遼寧異地就診管理辦法一、總則（一）目的為了規(guī)范遼寧省異地就診管理工作，方便參保人員異地就醫(yī)，提高醫(yī)療保障基金使用效率，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療保障政策規(guī)定，結(jié)合我省實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于參加遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各類人員，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，在異地就醫(yī)時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算及管理。（三）基本原則1.方便快捷原則：簡化異地就醫(yī)備案流程，優(yōu)化結(jié)算服務(wù)，為參保人員提供高效、便捷的異地就醫(yī)服務(wù)。2.基金安全原則：確保醫(yī)療保障基金合理使用，防止基金浪費(fèi)和流失，保障基金安全運(yùn)行。3.信息共享原則：加強(qiáng)醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的信息溝通與共享，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)信息實(shí)時(shí)傳輸和業(yè)務(wù)協(xié)同辦理。二、異地就醫(yī)備案管理（一）備案范圍1.長期異地居住人員：指在遼寧省以外地區(qū)連續(xù)居住6個(gè)月以上的參保人員。2.異地轉(zhuǎn)診人員：因遼寧省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疑難病癥，需要轉(zhuǎn)往省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的參保人員。3.其他符合規(guī)定的異地就醫(yī)人員：如因工作、旅游等原因在異地突發(fā)疾病需要就醫(yī)的參保人員。（二）備案方式1.線上備案：參保人員可通過遼寧省醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站、手機(jī)APP、微信公眾號等渠道，按照系統(tǒng)提示填寫相關(guān)信息，提交異地就醫(yī)備案申請。2.線下備案：參保人員也可前往參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口，填寫《遼寧省異地就醫(yī)備案登記表》，提交相關(guān)證明材料，辦理備案手續(xù)。（三）備案所需材料1.長期異地居住人員：提供居住地公安機(jī)關(guān)出具的居住證明或其他能證明長期居住的材料。2.異地轉(zhuǎn)診人員：提供參保地具有轉(zhuǎn)診資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明。3.其他符合規(guī)定的異地就醫(yī)人員：根據(jù)就醫(yī)原因提供相應(yīng)的證明材料，如工作證明、旅游行程安排等。（四）備案有效期1.長期異地居住人員：備案有效期為1年，期滿后可重新辦理備案手續(xù)。2.異地轉(zhuǎn)診人員：備案有效期為本次轉(zhuǎn)診期限。3.其他符合規(guī)定的異地就醫(yī)人員：備案有效期根據(jù)就醫(yī)情況確定，一般不超過3個(gè)月。（五）備案變更與取消1.備案變更：參保人員在備案有效期內(nèi)，因居住地變更、轉(zhuǎn)診醫(yī)院變更等原因需要變更備案信息的，可通過線上或線下方式辦理變更手續(xù)。2.備案取消：參保人員在備案有效期內(nèi)，已辦理備案但未在異地就醫(yī)的，可通過線上或線下方式取消備案。三、異地就醫(yī)結(jié)算管理（一）結(jié)算方式1.直接結(jié)算：參保人員在已開通異地就醫(yī)直接結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，只需支付個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟删歪t(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。2.手工報(bào)銷：參保人員在未開通異地就醫(yī)直接結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，先由個(gè)人全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，出院后持相關(guān)材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手工報(bào)銷手續(xù)。（二）結(jié)算流程1.直接結(jié)算流程參保人員就醫(yī)時(shí)，向就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證等有效憑證，辦理掛號、就診、結(jié)算等手續(xù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)算時(shí)，按照遼寧省醫(yī)保目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定，對醫(yī)?；鹬Ц斗秶椭Ц侗壤M(jìn)行審核計(jì)算，將醫(yī)保基金支付部分與就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，個(gè)人只需支付應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。2.手工報(bào)銷流程參保人員出院后，收集整理以下報(bào)銷材料：住院發(fā)票、費(fèi)用清單、診斷證明、出院小結(jié)、社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證復(fù)印件、異地就醫(yī)備案登記表等。將報(bào)銷材料提交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對報(bào)銷材料進(jìn)行審核，審核通過后，按照規(guī)定的報(bào)銷比例計(jì)算報(bào)銷金額，并將報(bào)銷款支付至參保人員指定的銀行賬戶。（三）結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)保目錄執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：異地就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄，包括藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等。2.醫(yī)保支付比例：按照參保地醫(yī)保政策規(guī)定的支付比例執(zhí)行。3.起付線和封頂線標(biāo)準(zhǔn)：起付線和封頂線按照參保地醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行。四、就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍異地就醫(yī)直接結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)是已接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員可通過遼寧省醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站等渠道查詢異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。（二）就醫(yī)服務(wù)要求1.提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)：就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國家和地方有關(guān)規(guī)定，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。