第一章重癥醫(yī)學(xué)科重點(diǎn)病種診療規(guī)范、急救

預(yù)案及流程

心臟驟停與心源性猝死

一、診療規(guī)范

（一）概述

心源性猝死是在急性癥狀發(fā)生后1小時內(nèi)突然發(fā)生意識喪失的因心臟原因

導(dǎo)致的自然死亡。冠心病是導(dǎo)致心源性猝死最主要的原因，尤其是心肌梗死后1

年內(nèi)。除冠心病外，心源性猝死的第二大病因是心肌病.此外，一些先天性或遺傳

性疾病導(dǎo)致的原發(fā)性心電異常也是猝死的原因，包括；長Q-T綜合征、Brugada

綜合征、馬凡綜合征等.心源性猝死發(fā)生的主要病理機(jī)制是冠狀動脈痙攣或微血

栓所引起的急性心肌缺血進(jìn)而產(chǎn)生嚴(yán)重心律失常，室顫是猝死的具體表現(xiàn)。產(chǎn)生

室顫的電生理基礎(chǔ)是心肌缺血使心電活動下穩(wěn)定和心肌折返激動。

（二）臨床表現(xiàn)

猝死的臨床表現(xiàn)框架分為4個組成部分：

1.前驅(qū)癥狀新的血管癥狀的出現(xiàn)或原有的癥狀加重，如胸悶或心前區(qū)不

適、典型的心絞痛、心慌、氣短或乏力等，發(fā)生在終末事件之前的數(shù)天、數(shù)周或

數(shù)月，但這些癥狀既不敏感也缺乏特異性。

2、終末事件的發(fā)生急驟發(fā)生的心悸或心切過速、頭暈、呼吸困難、軟弱

無力或胸痛.時間非常短暫，患者往往不能回憶起暈厥發(fā)生之前的癥狀.終末事件

的發(fā)生代表了心臟的結(jié)構(gòu)性異常與功能性影響之間的相互作用，其結(jié)果是易于

產(chǎn)生心律失常及心肌代謝環(huán)境的改變.

3.心臟驟停由于腦血流量不足而致的意識突然喪失、呼吸停止和脈搏消失.

其心電機(jī)制是室顫（60%?80%）、緩慢心律失常或心臟停搏（20%?30%）、持

續(xù)VT（5%~10%）。其他少見機(jī)制包括電機(jī)械分離、心室破裂、心臟壓塞、血流

的急性機(jī)械性阻塞（大的肺動脈栓塞）以及大血管的急性事件（大動脈穿孔或破

裂）等°

4、生物學(xué)死亡如不進(jìn)行治療干預(yù)，持續(xù)4~6分鐘的室顫引起不可逆的大

腦損害。在猝死后4分鐘內(nèi)開始進(jìn)行復(fù)蘇術(shù)成活的可能性是很大的。8分鐘內(nèi)若

缺乏生命支持治療措施，即刻復(fù)蘇和長時間存活幾乎不可能。

（三）診斷要點(diǎn)

1.突然意識喪失伴有抽搐，多發(fā)生在心臟停跳后10秒內(nèi)。

2.大動脈如頸動脈、股動脈搏動消失,血壓測不到。

3.心音消失。

4.呼吸呈嘆息樣，隨即停止。

5、瞳孔散大，對無反應(yīng)遲鈍或消失，多在心臟停跳后30?60秒后出現(xiàn)。

（四）治療方案及原則

現(xiàn)場搶救心肺復(fù)蘇（CPR）是提高存活率的關(guān)鍵。

1.開放氣道（airway）使用抬下新一仰頭法幫助無意識患者開放氣道正頭

頸部有損害時考慮使用托頜法；用指套或紗布保護(hù)手指去除患者口中分泌液體,

清除固體物時可用另外一只手分開舌和下須.

2.人工呼吸（breath）最初的口對口人工呼吸應(yīng)緩慢吹氣，時間應(yīng)在2秒以

上，判斷吹氣有效的直接方法是見胸部有抬高。如心肺復(fù)蘇5分鐘尚未見效，應(yīng)

及早做氣管插管，連接人工呼吸器.

3.人工循環(huán)（circulation）①心前叩擊轉(zhuǎn)復(fù):在胸骨中部心前區(qū)拳擊2~3次,

如無復(fù)跳迅速做胸外按壓；②胸外心臟按壓；按壓部位為患者的胸骨下半部;按

壓頻率100次/分。無論單人操作還是雙人操作，按壓與通氣的比率30:2（胸外

按壓30次再行人工呼吸2次，周而復(fù)始）.

4.電除顫凡有室顫者應(yīng)立即電除顫，“盲目”除顫可使復(fù)蘇率明顯提高.僅

進(jìn)行1次雙相波電擊，以保持心臟按壓的連續(xù)性。

5、復(fù)蘇藥物腎上腺素為一線用藥，因能使室顫波變粗，有利手除顫;胺碘

酮是復(fù)蘇的首選抗心律失常藥物；阿托品在心動過緩時用，如無效給予臨時起

搏；多巴胺、間羥胺在低血壓時用。

6、復(fù)蘇后支持治療包括治療原發(fā)?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ?、心律失常、水電

解質(zhì)平衡紊亂等）；保護(hù)腦細(xì)胞，防止腦水腫（甘露醇脫水、低溫療法、激素的應(yīng)

用等）；糾正酸中毒（碳酸氫鈉用于有高鉀血癥、酸中毒、三環(huán)類抗抑郁藥過量

以及長時間心臟停搏的患者）；維持有效循環(huán)（多巴胺、間羥胺。腎上腺素等，藥

物無效可應(yīng)用主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)）；維持呼吸功能（給氧、機(jī)械通氣、呼吸興

奮劑如洛貝林、尼可剎米、二甲弗林）；防治腎衰竭；防止繼發(fā)感染等。

二、急救預(yù)案

（一）復(fù)蘇方法：

1.基礎(chǔ)生命支持：（CRP及除顫）

（1）胸外按壓及除顫：

連續(xù)胸外心臟按壓頻率100次/min,呼吸與按壓比為2：30,監(jiān)測到心室顫

動波予以360J一次電除顫（對兒童患者，推薦初始劑量為2J/kg）,一次除顫后予

以5組CPR。五個周期的CPR后，再次分析心律；不應(yīng)中斷胸部按壓檢查循環(huán)

體征或反應(yīng)，除非有特殊情況如氣管插管或使用除顫器，胸部按壓中斷時間不超

過10秒0CPR過程中不要搬動患者，每2分鐘輪換胸部按壓者，替換時間小干5

秒。

（2）呼吸支持：開放氣道進(jìn)行有效人工通氣，氣管插管人工機(jī)械通氣（略）;

（3）有條件應(yīng)持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)測；

（4）CPR成功標(biāo)準(zhǔn)：

①ECG顯示心跳恢復(fù)，有效循環(huán)建立，瞳孔由大變小，面色逐漸轉(zhuǎn)為紅潤；

②ECG顯示心跳恢復(fù)，收縮壓260mmHg,或者觸摸到頸動脈搏動；③ECG顯示心

跳恢復(fù)，自主呼吸、意識恢復(fù).有上述三項(xiàng)之一維持到進(jìn)入醫(yī)院內(nèi)或者持續(xù)時間〉

30min判定為成功。

（二）高級循環(huán)生命支持：

1.升壓藥

（1）腎上腺素：在成人心臟驟停，每3?5min經(jīng)靜脈或經(jīng)骨給予Img,特殊情

況下使用較高劑量（P—阻滯劑或鈣通道阻滯劑過量）.靜脈或骨通道不能建立，

可經(jīng)氣管給予2.0~2。5mg

（2）阿托品：在無收縮和無脈電活動時可考慮使用阿托品.心臟驟停時阿托品

的推薦劑量為Img靜推。如果無收縮持續(xù)存在，可每3~5min重復(fù)一次（最大總劑

量為3劑或3mg）。室顫、無脈性室性心動過速患者不推薦使用阿托品。

2.抗心律失常藥物

（1）胺碘酮：室顫或無脈搏室速對CPR、電擊和血管收縮藥物無反應(yīng)時可

給予胺碘酮。初始劑量300mg靜推或經(jīng)骨通路，繼之可給150mg靜推或經(jīng)骨通路.

