×0.19

40×0.2343×0.22

48.551主題選定圈能力=43/60=72%評價說明分數(shù)領(lǐng)導(dǎo)重視程度重要性本期達成性了解程度圈能力1沒聽說過很重要能達成非常了解需多個部門配合3偶爾告知重要尚能達成了解需一個部門配合5常常提醒不重要不能達成不了解自己能解決主題選定

非計劃拔管（unplannedextubation，UEX）

isdefinedasprematureremovaloftheendotrachealtube

bythepatientorbystaffduringnursingandmedicalcare.

[3]

高危導(dǎo)管（highriskcatheter）滑脫后需有創(chuàng)途徑重置、即刻危及或嚴重影響治療的導(dǎo)管。[1-2]概念定義每100個高危導(dǎo)管置管日內(nèi)非計劃拔管發(fā)生率UEs/100intubationdays拔管率(％)=高危導(dǎo)管非計劃拔管例數(shù)所有攜帶高危導(dǎo)管的置管總?cè)諗?shù)×100[4-5]背景高危導(dǎo)管UEX發(fā)生率高氣管導(dǎo)管：國外20.6％/患者，25%/通氣日[5-7]、國內(nèi)3-22.5%患者[6,8]引流管：胸腔引流3.8%/患者[21]、T管34%/患者[22]、腦室引流管11.2%/患者[23]、胸腹腔引流15.38%/患者[24]高危導(dǎo)管UEX危害性大氣管導(dǎo)管：重置率30-71.4%[5]、重置死亡率：25%[9]引流管：二次手術(shù)、延長住院日、

增加感染率[11、15、25-26]選題理由保障安全降低二次傷害風(fēng)險減輕痛苦對于患者對于社會對于護士對于醫(yī)院減少惡性事件減少負面認知加強風(fēng)險管理意識提高導(dǎo)管管理技能增加護理職業(yè)認同感降低醫(yī)療成本提升信任度、滿意度活動計劃計劃時間實際時間

甘特圖——活動計劃書制表人：XX制表日期：XX年6月18日現(xiàn)況調(diào)查——流程圖制表人：制表日期：XX年6月22日高危導(dǎo)管非計劃拔管種類查檢表查檢項目XX年XX年合計654321121110987氣管導(dǎo)管CRRT置管PICC置管動脈置管股靜脈置管腦室引流管膿腫腔引流管T型管心包縱隔引流管硬膜下引流管硬膜外引流管胸腔閉式引流管血腫腔引流管腹腔引流管手術(shù)創(chuàng)腔引流管腎造瘺引流管導(dǎo)尿管（泌外）胃管（普外）三腔二囊管注：數(shù)據(jù)收集時間：XX年6月至XX年7月地點：XX市XX人民醫(yī)院XX人員：全員培訓(xùn)后，由圈員進行登記，記錄方法為劃“正”字（即每出現(xiàn)一例拔管事件，在相應(yīng)時間內(nèi)標(biāo)記）現(xiàn)況調(diào)查高危導(dǎo)管非計劃拔管種類查檢表現(xiàn)況調(diào)查XX.7-XX.6，全院成人重癥監(jiān)護病房（RICU、EICU、NICU、CCU、ICU）高危導(dǎo)管非計劃拔管82例。非計劃拔管不良類型匯總原因例數(shù)百分比累計百分比引流管（腦室、胸腔、腹腔、T管）3745%45%氣管導(dǎo)管3037%82%PICC管67%89%深靜脈置管56%95%CRRT22.5%98%其它22.5%100%引流管非計劃性拔管不良例次查檢表查檢項目XX年XX年合計654321121110987固定不足管道級別未評估標(biāo)識不清維護不當(dāng)其它注：時間：XX年6月至XX年7月

