一、現狀認知：為何ICU是壓力性損傷“重災區(qū)”？演講人01現狀認知：為何ICU是壓力性損傷“重災區(qū)”？02體系構建：從“被動處理”到“主動預防”的轉型03關鍵技術：破解“高難度場景”的實踐經驗04多學科協(xié)作：預防不是“護理單干”05持續(xù)改進：從“達標”到“卓越”的跨越目錄2025重癥醫(yī)學科壓力性損傷預防醫(yī)學查房課件各位同仁：今天站在重癥醫(yī)學科的查房現場，我想先和大家分享一個讓我印象深刻的病例——上月底收治的72歲膿毒癥休克患者張爺爺。他因多器官功能衰竭入住時，皮膚評估顯示骶尾部皮膚完整，但36小時后，我們在晨間護理中發(fā)現其骶尾部出現了1cm×1cm的局限性紅斑，指壓不褪色。這是典型的Ⅰ期壓力性損傷（舊稱壓瘡）。這個案例讓我再次深刻意識到：在重癥醫(yī)學科（ICU），壓力性損傷預防絕非“常規(guī)護理”那么簡單，而是貫穿患者救治全程的關鍵環(huán)節(jié)。今天，我將結合臨床實踐與最新指南，從現狀、體系、技術、協(xié)作、改進五個維度，與大家系統(tǒng)梳理2025年ICU壓力性損傷預防的核心要點。01現狀認知：為何ICU是壓力性損傷“重災區(qū)”？現狀認知：為何ICU是壓力性損傷“重災區(qū)”？要做好預防，首先需明確“敵人”的特點。根據2023年《中國重癥醫(yī)學科壓力性損傷預防與管理專家共識》數據，我國ICU患者壓力性損傷發(fā)生率約為18.7%-32.5%，顯著高于普通病房（5%-8%）。這一差異背后，是ICU患者獨特的“高風險畫像”。1生理脆弱性：多重危險因素疊加ICU患者多存在“制動-低灌注-高代謝”三聯(lián)征：制動：機械通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、神經功能障礙等導致患者自主活動能力喪失，局部組織持續(xù)受壓（如骶尾部、足跟、枕部）；低灌注：休克、低血壓、血管活性藥物使用等造成皮膚血流減少（正常皮膚血流為2-4ml/100g/min，低于1ml即可能缺血）；高代謝：感染、創(chuàng)傷等應激狀態(tài)下，患者蛋白質分解增加，血清白蛋白＜30g/L時，皮膚修復能力下降50%以上。我曾參與過一位多發(fā)傷患者的全程管理：患者因骨盆骨折長期仰臥，雖使用氣墊床，但因持續(xù)低血壓（MAP＜65mmHg），入院第5天足跟部仍出現了Ⅱ期損傷。這提示我們：單一危險因素可能可控，但多重因素疊加時，預防難度呈指數級上升。2特殊場景挑戰(zhàn)：醫(yī)療器械相關壓力性損傷（MDRPI）隨著ICU生命支持技術的進步，氣管插管、中心靜脈導管、血壓袖帶、約束帶等醫(yī)療器械的使用，催生了新的壓力性損傷類型。2021年NPUAP（美國國家壓瘡咨詢委員會）數據顯示，MDRPI占ICU壓力性損傷的35%-45%，其中最常見的部位是面頰（氣管插管固定處）、耳后（氧氣管壓迫）、腕部（約束帶）。去年我們科有位ARDS患者，因經口氣管插管固定不當，3天后出現口唇及面頰部皮膚破損，從Ⅰ期迅速進展為Ⅲ期。這讓我意識到：傳統(tǒng)的“骨突處”預防已不足夠，醫(yī)療器械與皮膚的接觸界面，必須成為新的關注重點。02體系構建：從“被動處理”到“主動預防”的轉型體系構建：從“被動處理”到“主動預防”的轉型面對上述挑戰(zhàn)，我們需要建立“評估-干預-監(jiān)測”閉環(huán)體系。2025年，科室已將壓力性損傷預防納入“優(yōu)質護理核心指標”，目標是將院內發(fā)生率控制在8%以下（2022年為12.3%）。具體體系可拆解為以下三個層級：1風險評估：動態(tài)化、個體化是關鍵工具選擇：推薦使用Braden量表（6項指標，總分≤18分提示高風險），但需結合ICU特異性調整。