2.規(guī)范診療行為：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療，不得分解住院、掛床住院等違規(guī)行為。3.及時(shí)上傳結(jié)算信息：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在參保人員出院結(jié)算后的規(guī)定時(shí)間內(nèi)，將結(jié)算信息上傳至國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，確保結(jié)算信息準(zhǔn)確、完整。（三）監(jiān)督管理1.醫(yī)保部門監(jiān)管：遼寧省各級醫(yī)保部門負(fù)責(zé)對就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的異地就醫(yī)服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督管理，定期開展檢查和考核，對違規(guī)行為按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。2.行業(yè)自律管理：醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)加強(qiáng)對會(huì)員單位的自律管理，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量。五、參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理（一）業(yè)務(wù)經(jīng)辦職責(zé)1.備案管理：負(fù)責(zé)受理參保人員的異地就醫(yī)備案申請，審核備案材料，辦理備案手續(xù)，并及時(shí)將備案信息上傳至國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。2.結(jié)算管理：負(fù)責(zé)對參保人員異地就醫(yī)手工報(bào)銷業(yè)務(wù)進(jìn)行審核結(jié)算，按照規(guī)定支付報(bào)銷款項(xiàng)；負(fù)責(zé)與就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，處理異地就醫(yī)結(jié)算過程中的問題。3.信息管理：負(fù)責(zé)維護(hù)參保人員異地就醫(yī)信息系統(tǒng)，確保信息準(zhǔn)確、完整；定期統(tǒng)計(jì)分析異地就醫(yī)數(shù)據(jù)，為醫(yī)保政策調(diào)整提供依據(jù)。（二）服務(wù)規(guī)范1.優(yōu)化服務(wù)流程：簡化備案、報(bào)銷等業(yè)務(wù)辦理流程，推行一次性告知、限時(shí)辦結(jié)等制度，提高服務(wù)效率。2.加強(qiáng)政策宣傳：通過多種渠道廣泛宣傳異地就醫(yī)政策，提高參保人員政策知曉率。3.提供咨詢服務(wù)：設(shè)立咨詢服務(wù)熱線，及時(shí)解答參保人員關(guān)于異地就醫(yī)的疑問。（三）監(jiān)督考核1.內(nèi)部監(jiān)督：建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度，加強(qiáng)對業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員的培訓(xùn)和管理，規(guī)范業(yè)務(wù)操作流程，防止違規(guī)行為發(fā)生。2.外部考核：接受上級醫(yī)保部門和社會(huì)各界的監(jiān)督考核，不斷改進(jìn)工作，提高服務(wù)質(zhì)量和管理水平。六、信息系統(tǒng)建設(shè)與管理（一）系統(tǒng)建設(shè)要求1.完善異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)：加強(qiáng)遼寧省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)與國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的對接，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)參保人員異地就醫(yī)備案信息、結(jié)算信息等的實(shí)時(shí)傳輸和業(yè)務(wù)協(xié)同辦理。2.建立醫(yī)保信息共享平臺(tái)：推進(jìn)醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的信息共享，實(shí)現(xiàn)參保人員基本信息、就醫(yī)信息、費(fèi)用信息等的互聯(lián)互通，為異地就醫(yī)管理提供數(shù)據(jù)支持。（二）系統(tǒng)安全管理1.加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)：采取防火墻、入侵檢測、加密傳輸?shù)燃夹g(shù)手段，保障異地就醫(yī)信息系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)安全，防止信息泄露和網(wǎng)絡(luò)攻擊。2.建立數(shù)據(jù)備份機(jī)制：定期對異地就醫(yī)結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，確保數(shù)據(jù)安全可靠，防止數(shù)據(jù)丟失。（三）系統(tǒng)維護(hù)與升級1.定期系統(tǒng)維護(hù)：安排專人負(fù)責(zé)異地就醫(yī)信息系統(tǒng)的日常維護(hù)，及時(shí)處理系統(tǒng)故障和問題，確保系統(tǒng)正常運(yùn)行。2.適時(shí)系統(tǒng)升級：根據(jù)國家醫(yī)保政策調(diào)整和業(yè)務(wù)發(fā)展需要，及時(shí)對異地就醫(yī)信息系統(tǒng)進(jìn)行升級改造，優(yōu)化系統(tǒng)功能，提高服務(wù)質(zhì)量。七、監(jiān)督檢查與違規(guī)處理（一）監(jiān)督檢查主體遼寧省各級醫(yī)保部門負(fù)責(zé)對異地就醫(yī)管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，包括對參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等的監(jiān)督檢查。（二）監(jiān)督檢查內(nèi)容1.備案情況：檢查參保人員異地就醫(yī)備案信息的真實(shí)性、完整性，備案手續(xù)是否符合規(guī)定。2.就醫(yī)行為：檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在分解住院、掛床住院、過度醫(yī)療、不合理收費(fèi)等違規(guī)行為。3.結(jié)算情況：檢查醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是否及時(shí)、準(zhǔn)確地辦理異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)，是否存在違規(guī)支付醫(yī)?；鸬那闆r。（三）違規(guī)處理措施1.對參保人員的處理：參保人員以欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫(yī)保基金的，由醫(yī)保部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；?，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。2.對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處理：醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違規(guī)行為的，醫(yī)保部門可根據(jù)情節(jié)輕重，采取暫停異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)、責(zé)令