地點：XX市XX人民醫(yī)院XX

人員：全員培訓(xùn)后，由圈員進行登記，記錄方法為劃“正”字（即每出現(xiàn)一例拔管事件，在相應(yīng)時間內(nèi)標(biāo)記）現(xiàn)況調(diào)查氣管導(dǎo)管非計劃性拔管不良例次查檢表查檢項目XX年XX年合計654321121110987固定不足管道級別未評估標(biāo)識不清維護不當(dāng)其它原因例數(shù)百分比累計百分比固定不足1033.3%33.3%管道級別未評估826.7%60.0%維護不當(dāng)723.3%83.3%標(biāo)識不清310.0%93.3%其他26.7%100%現(xiàn)況調(diào)查原因例數(shù)百分比累計百分比固定不足1540.5%40.5%維護不當(dāng)1437.8%78.4%管道級別未評估513.5%91.9%標(biāo)識不清25.4%97.3%其他12.7%100%XX.7-XX.6，全院成人重癥監(jiān)護病房(RICU、EICU、NICU、CCU、ICU)引流管非計劃拔管37例，共帶管2846日，引流管非計劃拔管率1.3%；氣管導(dǎo)管非計劃拔管30例，共帶管3846日，氣管導(dǎo)管非計劃拔管發(fā)生率0.78%。引流管非計劃拔管不良例次匯總氣管導(dǎo)管非計劃拔管不良例次匯總現(xiàn)況調(diào)查目標(biāo)值設(shè)定原因解析引流管非計劃性拔管真因查檢表查檢項目查檢日期合計約束不妥評估不當(dāng)患者不配合固定方法單一交接班不規(guī)范宣教不到位操作不當(dāng)其他合計注：時間：XX年7月13至8月2日地點：XX市XX人民醫(yī)院XX人員：全員培訓(xùn)后，由圈員進行登記，記錄方法為劃“正”字（即每出現(xiàn)一例拔管事件，在相應(yīng)時間內(nèi)標(biāo)記）真因驗證氣管導(dǎo)管非計劃性拔管真因查檢表查檢項目查檢日期合計固定方法單一患者不配合交接班不規(guī)范宣教指引不完善溫濕度控制不理想評估不當(dāng)約束不妥其他合計真因調(diào)查表真因驗證原因例數(shù)百分比累計百分比約束不妥633%33%評估不當(dāng)317%50%患者不配合317%67%固定方法單一211%78%交接班不規(guī)范16%83%宣教不到位16%89%操作不當(dāng)16%94%其他16%100%原因例數(shù)百分比累計百分比評估不當(dāng)531%31%約束不妥319%50%固定方法單一319%69%患者不配合213%82%交接班不規(guī)范16%88%宣教指引不完善16%94%溫濕度控制不理想16%100%其他00%100%氣管導(dǎo)管不良例次匯總引流管不良例次匯總對策擬定WhatWhyHow評分判斷WhoWhereWhen問題要點主要原因?qū)Σ邤M定有效性可行性經(jīng)濟型可靠性總分負責(zé)人員實施地點實施日期評估不足拔管評估不規(guī)范修訂拔管評估標(biāo)準(zhǔn)27403636139是XXICU、EICU、NICU、CCU、RICUXX.8.3-8.10無風(fēng)險評估流程制定導(dǎo)管風(fēng)險評估流程30383537140是XXICU、EICU、NICU、CCU、RICUXX.8.11-8.15管道交接不規(guī)范修訂安全轉(zhuǎn)運評估單28363339136是ICU、EICU、NICU、CCU、RICUXX.8.2-8.10組長或護士長跟交班26263522109否制定交接班checklist30333729129是ICU、EICU、NICU、CCU、RICUXX.8.2-8.10制定翻身前timeout28353533131是ICU、EICU、NICU、CCU、RICUXX.8.11-8.20固定方法單一呼吸機管道固定方法陳舊改進固定方法33452032130是ICU、EICU、NICU、CCU、RICUXX.9.1-9.10引進進口固定器36241535110否氣管插管固定方法陳舊引進氣管插管固定器38403030138是ICU、EICU、NICU、CCU、RICUXX.9.11-9.20無引流管固定流程規(guī)范引流管固定流程32404027139是ICU、EICU、NICU、CCU、RICUXX.9.5-9.20約束不當(dāng)約束工具陳舊改進約束方法和工具40292838135是ICU、EICU、NICU、CCU、RICUXX.9.1-9.30引流管易脫落醫(yī)生增加導(dǎo)管固定3415163095否更新固定方法33252832118否使用治療巾分隔法30254039134是ICU、EICU、NICU、CCU、RICUXX.9.1-9.10巡視不足增加人員配備40202533118否加強薄弱時段巡視35284530138是ICU、EICU、NICU、CCU、RICUXX.9.1-9.15患者不配合對使用呼吸機管理不規(guī)范呼吸團隊規(guī)范動態(tài)評估40303045145是ICU、EICU、NICU、CCU、RICUXX.10.8-10.24鎮(zhèn)靜評估方法單一使用RASS鎮(zhèn)靜評估表35323340140是ICU、EICU、NICU、CCU、RICUXX.10.8-10.15宣教資料不完善制作清醒病人宣教資料30353335133是ICU、EICU、NICU、CCU、RICUXX.10.8-10.20病人舒適度不足改善病房溫濕度36342930129是ICU、EICU、NICU、CCU、RICUXX.10.8-10.24對策實施對策一對策名稱制定導(dǎo)管風(fēng)險相關(guān)評估標(biāo)準(zhǔn)主要原因評估不當(dāng)對策內(nèi)容：What:制定導(dǎo)管分級、風(fēng)險評估依據(jù)，實行醫(yī)護一體化How:

1.修訂拔管評估標(biāo)準(zhǔn)，組建醫(yī)護一體化評估團隊；2.制定導(dǎo)管風(fēng)險分級標(biāo)識標(biāo)準(zhǔn)，高危管道患者有提醒；

3.管道風(fēng)險評估流程，帶管患者重點交接；

4.制定護士交接班Checklist，增加管道交接內(nèi)容；

5.制定翻身前timeout流程依據(jù)；

6.依據(jù)《管道護理學(xué)》修訂危重癥患者安全轉(zhuǎn)運單對策實施：

Who負責(zé)人：XX、參與人員：ICU、EICU、NICU、CCU、RICU全體護士

WhenXX-8-3---XX-9-20

WhereICU、EICU、NICU、CCU、RICU

1.醫(yī)、護、呼吸治療師團隊每日評估是否拔管；

2.使用紅、黃、綠色分別表示高、中、低危級別導(dǎo)管；

3.根據(jù)患者病情及管道風(fēng)險程度，制定流程給予具體措施；

4.制定翻身前timeout流程；

5.護士交接班啟用CheckList，進行管道交接；6.

危重患者外出前，全面評估患者帶管情況對策處置：

在ICU、EICU、NICU、CCU、RICU實施導(dǎo)管風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)、重癥患者安全轉(zhuǎn)運單、管道風(fēng)險評估流程等。

效果確認：

培訓(xùn)前后護士執(zhí)行率、執(zhí)行正確率均顯著提高。對策實施對策二對策名稱改進導(dǎo)管固定方法主要原因?qū)Ч芄潭ú蛔銓Σ邇?nèi)容：What:對原有固定方法進行改進How:1.改進固定方法，制作圖譜并演示操作、培訓(xùn)；2.改良氣管插管固定方法，引進口保裝置；3.自主設(shè)計呼吸回路固定器；

對策實施：

Who負責(zé)人：參與人員：ICU、EICU、NICU、CCU全體護士WhenXX-9-1---XX-9-25WhereICU、EICU、NICU、CCU1.規(guī)范頭部引流管、胸腹引流管固定方法；

2.使用新的口保裝置，使氣管插管更牢靠；

3.自主設(shè)計呼吸回路固定器獲得國家實用新型專利對策處置：

對策效果顯著，氣管插管氣管插管固定裝置，頭部引流管彈力繃帶固定法、胸腹引流管螺旋固定法固定引流管效果可靠，在院內(nèi)推廣

效果確認：

培訓(xùn)后有效固定率平均96%。對策實施對策二對策名稱改進導(dǎo)管固定方法主要原因?qū)Ч芄潭ǚ椒▎我粚Σ邇?nèi)容：What:對原有固定方法進行改進How:1.改進固定方法，制作圖譜并演示操作、培訓(xùn)；2.改良氣管插管固定方法，引進新型氣管插管固定裝置；3.自主設(shè)計呼吸回路固定器；