（2）利多卡因：僅可考慮作為胺碘酮的替代治療藥物.

（3）硫酸鎂：當(dāng)室顫/無脈搏室速性心臟臊停與尖端扭轉(zhuǎn)性空速有關(guān)時，急

救者可給予硫酸鎂1?2g經(jīng)靜脈或經(jīng)骨推注，時間5?20min.

3、不推薦治療措施：

（1）對無收縮性心臟驟?；颊哌M(jìn)行起搏治療。

（2）普魯卡因酰胺

（3）去甲腎上腺素

（4）室顫或無脈漕室速時心前區(qū)捶擊

（三）復(fù)蘇后處理：

復(fù)蘇后的治療迄今尚無特殊治療，也無標(biāo)準(zhǔn)療法。在建蘇后，要準(zhǔn)備維持心肌

和臟器的功能，維持血壓，調(diào)節(jié)體溫（特別預(yù)防和治療高熱）和血糖濃度,以及避

免常規(guī)通氣過度。成人院外室顫性心臟驟停的患者，如果初始即昏迷，治療性低體

溫能改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。

三、搶救流程

ICU患者突然發(fā)生心臟驟停，對外界刺激無反應(yīng)

報(bào)告醫(yī)生并通知相關(guān)臨床科室進(jìn)行急會診

迅速檢查Bp、P、R,評價生命體征，判斷意識與循環(huán)情況

（觸摸頸動脈搏動，時間不超過10秒）

（觸摸頸動脈搏動，時間不超過10秒）

擺放患者為復(fù)蘇體位：去枕平臥，解上衣、腰帶，

使患者頭、頸、軀干平直無彎曲，雙臂放于軀干兩側(cè)

胸外按壓：雙手疊加，手指翹起，不可觸及胸壁，雙臂垂直于胸壁，

肘關(guān)節(jié)伸直，用掌根按壓30次，頻率至少100次/分，深度最少5厘米

肘關(guān)節(jié)伸直，用掌跟按壓30次，頻率至少100次/分，深度最少5厘米

開放氣道：觀察口腔，側(cè)頭取異物或假牙，恢復(fù)原位，搶救者一手用小魚際

至患者前額，手掌用力向后壓，使其頭部后仰、另一手食指，中指抬下頜.

暢通氣道，下頜角與水平面成90°

暢通氣道，下頜角與水平面成90。

簡易呼吸氣囊加壓給氧，準(zhǔn)備呼吸機(jī)，醫(yī)生迅速進(jìn)行氣管插管，接呼吸機(jī)供氧

給氧治療并使用心電監(jiān)護(hù)

I

迅速建立至少兩條靜脈通道

I

遵醫(yī)囑紿藥并準(zhǔn)確記錄時間及藥物種類

及時采取腦復(fù)蘇,頭部置冰袋或戴冰冒以保護(hù)腦細(xì)胞

I

觀察■命體征、神志和瞳孔的變化并做好記釘

繼續(xù)進(jìn)行下一步治療

I做好有關(guān)搶救和觀察的記錄

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)

一、診療規(guī)范

(一)概念

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是急性肺損傷(ALI)的最嚴(yán)重階段，是指心源

性以外的各種肺內(nèi)外致病因素引起的肺泡■毛細(xì)血管炎癥損傷為主要表現(xiàn)的臨床

綜合癥，常并發(fā)多器官功能衰竭V

(二)診斷

1.急性肺損傷(ALD診斷標(biāo)準(zhǔn)：

(1)急性發(fā)病；

(2)氧合障礙，氧合指數(shù)(Pa02/Fi02)3300mmHg；

(3)胸片可有或沒有浸潤性陰影；

(4)肺毛楔壓(PCWP)418mmiIg或無左心衰的表現(xiàn).

2.ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)除氧合指數(shù)W200mmHg,余同ALL

3.ARDS柏林定義

(1)時間：已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi)。

(2)胸腔影像學(xué)改變：X線或CT掃描示雙肺致密影，并且胸腔積液、肺葉

/肺塌陷或結(jié)節(jié)不能完合解釋。

(3)肺水腫原因:無法用心力衰竭或體液超負(fù)荷完全解釋的呼吸衰竭。如果不

存在危險因素，則需要進(jìn)行客觀評估(例如超聲心動圖)以排除流體靜力型水腫。

(4)氧合狀態(tài)：

①輕度：PaO2/FIO2=201~300mmHg,且呼氣未正壓(PEEP)或持續(xù)氣道正壓

(CPAP)W5cmH2O

②中度:PaO2/FIO2=l()l?2()()mmHg,且PEEPN5cmH2O

③重度：PaO2/FIO2W1OOmmHg,且PEEP210cmH2O

如果海拔高于1000m,校正因子應(yīng)計(jì)算為PaO2/FIO2X(大氣壓力/760)。

(三)處理

治療關(guān)鍵在于原發(fā)病因，如：處理好各種創(chuàng)傷、盡快控制感染、制止炎癥反

應(yīng)對肺進(jìn)一步損傷，更緊迫的是要及時糾正患者的嚴(yán)重缺氧，贏得治療原發(fā)病的時

間。由于目前ARDS發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，故治療主要是支持性措施。

1.病因治療

如充分引流感染病灶膿液，糾正休克、骨折的固定等；積極控制感染，聯(lián)合使

用抗生素，減少耐藥菌株產(chǎn)生.

2.肺外臟器功能的支持治療

ARDS病人多數(shù)有肺外臟器功能不全或衰竭，事實(shí)上ARDS患者多死于多臟

器衰竭(MOF),故肺外臟器功能支持非常重要c

(1)循環(huán)支持：ARDS時肺間質(zhì)和肺泡水雖然增加，但肺血管內(nèi)和全身有

效循環(huán)容量可能欠缺，過度限液可能對機(jī)體不利，液體平衡正負(fù)要以血流動力學(xué)

監(jiān)測結(jié)果為準(zhǔn)。血流動力學(xué)穩(wěn)定，液體出入要保持負(fù)平衡。早期以輸入晶體液為

主，血漿蛋白低于20g/L,適當(dāng)補(bǔ)充膠體液。

(2)腎臟支持和糾正電解質(zhì)酸堿紊亂：保證充足的心排量、血壓和尿量，是

腎臟功能最好的支持和維護(hù)。出現(xiàn)無尿型腎衰可給予血液凈化治療(CBP).

(3)營養(yǎng)支持：盡早實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EN)、腸道功能較差時，可給于腸外

營養(yǎng)(PN),原則上要保證病人的營養(yǎng)及能量供給。不過分強(qiáng)調(diào)高熱卡，碳水化

合物所占熱卡比例適當(dāng)下調(diào)，脂肪比例增加，總熱量攝取20?40卡/kg/d,熱氮比降

至100：1。可適當(dāng)補(bǔ)充如谷氨酰胺、不飽和脂肪酸、生長激素等。

(4)腸道功能支持：保持鉀代謝平衡，適當(dāng)制酸，防治胃腸道應(yīng)激性潰瘍，腸

蠕動差或有腸麻痹時，適當(dāng)使用生大黃粉口服治療.