例如，對于使用血管活性藥物的患者，需額外評估“組織灌注”；對于鎮(zhèn)靜患者，需關注“感覺感知”的動態(tài)變化。評估頻率：新入患者2小時內完成首次評估，病情變化（如血壓波動＞20mmHg、調整鎮(zhèn)靜深度）后30分鐘內復評，高風險患者（Braden≤12分）每4小時評估1次。我科護理團隊曾做過一項對比研究：對100例高風險患者實施“4小時動態(tài)評估”，與傳統(tǒng)“每日評估”組相比，壓力性損傷發(fā)生率從21%降至12%。這驗證了動態(tài)評估的有效性。2基礎干預：從“翻身”到“整體管理”的升級傳統(tǒng)認知中，“每2小時翻身”是預防核心，但最新證據（2024年Cochrane系統(tǒng)評價）顯示：單純增加翻身頻率（如每1小時翻身）并不能降低損傷風險，反而可能因頻繁搬動影響患者血流動力學穩(wěn)定。真正的關鍵是“個體化體位管理+壓力再分布工具”的聯(lián)合應用。體位選擇：優(yōu)先使用30側臥位（避免90側臥位導致髂前上棘受壓），對骨盆骨折患者可采用“交替?zhèn)葍A位”（左側30→平臥位→右側30）；壓力再分布工具：充氣式氣墊床（壓力≤32mmHg）是基礎配置，對極重度風險患者（Braden≤9分），可疊加使用凝膠墊（足跟部）或泡沫敷料（骨突處）；皮膚護理：清潔時使用pH值5.5-6.5的溫和清潔劑（避免肥皂破壞皮膚屏障），每日清潔≤2次；潮濕管理是重點——失禁患者需使用含氧化鋅的護臀膏，汗液多者可用吸濕墊。2基礎干預：從“翻身”到“整體管理”的升級記得去年有位高位截癱患者，入院時Braden評分為9分（極高風險）。我們?yōu)槠涫褂昧说蛪毫鈮|床+足跟凝膠墊，每3小時動態(tài)調整體位，配合每日2次皮膚保濕，最終住院28天未發(fā)生任何壓力性損傷。這讓我更堅信：科學的基礎干預能顯著降低風險。3監(jiān)測反饋：數據驅動的質量改進我們建立了“科室-護理部-院級”三級監(jiān)測網絡，每日統(tǒng)計壓力性損傷發(fā)生例數、分期、部位，每月分析“可預防/不可預防”比例（2024年我科可預防損傷占比從78%降至56%）。關鍵指標包括：院內壓力性損傷發(fā)生率（目標值＜8%）；Ⅰ期損傷進展為Ⅱ期的時間（目標值＞72小時）；患者及家屬滿意度（重點關注皮膚護理體驗）。03關鍵技術：破解“高難度場景”的實踐經驗關鍵技術：破解“高難度場景”的實踐經驗在ICU，總有一些“難啃的骨頭”——比如血流動力學不穩(wěn)定患者的體位管理、深度鎮(zhèn)靜患者的皮膚觀察、MDRPI的精準預防。結合我科近3年120例高風險患者的管理經驗，總結以下技術要點：1血流動力學不穩(wěn)定患者：“最小干擾”原則下的預防這類患者（如感染性休克、心源性休克）需兼顧血壓穩(wěn)定與壓力緩解。我們的策略是：體位調整：避免大幅翻動，可通過“分段抬臀”（每次抬高5，維持30秒，每2小時重復）減少骶尾部壓力；輔助工具：使用低充氣量氣墊床（壓力設置為25-28mmHg），配合水膠體敷料（如透明貼）預保護骨突處；循環(huán)支持：與醫(yī)生協(xié)作維持MAP≥65mmHg，必要時使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）改善皮膚灌注。去年收治的一位心源性休克患者，因持續(xù)使用去甲腎上腺素（0.3μg/kg/min），我們在其骶尾部預貼水膠體敷料，每2小時進行“分段抬臀”，同時維持MAP在70-75mmHg。最終患者住院14天，皮膚始終完整。2深度鎮(zhèn)靜/昏迷患者：“五感替代”觀察法這類患者無法主訴疼痛，皮膚變化易被忽視。我們總結了“視-觸-溫-彈-鄰”五步法：視：觀察皮膚顏色（蒼白、發(fā)紅、紫紺）、有無水皰；觸：用指腹輕壓皮膚，判斷硬度（正常皮膚柔軟，損傷區(qū)可能變硬）；溫：對比雙側對稱部位皮溫（損傷區(qū)可能溫度升高或降低）；彈：輕捏皮膚，觀察回彈速度（水腫患者回彈慢，提示組織缺氧）；鄰：檢查周圍皮膚有無潮濕、摩擦痕跡（如約束帶壓痕）。