對策實施：

Who負責(zé)人：參與人員：ICU、EICU、NICU、CCU全體護士WhenXX-9-1---XX-9-25WhereICU、EICU、NICU、CCU1.規(guī)范頭部引流管、胸腹引流管固定方法；

2.使用新型氣管插管固定裝置，使氣管插管更牢靠；

3.自主設(shè)計呼吸回路固定器獲得國家實用新型專利對策處置：

對策效果顯著，氣管插管氣管插管固定裝置，頭部引流管彈力繃帶固定法、胸腹引流管螺旋固定法固定引流管效果可靠，在院內(nèi)推廣

效果確認：

培訓(xùn)后有效固定率平均96%。對策實施對策三對策名稱規(guī)范約束管理主要原因約束不妥對策內(nèi)容：What:改進約束方法和工具How:1.改進約束工具2.改進創(chuàng)新約束隔離的方法3.加強護理人員薄弱時段巡視對策實施：Who負責(zé)人：參與人員：ICU、EICU、NICU、CCU、RICU護士WhenXX-9-1---XX-9-30WhereICU、EICU、NICU、CCU、RICU:1.引進約束背心，改良約束手帕；2.治療巾分隔法，防止患者上肢直接接觸引流管；3.彈性排班，加強薄弱時段約束的巡視、評估。對策處置：

改良約束工具效果良好，已在ICU、EICU、NICU、CCU、RICU推廣應(yīng)用并申請國家實用專利；

效果確認：

到XX.10.12未發(fā)生因約束不當(dāng)而發(fā)生拔管，約束有效率100%對策實施對策四對策名稱患者躁動管理主要原因患者不配合對策內(nèi)容：What:實施患者就鎮(zhèn)靜管理；改善環(huán)境舒適度How:1.呼吸治療團隊減少帶機患者人機對抗；

2.

改用美國指南推薦使用的RASS評估表進行鎮(zhèn)靜評估；3.對所有清醒帶管病人進行宣教，消除緊張恐懼心理；4.促進患者舒適度；對策實施：Who負責(zé)人：參與人員：全體ICU護士WhenXX-8-15---XX-8-22WhereICU會議室1.與南加州大學(xué)合作，更新鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評估；

2.呼吸治療師動態(tài)評估、調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)；3.對清醒患者宣教，消除緊張、恐懼心理；4.關(guān)注病房溫濕度，提高氣道濕化管理；對策處置：

鎮(zhèn)靜患者實施每日喚醒，根據(jù)鎮(zhèn)靜評分動態(tài)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物給藥劑量。

效果確認：XX年10月27日后未發(fā)生因為躁動而出現(xiàn)

非計劃性拔管。對策實施對策四對策名稱患者躁動管理主要原因患者不配合對策內(nèi)容：What:實施患者就鎮(zhèn)靜管理；改善環(huán)境舒適度How:1.呼吸治療團隊減少帶機患者人機對抗；

2.

改用美國指南推薦使用的RASS評估表進行鎮(zhèn)靜評估；3.對所有清醒帶管病人進行宣教，消除緊張恐懼心理；4.促進患者舒適度；對策實施：Who負責(zé)人：參與人員：全體ICU護士WhenXX-8-15---XX-8-22WhereICU會議室1.與南加州大學(xué)合作，更新鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評估；

2.呼吸治療師動態(tài)評估、調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)；3.對清醒患者宣教，消除緊張、恐懼心理；4.關(guān)注病房溫濕度，提高氣道濕化管理；對策處置：

鎮(zhèn)靜患者實施每日喚醒，根據(jù)鎮(zhèn)靜評分動態(tài)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物給藥劑量。

效果確認：XX年10月27日后未發(fā)生因為躁動而出現(xiàn)

非計劃性拔管。目標(biāo)達成率=改善前后差/目標(biāo)與改善前差值=8%/(13%–5%)=114%改善幅度=改善前后差值/改善前*100%=（13%-5%）/13%*100%=61.5%有形效果確認61.5%目標(biāo)達成率=改善前后差/目標(biāo)與改善前差值=5.0%/(