(5)血液系統(tǒng)支持：不追求正常的血紅蛋白值，防止血液濃度及粘稠度增

加，加強(qiáng)出凝血功能監(jiān)測，防止DIC和各種血栓形成。

(6)嚴(yán)重肺水腫的治療：連續(xù)性靜一靜脈血液濾過(CVVH)：通過超濾和/

或液體置換清除多余的血管外肺水，并可通過清除多種炎癥介質(zhì)等綜合作用，有

效改善肺部的氧合功能，尤其對肺水較多和發(fā)生肺部滲漏綜合癥的病人有特效。

3.呼吸支持

(1)氧療和無創(chuàng)通氣入科即給予氧療，無效及時行無創(chuàng)通氣，以能維持住

病人的氧合為原則(動脈血氧分壓大于60mmHg),應(yīng)優(yōu)先考慮.應(yīng)盡可能保留患

者的自主呼吸，必要時可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑，以減少人機(jī)對抗、呼吸肌做功、

氧耗增加等，改善肺順應(yīng)性.病情加重時一般需要有創(chuàng)通氣支持。

(2)有創(chuàng)通氣現(xiàn)在ARDS的機(jī)械通氣治療策略較傳統(tǒng)方式有較大不同：

①不追求正常的血?dú)夥治鼋Y(jié)果，一般PaO2維持在60mmHg左右即可；

②強(qiáng)調(diào)“最佳”PEEP的應(yīng)用(一般在“低拐點(diǎn)”上2?5cmH2O)“最佳"PEEP

的選擇:所謂“最佳”PEEP,是指在安全FiO2下(一般低于50%),使Pa022

60mmHg,同時又不使心指數(shù)(CI)及氧輸送(DO2)下降的PEEP值，臨床上較為

實(shí)用的是根據(jù)病人的SpO2.血?dú)夥治鼋Y(jié)果、血壓及全身灌注綜合判斷而定(過高

的PEEP會影響循環(huán)，需增加液體輸入量和鎮(zhèn)靜劑的用量)；

③強(qiáng)調(diào)小潮氣量，如4-8ml/kg,適當(dāng)時機(jī)的肺泡復(fù)張的“肺開放”策略，氣

道峰壓控制在30~35cmH2O以下；

④允許性高碳酸血癥(PHC)通氣策略的應(yīng)用:限制氣道峰壓，低通氣量，導(dǎo)

致PaCO2上升,PH值下降，顯示有利于氧合及肺順應(yīng)性的改善，但對患有COPD.

顱腦損傷、代謝性酸中毒者不宜使用，主要目的是為了改善氧合，減少機(jī)械通氣

相關(guān)性肺損傷。

(3)俯臥位通氣(PrunePosition):ARDS的肺不張具有不均一性的特點(diǎn),

改變體位有利于重力依賴區(qū)的肺復(fù)張，從而改善氧合。但實(shí)施此法需要較多的人

力和增加鎮(zhèn)靜劑及液體的用量,有時患者不能耐受，一般間斷性應(yīng)用,最好在白天.

(4)其他措施：部分液體通氣(PLV)；表面活性物質(zhì)的應(yīng)用；吸入一氧化氮;

氣管內(nèi)氣體吹入法；體外膜氧合(ECM0)；體外C02去除及靜脈內(nèi)氧交換

(IVOX)o

4.皮質(zhì)激素的應(yīng)用

有爭議。原發(fā)病因不同，激素治療效果不同，應(yīng)區(qū)別對待：

（1）脂肪栓塞綜合征、誤吸、呼吸道刺激性氣體（含高濃度氧）損傷、燒

傷、膿毒性休克、急性重癥胰腺炎并發(fā)的ARDS主張應(yīng)用激素治療；

（2）敗血癥、嚴(yán)重呼吸道感染并發(fā)ARDS忌用激素.

（3）在ARDS整個病程中使用小劑量的激素（甲強(qiáng)龍2mg/kg/d,口服1個

月），可改善氧合并減輕后期肺部纖維化，多數(shù)人主張應(yīng)用。

二、急救預(yù)案

（一）診斷要點(diǎn)：

1.高危因素：

（1）直接肺損傷因素：嚴(yán)重肺感染，胃內(nèi)容物吸入，肺挫傷，吸入有害氣體，

淹溺，氧中毒；

（2）間接肺損傷因素：膿毒血癥，嚴(yán)重的肺胸部損傷，重癥胰腺炎，大量輸血,

體外循環(huán)，彌散性血管內(nèi)凝血等.

2.急性起病，呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫.

3.低氧血癥時氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）^200mmHgo

4.胸部X線檢查兩肺浸潤性陰影。

5.肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）8mmHg或臨床上除外心源性肺水腫。

符合以上5項(xiàng)可診斷為ARDS0

（二）搶救措施：

1.針對原發(fā)病進(jìn)行治療。

2.呼氣末正壓呼吸（PEEP）,壓力在+5?+10cmH2O左右，持續(xù)給予，并觀察

血壓及血流動力改變。

3.在無禁忌證情況下，可早期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，如：氫化可的松

2（）0~4（）（）mg/d,或潑尼松（強(qiáng)的松）20?8（）mg/d,必要時可大劑量激素沖擊治療

3?5d。

4.控制晶體液輸入量，適當(dāng)給予膠體液并利尿劑，以消除肺泡及間隙水腫。

5、改善微循環(huán)，可使用654—2,10?50mg靜注，每1?4h重復(fù)1次；在監(jiān)測

凝血功能前下，早期使月肝素50?100mg/d,持續(xù)靜滴；有條件亦可使用前列腺素

El(PGEl)E0-200u/d靜滴。

6、烏司他丁60?120win、大劑量維生素C2?6g、谷胱甘肽0。6?1.8g靜滴,

以抗系統(tǒng)性炎性反應(yīng).

三、搶救流程

評估患者臨床癥狀.咳嗽、咳痰、喘憋、進(jìn)行性呼吸困難，持續(xù)性低氧血癥；口

唇、顏面、四肢末梢顏色、溫濕度.

患者取舒適臥位（半臥位），高濃度甚至純氧給氧，

使PaO2較快提高到安全水平（60~70mmHg）。

備好吸引裝置、監(jiān)護(hù)儀、電極片、氣管插管用物、呼吸機(jī)。

I

接監(jiān)護(hù)儀，進(jìn)行心電、血壓、呼吸和血氧飽和度監(jiān)測。

建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥,急查動脈血?dú)?，注意保暖、防止受涼?/p>

扣背、協(xié)助排痰，必要時行無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸或氣管插管。

嚴(yán)密觀察病情，做好搶救記錄。

嚴(yán)重多發(fā)傷

一、診療規(guī)范

（一）定義

同一致傷因素導(dǎo)致2個或2個以上解剖部位或臟器受到損傷，至少一個部位

的損傷是嚴(yán)重傷.具備下列傷情2條以上者可定為多發(fā)傷：

1.頭顱:骨折、昏迷、顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、頜面骨折；

2.頸部：外傷伴有大血管損傷、血腫、頸椎損傷；

3.胸部：多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑亍⒎未靷?、縱膈、心臟、大血管和氣管損傷,

膈肌破裂；

4.腹部：腹腔內(nèi)出血、內(nèi)臟損傷、腹膜后血腫；

5.泌尿生殖系：腎破裂、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂、陰道破裂；

6.骨盆：骨折伴有休克；

7、脊柱：骨折伴有神經(jīng)系統(tǒng)損傷；

8、肩胛骨骨折：二肢長骨干骨折；

9、下肢長骨干骨折；

10四肢廣泛撕脫傷。

（二）嚴(yán)重多發(fā)傷的檢查與救治程序

1.CRASHPLAN順序:C（Cardiac,心臟），R（Respiratory,呼吸），A（Abdomen,

腹部）,S（Spine,脊柱），H（Head,頭部）,P（Pelvis,骨盆），L（Limb,肢體），A

（Arteries,動脈）,N（Nerves,神經(jīng)）。按此順序進(jìn)行傷情檢查。

2、VIPCOIN程序V（Ventilation,通氣），I（Infusion,輸液），P（Pulsation,

搏動），C（ControlBleeding,控制出血）,O（Opration,手術(shù)）,1（1CU）,N（Nurse,護(hù)

理）.按此順序進(jìn)行急診救治.