曾有一位藥物中毒昏迷患者，使用約束帶后腕部皮膚外觀正常，但觸診發(fā)現局部硬度增加，及時調整約束帶松緊度并加墊泡沫敷料，避免了Ⅱ期損傷的發(fā)生。3MDRPI預防：“界面管理”三步法針對醫(yī)療器械與皮膚的接觸界面，我們提出“選-調-查”三步策略：選：選擇材質柔軟、邊緣圓鈍的器械（如硅膠氣管插管代替PVC材質）；調：每2小時調整器械位置（如氣管插管左右交替固定，血壓袖帶避免同一部位持續(xù)壓迫）；查：每次操作后檢查接觸部位皮膚（如吸痰后檢查口唇，測血壓后檢查上臂）。以氣管插管固定為例：我們將傳統(tǒng)的“膠布+繃帶”改為“泡沫敷料+彈力頭帶”，并每4小時松動固定帶1次（保持能插入1指的松緊度）。近1年統(tǒng)計顯示，面頰部MDRPI發(fā)生率從15%降至3%。04多學科協(xié)作：預防不是“護理單干”多學科協(xié)作：預防不是“護理單干”在ICU，壓力性損傷預防需要醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、康復師甚至患者家屬的共同參與。我們科室建立了“每日床頭交班+每周MDT討論”的協(xié)作模式：1醫(yī)生：從“治療”到“預防”的角色延伸3241醫(yī)生需關注患者整體狀態(tài)對皮膚的影響，例如：及時處理感染（局部感染會加速皮膚損傷進展）。調整血管活性藥物劑量（避免過度縮血管導致皮膚缺血）；優(yōu)化營養(yǎng)支持方案（目標是蛋白質1.2-2.0g/kg/d，熱量25-30kcal/kg/d）；2營養(yǎng)師：“吃出來”的皮膚修復力低蛋白血癥是壓力性損傷的獨立危險因素。我們的營養(yǎng)師會根據患者情況制定個體化方案：腸內營養(yǎng)不足時，補充水解蛋白制劑（如短肽型腸內營養(yǎng)劑）；嚴重低蛋白血癥（白蛋白＜25g/L）時，靜脈輸注人血白蛋白（需與醫(yī)生評估容量狀態(tài)）。能經口進食者，優(yōu)先選擇乳清蛋白（吸收率90%以上）；3康復師：早期活動的“雙刃劍”平衡早期活動可改善循環(huán)、減少制動，但需避免過度活動導致皮膚摩擦?？祻蛶煏鶕颊卟∏橹贫ā皾u進式活動計劃”：生命體征穩(wěn)定后，開始被動關節(jié)活動（每日2次，每次15分鐘）；能耐受時，逐步過渡到半臥位（30→45→60）；活動時使用轉移滑板，避免拖、拉、推等動作。4.4患者家屬：“最后一公里”的支持我們會通過“家屬課堂”培訓皮膚觀察技巧（如如何檢查足跟、耳廓），并發(fā)放“皮膚護理記錄卡”，鼓勵家屬參與晨間護理。去年一位患者家屬發(fā)現其父枕部皮膚發(fā)紅，及時報告護士，避免了損傷進展。05持續(xù)改進：從“達標”到“卓越”的跨越持續(xù)改進：從“達標”到“卓越”的跨越預防壓力性損傷沒有“終點”，只有“更優(yōu)”。2025年，我們將重點推進以下改進：1技術創(chuàng)新：智能監(jiān)測設備的應用引入壓力傳感床墊（可實時監(jiān)測各部位壓力值）和皮膚血氧儀（監(jiān)測局部組織氧分壓），通過數據預警（如某部位壓力持續(xù)＞32mmHg超過2小時）實現“未損先防”。2培訓強化：分層級、情景化培訓針對新入職護士，開展“壓力性損傷識別”模擬訓練（使用人體模型模擬Ⅰ-Ⅳ期損傷）；針對高年資護士，組織“MDRPI案例討論”，提升復雜場景處理能力。3文化塑造：“零損傷”理念的滲透通過“壓力性損傷預防月”活動（如案例分享會、操作競賽），將預防意識融入日常工作。我們的目標不僅是“降低發(fā)生率”，更是“讓每一位ICU患者帶著完整的皮膚離開”。結語回到開頭的張爺爺案例：發(fā)現Ⅰ期損傷后，我們立即調整了體位（改