（三）處理

1.顱腦外傷為主的嚴(yán)重多發(fā)傷

（1）嚴(yán)密監(jiān)護(hù)循環(huán)、呼吸、血氧飽合度、血壓、體溫、意識、瞳孔、反射、

顱內(nèi)壓、運(yùn)動、感覺、腦血流灌注等變化，發(fā)現(xiàn)異常隨時調(diào)整治療方案.

（2）術(shù)后血腫最多發(fā)生于手術(shù)后6?8h內(nèi)，也可發(fā)生于術(shù)后24~48h內(nèi)，以

腦內(nèi)和硬膜外血腫多見（原因:創(chuàng)面滲血、血壓波動、顱壓增高、硬膜與顱骨硬

板分離、凝血機(jī)制障礙等）.術(shù)后應(yīng)常規(guī)復(fù)查腦CT1?2次，必要時再次手術(shù)清除

血腫。

（3）術(shù)后腦水腫腦水腫一般在3?5天達(dá)到高峰（原因：廣泛腦挫裂傷、長時

間低血壓狀態(tài)、腦嚴(yán)重缺氧、中央溝靜脈受損、側(cè)裂血管痙攣鞍上或丘腦下部損

傷等）。處理以控制輸液量（1500-2000ml/d）和使用脫水利尿劑（甘露醇、速尿、

甘油果糖）為主,輔以抬高床頭（血壓正常的病人）、鈣離子拮抗劑、大劑量激素

（有爭議）、抑制腦脊液分送藥物、亞低溫32-35度（有爭議）等措施。過度通氣

療法已證明其降低顱壓效果有限.

（4）應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率高達(dá)90%左右.在顱腦損傷早期，胃粘膜保護(hù)劑和

胃酸分泌抑制劑應(yīng)作為常規(guī)用藥，發(fā)生出血后，應(yīng)及時給予胃腸減壓、凝血酶冰

鹽水或去甲腎上腺素冰鹽水胃內(nèi)灌注，全身使用止血劑，可同時使用善寧或施他

寧，停用激素。

(5)術(shù)后顱內(nèi)感染易發(fā)生于開放性顱腦損傷、術(shù)前傷口污染、內(nèi)開放性顱

腦損傷逆行感染、手術(shù)時間過長、腦室引流時間過長(大于7天)等,CSF常規(guī)

及CSF培養(yǎng)可明確診斷。應(yīng)及時選用有效抗生素全身使用，必要時鞘內(nèi)給藥。

2.胸部損傷為主的嚴(yán)重多發(fā)傷

主要監(jiān)測、發(fā)現(xiàn)和治療呼吸衰竭

(1)多發(fā)肋骨骨折、單側(cè)或雙側(cè)血?dú)庑匦厍婚]式引流至關(guān)重要。一般保留

5?7天，引流量少于50ml/d,應(yīng)及時拔管。

(2)雙側(cè)多發(fā)段肋骨骨折或出現(xiàn)連枷胸出現(xiàn)ARDS應(yīng)及時使用機(jī)械通氣,

正確調(diào)整各項(xiàng)通氣參數(shù).

3.腹部為主的嚴(yán)重多發(fā)傷

分開放性和閉合性兩大類，進(jìn)入ICU的患者大多是剖腹探查術(shù)后的狀態(tài)，監(jiān)

測腹壓、控制腹開在25cmH2O以下，觀察腹腔引流物，不定期做CT或R超等檢

查，嚴(yán)密觀察生命體征的變化，防止術(shù)后病發(fā)癥的發(fā)生是ICU的主要工作。

二、急救預(yù)案

(一)搶救措施

1.保持呼吸道通暢及充分給氧

(1)在開放氣道的基礎(chǔ)之上，保證患者有充分的氧氣吸入，以改善氣體交換,

必要時上呼吸機(jī)輔助暹氣。

(2)吸除口腔異物.如病人呼吸頻率大于每分鐘30次/分，或有呼吸困難，應(yīng)

盡快行氣管插管的準(zhǔn)備。

(3)如氣管插管后呼吸困難仍不緩解，則可能有嚴(yán)重氣胸、或血?dú)庑?，?yīng)做

好胸腔穿刺的準(zhǔn)備與配合。

2.迅速止血

(1)開放性出血傷口：無菌敷料覆蓋，加壓包扎，壓迫止血茂開放性傷口位閉

合傷口。

(2)骨盆骨折出血、軟組織廣泛出血，可使用抗休克方案，壓迫止血，固定骨

折，提高血壓，提高全身血液供應(yīng)。

(3)配血護(hù)士在靜脈穿刺成功后，應(yīng)立即常規(guī)采集血液標(biāo)本，以便及時做交

叉配血及生化、腎功能等化驗(yàn)檢查。

(4)抬高傷肢，增加回心血量。

(5)體內(nèi)臟器大出血，在抗休克的同時，做好術(shù)前準(zhǔn)備。

(6)備好各種夾板，固定骨折，控制休克，防止繼發(fā)性損傷，如血管損傷.

3.輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液

(1)迅速建立有效的靜脈通路：迅速建立2?3條靜脈通路，以防傷員休克失三

代償后血壓下降，靜脈萎縮，而導(dǎo)致穿刺困難。靜脈通道應(yīng)選擇上肢靜脈、頸外靜

脈、鎖骨下靜脈等較大的靜脈，以利于提高靜脈輸液速度，疑有骨盆骨折、腹部

內(nèi)臟出血損傷時不能從下肢靜脈輸液，不能再受傷肢體的遠(yuǎn)端輸液。目前臨床上

多采用18號靜脈套管針進(jìn)行靜脈穿刺，此法操作簡單，穿刺速度快，容易固定,

管徑粗，或者給予深靜脈置管術(shù)，迅速達(dá)到補(bǔ)充血容量的目的.

(2)選擇液體:晶體液和膠體液兼補(bǔ)為宜。一般用平衡液和萬汶。

4.尿管、胸腔引流管的留置

(1)搶救中一般均需留置尿管，觀察尿液顏色、性質(zhì)和量，目的是了解有效循

環(huán)血量有效情況及有無泌尿系統(tǒng)損傷和損傷程度.

(2)患者合并氣胸，請普外科會診后，給予胸腔閉式引流術(shù)，應(yīng)及時協(xié)助醫(yī)

生行胸腔閉式引流術(shù)，引流出20ml左右血性液體、目的是減輕胸腔壓力，改善肺

氣體交換功能，并嚴(yán)密觀察引流液顏色及量。置管后要妥善固定，確保通暢。

5.重要臟器的功能監(jiān)測

(1)循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測：傳統(tǒng)的循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)，如觀察意識、皮膚、觸

摸周圍的動脈搏動，測量血壓.

(2)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測：包括觀察呼吸的頻率、節(jié)律、幅度、口唇、末梢有

無紫給，連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，定時做動脈血?dú)夥治觥?/p>

7、心理護(hù)理

(1)在搶救中幾乎所有傷員均有不同程度的恐懼心理，迫切要求得到最佳治

療和護(hù)理。造成多發(fā)傷事件對患者是一負(fù)性刺激，外傷、出血、疼痛、呼吸困難

等癥狀以及各種監(jiān)護(hù)和搶救儀器的使用都會導(dǎo)致傷員恐懼和焦慮不安.因此，對

意識清醒的患者，心理護(hù)理應(yīng)貫穿在整個急救護(hù)理中。

(2)主動關(guān)心，同情患者，緊迫處理做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快，沉著冷靜，讓患者有

安全感。樹立時間就是生命的觀念,盡快采取相應(yīng)的急救措施.

(3)做好說服開導(dǎo)工作，解除其恐懼的心理。

(4)護(hù)士對患者的焦慮行為應(yīng)善于忍耐和克制，不計(jì)較傷員的過激言行，使

患者能配合各種急救措施，早日康復(fù)。

(二)改變診療模式

傷后60分鐘的處理是決定傷員生命的關(guān)鍵時刻，稱之為“黃金時間”故要

集中精力搶救。做特殊檢查的必要條件：危機(jī)生命的原因暫時得到控制、搶救工

作獲得一定成效、傷情相對穩(wěn)定，搬動不會加劇傷情惡化，檢查很有必要性又有可

行性。

三、搶救流程

隨時備好各種搶救物品及藥品

多發(fā)傷患者，按輕重緩急優(yōu)先處理危重急患者

I

對心跳呼吸驟停者，立即行心肺復(fù)蘇，保持呼吸道通暢

密切監(jiān)測生命體征、神志、瞳孔變化，發(fā)現(xiàn)異常及時處理,

?？茊栴}及時請相關(guān)?？茣\

開放性氣胸應(yīng)用大塊敷料封閉創(chuàng)口，

對于閉合性氣胸或血胸請求?？菩行厍婚]式引流

控制外出血，出血處加壓包扎，遇有肢體大血管撕裂，要用止血帶綁扎、

注意定時收放，以免肢體壞死，凝有內(nèi)臟出血者要協(xié)助?？漆t(yī)生

進(jìn)行胸腹腔穿刺，采取有效的治療措施

進(jìn)行胸腹腔穿刺，采取有效的治療措施

I

對于開放性骨折，用無菌輔料包扎，閉合性骨折用夾板固定

按醫(yī)囑給予補(bǔ)液、止痛、鎮(zhèn)靜等藥物

I

在搬運(yùn)中要保持患者呼吸道通暢和恰當(dāng)?shù)捏w位，以免加重?fù)p傷

|準(zhǔn)確記錄搶救過程|

彌散性血管內(nèi)凝血①IC)

一、診療規(guī)范

（一）概念

DIC是一種獲得性凝血障礙綜合癥，表現(xiàn)為凝血因子消耗、纖溶蛋白系統(tǒng)激

活、微血栓形成和出血傾向。

1.病因：

（1）感染：占DIC發(fā)病3（）%,革蘭氏陰性桿菌感染最常見；

（2）產(chǎn)科意外：占DIC發(fā)病8?20%左右，以羊水栓塞最常見；

（3）外科手術(shù)及創(chuàng)傷：占DIC12?15%,燒傷、腦外傷、擠壓綜合癥、蛇

咬傷、骨折及胰腺、前列腺、子宮、肺、心、胃、肝及腎臟手術(shù)；

（4）惡性腫瘤及各種白血?。捍蠖啾憩F(xiàn)為慢性型為主；

（5）輸血反應(yīng)和溶血性輸液、嚴(yán)重肝病、血管疾病、重癥胰腺炎（胰蛋白

晦可直接激活凝血酶元等凝血因子）。

2.分期：

（1）高凝期

（2）消耗性低凝期

（3）繼發(fā)性纖溶期

3.分型：急性型和受性型

（二）診斷

1.臨床表現(xiàn)

（1）存在原發(fā)疾??；

（2）有下列兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：①多發(fā)出血傾向；②不易用原發(fā)病解釋的微

循環(huán)衰竭和休克；③多發(fā)微血管栓塞的癥狀體征如皮膚皮下和粘膜栓塞壞死及早

期出現(xiàn)的腎肺腦等器官的功能障礙。

2.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：主要指標(biāo)同時有以下三個異常

（1）血小板〈100X109/L或進(jìn)行下降（肝病可以（50X109/L）或有下述兩項(xiàng)

以上血小板活化產(chǎn)物增高：①B血小板球蛋白；②PF4;③TXA2（血栓素A2）；

④GMP（顆粒膜蛋白）一140.

（2）Fg（lo5g/L或進(jìn)行型下降＞4g（白血病、腫瘤＜1.8g/L,肝?。?。0g/L）o

（3）3P試驗(yàn)（+）或FDP〉20mg/L（肝?。?0mg/L）或D-D二聚體升高。

（4）PT延長或縮短3秒以上或呈動態(tài)變化（肝病延長5秒以上）。

（5）纖溶酶原含量和活性降低。

（6）AT-HI含量及活性降低。

（7）血漿FVIH:C活性低于50%（肝病患者為必備項(xiàng)目）.

3.疑難病例應(yīng)有以下一項(xiàng)以上異常：

（1）F—VIII:C降低,vWF:Ag升高,F—VlII:C/vWF：Ag比值降低；

（2）血漿凝血酶.抗凝血酶復(fù)合物（TAT）濃度升高或F1+2水平升高；

（3）血漿纖溶酶和抗纖溶酶復(fù)合物濃度升高；

（4）血（尿）FPA水平升高。

總之，目前缺乏統(tǒng)一的特異性試驗(yàn)室指標(biāo)，各項(xiàng)指標(biāo)可信性依次為：

凝血酶原片斷l(xiāng)+2（Fl+2）＞D—D二聚體〉A(chǔ)T—III（抗凝血酶-IH）＞FPA（纖

維蛋白肽A））血小板第四因子（PF4）＞FDP（纖維蛋白降解產(chǎn)物）,血小板計(jì)數(shù)＞3P

試驗(yàn)〉TT（凝血酶時間）＞Fg（纖維蛋白原））PT＞APTT.

（三）處理

1.常規(guī)ICU及凝血功能監(jiān)測。

2.原發(fā)病治療去除病因是治療DIC成功的關(guān)鍵，原發(fā)病不能控制往往是治

療失敗的根本原因。

3.替代治療主要目的補(bǔ)充Fgo首選新鮮冰凍血漿（FFP）。此外，可選冷沉

淀（輕度出血:10~20u/kg、中度：2（）~30u/kg、重度：3（）?4（）u/kg,1ml為lu）、凝血

酶原復(fù)合物。每單位冷沉淀含0o25gFg,輸入3g/kg,可使成年人血漿Fg升高

lg/L,至少應(yīng)維持Fg在1?1.5g/L.補(bǔ)充血漿時應(yīng)同時補(bǔ)充少量肝素，一般按

200ml:10-20mg,以防輸入血漿導(dǎo)致血栓形成。PC＜5萬/dl應(yīng)補(bǔ)充。

4.肝素的使用意見尚不統(tǒng)一。

（1）DIC診斷明確,可使用,lmg/kg,q6hih.診斷不明，可預(yù)防性使用,0.25?

Oo5mg/kg,ql2hih（《現(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)》

（2）對栓塞為主的DIC應(yīng)早用，如臨床提示出現(xiàn)血栓并發(fā)癥時，像血壓、

血容量正常卻出現(xiàn)進(jìn)行性少尿，表明腎小球血管床已出現(xiàn)廣泛微小血栓.對膿毒

癥、胎盤早剝、羊水栓塞、妊娠中毒和肝病、腦外傷引起的要慎用肝素。原發(fā)病

可以很快控制的不宜使用肝素，原發(fā)病難以控制的，可能不得不較長時間的使用

肝素以等待原發(fā)病的控制（《默克手冊》）。

(3)幾種用法如下：

①0。5?1.2mg/kg,ivgttq4h,或0。12?0。16mg/kg/h持續(xù)泵入(70kg體重

每天用量200~270mg(《實(shí)用危重病醫(yī)學(xué)》)。

(2)0o4mg/kgivgttq4h(70kg,每日168mg)或().()4~0.()8mg/kg/h(7()kg,7()?

140mg/d,《實(shí)用危重病醫(yī)學(xué)》)o

③1。2?4.8mg/kg/d(70kg,84?336mg/d,《重癥監(jiān)護(hù)學(xué)》美國)。

(4)使用肝素過程監(jiān)測：凝血時間在20?30分,APTT維持正常的1?2。5

倍，F(xiàn)g應(yīng)在使用的過程中漸升，若凝血時間大于30分，出血增加，病情惡化，提

示過量，應(yīng)用魚精蛋白中和。

(5)肝素使用禁忌癥：①有手術(shù)或組織損傷創(chuàng)面未經(jīng)良好止血者；②近期有

大量出血的活動性潰瘍、出血性腦卒中、大咯血的肺結(jié)核；③蛇毒所致的DIC；

?DTC晚期(多種凝血因子缺乏及纖溶亢進(jìn)］

5.抗纖溶藥物一般禁止使用。能明確以繼發(fā)纖溶為主要出血原因的,促凝因

素已消失時可以使用.

二、急救預(yù)案

(一)診斷要點(diǎn)：

1.有誘發(fā)DIC的原因.

2.有出血、栓塞、頑固性低血壓及血管病變性溶血等臨床表現(xiàn).

3.實(shí)驗(yàn)室檢查有血小板進(jìn)行性減少及凝血酶原是時間、部分凝血活酶時間延

長，纖維蛋白溶解實(shí)驗(yàn)縮短，魚精蛋白副凝(3P實(shí)驗(yàn))陽性或D—二聚體陽性，血

塊收縮不良，凝血時間延長或縮短，血涂片有大量畸形或破碎紅細(xì)胞。

(二)搶救措施：

1.消除誘因，治療病因.

2.抗休克糾正微循環(huán)障礙。

3、成分輸血、補(bǔ)充血小板及止血藥物，糾正出血傾向。

4.抗凝治療

(1)高凝期:用肝素+潘生丁、右旋糖肝一40(低分子右旋糖肝)；

(2)低凝期：肝冢+新鮮全血或血漿；

(3)纖溶期用肝素+抗纖溶劑。

（4）肝素可加入5%葡萄糖鹽水中，以輸液泵持續(xù)靜滴方法為好.預(yù)防可用

25?50mg/d,早期輕型可用50?100mg/d,明確重型可用200~500mg/d。須觀

察凝血時間、凝血酶原時間、纖維蛋白原等指標(biāo)，用至DIC控制、誘因消除，凝

血指標(biāo)正常后逐漸停用肝素。

三、搶救流程

消除誘因一

I

治療基礎(chǔ)疾病

~T

抗凝治療一

I

補(bǔ)充血小板及凝血因子

抗纖溶藥物-

溶栓治療

丁

其他治療一

記錄救治經(jīng)過1

重癥急性胰腺炎

一、診療規(guī)范

（一）概念

重癥急性胰腺炎（SAP）是指伴有器官衰竭和/或局部并發(fā)癥如壞死、膿腫或

假性囊腫,Ranson評分23,APACHEH評分28；暴發(fā)性胰腺炎是重癥胰腺炎中的

特重者（占SAP25%左右）。整個病程分三個階段：急性反應(yīng)期、全身感染期、腹

膜后殘余感染期。

（二）診斷

1.臨床表現(xiàn)全身狀況不良，有MODS表現(xiàn)（如休克、呼吸困難、少尿、皮

膚粘膜及消化道出血、精神癥狀）。伴有腹痛、嘔吐、腹脹、發(fā)熱、腹膜刺激征、

血性腹水、腰部及臍周淤斑等。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、腹水胰淀粉酶含量升高。血清脂肪酶升高（特異性

90~97%滴于淀粉酶）.其他:WBO20X109/L,PaO2<60mmHg,血鈣<2。Ommol/L,

血糖〉lOmmcl/L,血6OO11/L,血RUN>16mmol/L等。

3、影像學(xué)檢查：超聲、CT顯示胰腺腫大，炎癥浸潤胰周組織,大量液體潴留

等。動態(tài)增強(qiáng)CT檢查是目前SAP診斷、分期、嚴(yán)重度分級、并發(fā)癥診斷最準(zhǔn)確

的影像學(xué)方法.

4.嚴(yán)重程度評分

?Ranson評分(11個危險因素)

(I)年齡＞55歲；

(2)WBC＞lo6萬/m3；

(3)血糖＞11。2mmol/L(200mg/dl)；

(4)LDH＞350u/L；

(5)AST(谷草)〉250u/Lo

(此5項(xiàng)為入院時資料)

(6)PaO2(8Kpa(60mmHg);

(7)jflCa++＜2mmol/L(8mg/dl)；

(8)血細(xì)胞壓積下降＞10%；

(9)BUN升高〉lo79mmol/L(5mg/dl)

(10)堿缺乏〉4mmol/L；

(11)失液量〉6Lo

以上指標(biāo)〈3個為輕型,3?5個為重型，死亡率明顯增加/備6個以上，死亡

率60~100%。

?APACHEII評分大于等于8分者為重癥康腺炎。

5.嚴(yán)重度評估：

(1)入院評估：①臨床評估:主要觀察呼吸、心血管和腎臟功能狀態(tài)；②體

重指數(shù)：＞30kg/m2有一定危險性，〉40kg/m2危險性更高；③胸部：有無胸腔積

液；④增強(qiáng)CT:是否有30%胰腺組織出現(xiàn)血液灌注不良；卷APACHEII評分：

是否、8;⑥是否存在器官衰竭。

(2)24小時評估：①臨床評估；②Glasgow評分；③CRP〉150ml/L；④有

否器官衰竭。

(3)48小時評估：①臨床評估；②Glasgow評分；③CRP；④有否器官衰

（三）處理

1.非手術(shù)治療

（1）進(jìn)入ICU給予各項(xiàng)生命體征嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)監(jiān)測血流動力學(xué)、呼吸功

能、腎功能、水電酸堿平衡、出入量、出凝血功能等。

（2）糾正水電酸堿代謝紊亂，及時有效容量復(fù)蘇（常用膠體如鮮血、血漿、

代血漿、白蛋白和晶體液如平衡液、生理鹽水），此項(xiàng)在治療初期為關(guān)鍵措施。

（3）止痛度冷丁50?lOOmg,肌注，忌用嗎啡.

（4）特殊治療，抑制或減少胰液分泌.

①禁食、胃腸減壓；

②應(yīng)用抑制胰腺分泌藥物如膽堿能受體阻斷劑654—2,最大用至1000mg/d；

一、二、三代H2受體阻斷劑；生長抑素如施他寧：250ug,靜注，隨后250ug/h

靜滴，療程視病情而定：善寧：0。3~O.6mg/d,分次或持續(xù)靜脈泵入；蛋白酶抑制

劑如抑肽酶：早用、大劑量，第一天5萬u/h,總量10?25萬u,隨后1?2萬u/h,療

程1~2周；力口貝脂：300mg,靜滴qdX3d,隨后100mg/dX7?10天;細(xì)胞毒性藥物

如5-Fu、6—MP（上述各種特殊藥物治療對SAP并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的影響,

目前尚無最后結(jié)論）。

（5）抗生素治療可選用碳青酶烯類、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、滅滴靈等。

（6）腹腔灌洗全腹灌洗、局部灌洗、經(jīng)腹腔鏡灌洗，可減少胰幅和毒素

的吸收，應(yīng)用時機(jī)、療程長短及療效，目前各家報(bào)道不一。

（7）其他治療：中藥生大黃粉有一定療效，尤其對腹脹、胃腸道出血病人,

劑量：3?20g/次,q8h匚服；血液濾過治療有積極意義和肯定療效.

（8）營養(yǎng)支持使用原則：

腸道功能未恢復(fù)時-腸外營養(yǎng)；而在腸道可用時-應(yīng)全部或部分采用腸內(nèi)營

養(yǎng)。目前在歐洲更趨向了對SAP病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)，一般在病程的4天左右，經(jīng)

鼻或內(nèi)鏡或手術(shù)放置空腸導(dǎo)管（距屈氏韌帶以下2（）cm以上，腸內(nèi)營養(yǎng)物濃度大

致為Ikca/mDo使用方法：

①早期:熱量20kcal/kg/d,糖：脂=5:5,氮量0.2g/kg/d;

②進(jìn)展期：熱量25?30kcal/kg/d,糖：脂=6:4,氮量0.2?0.3g/d；此期應(yīng)腸

內(nèi)、腸外營養(yǎng)結(jié)合應(yīng)用，以腸外營養(yǎng)為主；

③恢復(fù)期：熱量30?35kcal/kg/d,糖：脂=6：4,氮量0。2?0.3g/d,此期營養(yǎng)

劑應(yīng)主要從腸道給予;以上三期中均可適當(dāng)補(bǔ)充谷氨酰胺、胰島素、生長激素等。

④根據(jù)Ranson指標(biāo)調(diào)整：Ranson指標(biāo)＞7項(xiàng)，腸外營養(yǎng)維持2月以上；Ranson

指標(biāo)5~6項(xiàng)，維持一月左右;Ranson指標(biāo)〈4項(xiàng)；可轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營養(yǎng).

2.內(nèi)鏡治療

主要用于膽源性胰腺炎的治療.如緊急O(jiān)ddi氏括約肌切開術(shù)、取出梗阻的膽

石、降低膽胰管的壓尢.

3.手術(shù)治療

（1）目前選擇手術(shù)時機(jī)的原則是：個體化治療與病情發(fā)展相結(jié)合；發(fā)病一周

內(nèi)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征；有明確手術(shù)指征者，應(yīng)盡旦進(jìn)行手術(shù)；避免入院12小時

內(nèi)急診手術(shù)。

（2）手術(shù)指征：①梗阻性膽源性胰腺炎；②胰腺壞死繼發(fā)嚴(yán)重腹腔感染；③

胰周膿腫或假囊腫;④診斷未定，疑有腸壞死、腸穿孔或外傷急腹癥胰腺外傷者;

⑤腹壓持續(xù)大于35mmHg,應(yīng)及時手術(shù)減壓。

4.并發(fā)MODS的治療

（1）主要是休克、ARDS、急性腎衰、DIC.膿毒癥的治療.

（2）治療原貝I：綜合全盤考慮，均衡細(xì)致治療。以搶救治療危及生命的器官衰

竭為重點(diǎn)。

（3）治療方法有：液體復(fù)蘇、血管活性藥物應(yīng)用、機(jī)械通氣、腎替代、肝素

和抗感染等.

二、急救預(yù)案

（一）阻斷細(xì)胞因子，消除炎癥介質(zhì)全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）是SAP并發(fā)

多臟器功能衰竭（MODS）的重要病理基礎(chǔ).而MODS則是SAP的最常見死亡原

因,故消除炎癥介質(zhì)成為近年來SAP研究的主攻方向之一）

1.血液慮過:早期（72h內(nèi)）應(yīng)用，越早越好。

2、腹腔引流+灌洗：可使腹腔減壓，同時可清除胰腺及周圍壞死組織，有效

中止SAP急性期內(nèi)全身中毒反應(yīng)，使患者存活率顯著提高。

3.經(jīng)皮引流；對極度衰弱者。

4.中醫(yī)中藥

（二）抑制胰酶分泌

生長抑素（SS）及其類似物對SAP治療效果明確。SS和生長激素聯(lián)合應(yīng)用

可多水平阻止胰腺外分泌，松弛Oddi括約肌，減少炎癥介質(zhì)釋放，糾正負(fù)氮平衡。

加貝酯雖不能降低病死率，但可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，與奧曲肽聯(lián)合應(yīng)用效果更

佳。

（三）改善胰腺微循環(huán)

胰腺微循環(huán)障礙是SAP的啟動因素之一，例如血管通透性增加、血流減少、

血管內(nèi)血栓形成等.

丹參、低右可降低血液粘稠度，改善血供多巴胺、納絡(luò)酮、磷脂酶可改善血

液流變學(xué)和增加胰組織灌注.血管活性物質(zhì)，直接改善細(xì)胞功能等的研究尚處試

驗(yàn)階段。

（四）營養(yǎng)支持治療

根據(jù)病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，分階段選擇營養(yǎng)途徑和方式：

第一階段為強(qiáng)化全胃腸外營養(yǎng)（TPN）階段:一般7?10d；待病情穩(wěn)定可逐步

過度到第二階段，即TPN+EN（腸內(nèi)營養(yǎng)）階段：持續(xù)2?3周。此期間逐漸減少

TPN用量，增加EN用量；隨胃腸適應(yīng)性提高，由EN代替TPN,進(jìn)入第三階段

（TEN）o只要病情許可，EN盡早實(shí)施。早期空腸置管一定要到達(dá)Treitz韌帶以

下.鼻腸管可長期實(shí)施EN.

（五）全身抗感染治療

初選抗生素要有足夠的抗菌覆蓋面，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，盡快降低

抗菌譜的覆蓋面，轉(zhuǎn)入目標(biāo)性治療。目前認(rèn)為，三代頭匏、哌拉西林、亞胺培南、

四代喳喏酮對SAP的抗感染有較好效果。

碳青酶烯類在治療SAP方面效果優(yōu)于喳喏酮，甲硝嗤是目前公認(rèn)的輔助性

抗炎藥，可與前兩種藥物合用

并發(fā)深部真菌感染是SAP致死致殘的主要原因，將抗生素使用限制在5?7d

可避免此類并發(fā)癥。

腸道細(xì)菌移位是SAP繼發(fā)感染的主要原因，應(yīng)用腸道去污劑谷氨酰胺、微生

態(tài)調(diào)節(jié)劑益生菌、抗氧化劑對維護(hù)腸道黏膜屏障也能，防止細(xì)菌移位有積極意義.

（六）內(nèi)鏡治療

膽源性胰腺炎（ABP）首選內(nèi)鏡治療。包括急診ERCP+乳頭括約肌切開術(shù)

（EST）或鼻膽引流（ENBD）可迅速緩解癥狀，安全有效。

（七）關(guān)于手術(shù)治療

在SAP早期，手術(shù)創(chuàng)傷會增加患者死亡率，但以下情況應(yīng)考慮外科手術(shù)治

療：

1.腹腔高壓及腹腔間室綜合征減壓及引流；

2.暴發(fā)性SAP經(jīng)內(nèi)科積極治療48h無好轉(zhuǎn)，器官功能損傷進(jìn)行性加重；

3、ABP因膽石嵌頓，經(jīng)內(nèi)鏡治療失??；

4；胰腺及胰外組織壞死后感染、膿腫形成或囊腫感染需行病灶清除引流。

三、搶救流程

評估：腹痛，腹膜刺激，惡心嘔吐

絕對臥床休息，通知醫(yī)生

I

禁食、吸氧、建立靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)、胃腸減壓、鎮(zhèn)痛

i

準(zhǔn)備搶救藥物及器械

_______________________I_______________________

遵醫(yī)囑急查血?dú)夥治觥⒀虻矸勖?、出凝血時間、血型、生化襦

丁

根據(jù)病人情況確定采取內(nèi)科治療或者外科手術(shù)治療

i

密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及時處理

心理護(hù)理，健康指導(dǎo)

記錄救治經(jīng)過

休克

一、診療規(guī)范

（一）概念

以突然發(fā)生的系統(tǒng)低灌注導(dǎo)致廣泛的細(xì)胞缺氧和重要器官功能嚴(yán)重障礙為

特征的一種臨床綜合征。

（二）分類

1.低容量性休克特點(diǎn)：循環(huán)血容量減少（血及血漿丟失），心輸出量降低，血

流動力學(xué)呈低排高阻（由于外周血管收縮和低灌注，末梢皮膚濕冷，又稱冷休

克）。原因：內(nèi)外失血、脫水、大面積燒傷、腹瀉嘔吐、多發(fā)創(chuàng)傷及重癥胰腺炎

早期。

2.心源性休克特點(diǎn):心肌收縮力減弱，心臟泵功能衰竭，心輸出量降低。原因:

急性心梗、嚴(yán)重心律失常或心力衰竭等.

3、心外梗阻性休克特點(diǎn)：心臟血流通道受阻，心排量降低。原因：心包

填塞、巨塊型肺栓塞、主動脈夾層動脈瘤。

4、分布型休克特點(diǎn):小動脈和小靜脈過度r?張，周圍阻力極度下降，血容

量相對不足，高排低阻；原因:膿毒性休克、過敏性休克、神經(jīng)元性、內(nèi)分泌性休

克及藥物過量（麻醉）.其中膿毒性休克主要由于動脈血管張力和反應(yīng)性降低所致。

（二）休克診斷

1.低血壓（成人MAP小于60mmHg,原有高血壓者，MAP較前下降40mmHg、

慢性低血壓者M(jìn)AP小于50mmHg）；

2、心動過速（無特異性，同時伴有直立性低血壓，提示休克）。

3.腎上腺素能反應(yīng)（病人出汗、焦慮不安）。

4.外周組織低灌注狀態(tài)（四肢皮膚濕冷、網(wǎng)狀青斑、脈搏細(xì)弱無力等）。

5、精神改變（隨休克發(fā)展，依次為焦慮不安、精神紊亂、表情冷淡、嗜睡、

昏迷，由大腦血流灌注減少所致）.

休克嚴(yán)重程度判斷：

1.輕度休克無精神狀態(tài)改變，尿量輕度減少，無或僅有輕度代酸。

2.中度休克重要器官（肝腎、胃腸道）出現(xiàn)低灌注，出現(xiàn)少尿（尿量少于

0o5ml/kg/h）和代酸表現(xiàn)，神志尚無變化。

3、重度休克除嚴(yán)重少尿和代酸外，出現(xiàn)心腦低灌注表現(xiàn)，如精神異常、心

肌缺血和心律失常。

（四）處理

1.低容量性休克

（1）嚴(yán)重程度判斷：

①輕度：收縮壓80?90mmHg,脈壓20?30mmHg,失血量750~1500ml；

②中度：收縮壓60~80mmHg,脈壓10?20mmHg,失血量1500?2500ml；

③重度:收縮壓〈60mmHg,脈壓0?lOmmHg,失血量〉2500mlo

休克指數(shù)S1（脈搏/收縮壓）：正常0。45；SI=1,失血量為1000ml；SI=2,失

血量為2000mlo

（2）治療原則：恢復(fù)有效循環(huán)血容量。

①幾個要點(diǎn)：迅速恢復(fù)血容量比苛求液體種類更重要；所用液體量不能拘泥

于失血量評估，應(yīng)遵循“需要多少，給多少”的原則；

②復(fù)蘇時機(jī)：在創(chuàng)傷出血未充分手術(shù)止血以前，應(yīng)遵循低壓、延遲復(fù)蘇的原

則。

（3）液體復(fù)蘇補(bǔ)充三個量：失血量、擴(kuò)張的血管內(nèi)容積、丟失的功能性細(xì)

胞外液。

①液體的質(zhì)

a。晶體:以平衡液最常用，主要補(bǔ)充細(xì)胞外組織間液（晶體輸入后2小時,80%

漏到血管外，可達(dá)到此目的）。

b.膠體：常用的有白蛋白、羥基淀粉和右旋糖酎，分子量不同在血管內(nèi)停留

的時間不同.用量過大可使組織液丟失，發(fā)生出血現(xiàn)象，故輸入膠體一般不超過

1500~2000ml,重度休克應(yīng)輸一部分全血。

c.高滲溶液:有3%、5%、7.5%鹽水NS,如7.5%NS4ml/kg,1（）分鐘可使血

壓上升，維持30分鐘.

②液體的量一般為失血量的2?4倍，晶膠比為3:1,血球壓積小于25%或

血紅蛋白低于60g/L,應(yīng)補(bǔ)充全血。

③液體的速度第一個半小時，可給平衡液1500ml,膠體500ml,BP上升,

可放慢速度，血壓不升，可再輸平衡液1000ml,無反應(yīng)，可給全血600~800ml,其

余液體在6-8h輸完.

（4）其它治療見分布性休克.

（5）復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)：

①傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn):恢復(fù)血壓、心率及尿量，現(xiàn)認(rèn)為這些指標(biāo)常導(dǎo)致病人死亡，在代

償期根本不能反應(yīng)組織灌注和氧合情況。

②新標(biāo)準(zhǔn):氧供和氧耗、乳酸與堿缺失、胃粘膜Phi,復(fù)蘇目標(biāo)是在24h內(nèi)恢復(fù)

這些反應(yīng)組織灌注的指標(biāo)達(dá)到常水平，具體如下：

a.氧供（D02）和氧耗（V02）超常值復(fù)蘇（現(xiàn)臨床上不太實(shí)用）標(biāo)準(zhǔn)：CI）2。

5?3。5L/min/m2,D02>600ml/min/m2（520-720）,VO2>170ml/min/m2（110?

180）o有人統(tǒng)計(jì)兩組病人,超常復(fù)蘇組存活率為96%,常規(guī)組67%,也有人結(jié)果不

一致，故認(rèn)為超常復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)作為結(jié)果預(yù)測是有用的，但不適宜作復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)。

提高氧供和氧耗的方法有：擴(kuò)容、正性肌力藥物（多巴胺、多巴酚丁胺）、多巴胺

無效或高動力型使用血管收縮劑（腎上腺素、去甲腎、苯腎）、改善通氣、維持氧

分壓。

b.血乳酸水平許多研究表明：血乳酸水平與嚴(yán)重休克的預(yù)后及病死率密切

相關(guān)，是一個較好的復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)。正常值：小于2mmol/L（有人觀察76例創(chuàng)傷

休克患者，復(fù)蘇24h內(nèi)血乳酸達(dá)正常值以內(nèi)全部存活，24~48h正常者78%存活,

超過48h僅14%存活）.

Co堿缺失該指標(biāo)可較好地反映組織灌注與全身組織酸中毒的情況，與患

者病情與預(yù)后也密切相關(guān)，目前認(rèn)為是一個方便、敏感的判定組織低灌注程度、

時間的指標(biāo)和休克復(fù)蘇終點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)。分度：輕：+2??5mmol/L,中：?6?一

14mmol/L,重：一15mmol/L以上。

d.胃粘膜PHi認(rèn)識不一，根據(jù)2000年以來前瞻性臨床資料分析結(jié)果，不再

支持應(yīng)用胃粘膜Phi值指導(dǎo)輸液復(fù)蘇治療。

休克治療終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)（《實(shí)用危重病學(xué)》）

HR(1OObpm

CVP<20cmH2O

PCWP（肺毛嵌壓）10?12mmHg或18?20mmHg（高血壓、左心衰病人）

LAC（血乳酸）<2mmol/L

DO2（氧運(yùn)輸）〉800ml/min/m2或300?400ml/min/m2(心源心休克)

VO2（氧消耗）〉170ml/min/m2

CI（心指數(shù)）>2.2-4o5L/min/m2

O2ER（氧攝?。?31%

2.分布性休克（感染性休克、過敏性休克、神經(jīng)元性休克、內(nèi)分泌性休克、藥

物過量等均屬此類）

（1）感染性休克

①癥狀體征:早期血壓正常和偏高，心動過速，四肢暖，脈壓增高，暖休克表

現(xiàn)，可有發(fā)熱寒戰(zhàn)。

②實(shí)驗(yàn)室檢查：血像高，代酸并呼堿（早期），血流動力學(xué)：高排低阻,SVR（周

圍循環(huán)阻力