一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025多發(fā)傷護理與評估課件01前言前言站在急診室的走廊里，看著推床快速劃過地面的摩擦聲，聽著監(jiān)護儀此起彼伏的警報，我總在想：多發(fā)傷患者的護理，從來不是“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的簡單疊加。2023年，國家創(chuàng)傷醫(yī)學中心的數(shù)據(jù)顯示，多發(fā)傷占急診創(chuàng)傷患者的32.7%，死亡率較單一傷高4-6倍——這組數(shù)字背后，是無數(shù)個家庭的牽掛，也是我們護理團隊必須扛住的責任。所謂“多發(fā)傷”，是指同一致傷因素下，兩個或以上解剖部位或器官受到嚴重損傷，且至少有一個損傷危及生命。它像一場“連鎖反應”：車禍中方向盤撞擊腹部的瞬間，可能同時造成肋骨骨折刺破肺、肝臟破裂出血、骨盆移位壓迫血管……每個損傷都可能成為壓垮生命的最后一根稻草。而護理評估與干預的黃金時間，往往只有傷后1小時——這要求我們不僅要有“分秒必爭”的緊迫感，更要具備“抽絲剝繭”的系統(tǒng)思維。前言今天，我想用去年冬天親身參與的一例多發(fā)傷患者護理經歷為線索，和大家一起梳理“多發(fā)傷護理與評估”的全流程。因為所有的理論，只有扎根在真實案例里，才能真正被理解、被記住。02病例介紹病例介紹記得那是2024年1月15日凌晨3點，120的電話聲刺破了急診的寧靜：“男性患者，35歲，車禍致傷，現(xiàn)場已行頸托固定，意識模糊，血壓85/50mmHg，雙側瞳孔等大，對光反射遲鈍，左胸壁可見反常呼吸，右下肢畸形伴活動性出血……”01推床推進搶救室時，患者渾身是血，痛苦呻吟，身上還沾著車禍現(xiàn)場的碎玻璃渣。我迅速核對院前記錄：受傷時間2小時前，被小轎車撞擊后拋出2米，左側身體先著地。初步判斷：多發(fā)傷（左胸多發(fā)肋骨骨折伴血氣胸？右股骨開放性骨折？腹腔臟器損傷？）。02接下來的30分鐘，我們像“打仗”一樣展開急救：建立兩條靜脈通路（右鎖骨下、左前臂），快速補液；右下肢傷口加壓包扎，近端止血帶（標記時間3:10）；面罩高流量吸氧（15L/min），03病例介紹指脈氧從82%升至90%；心電監(jiān)護顯示HR125次/分，R32次/分（淺快），BP88/52mmHg（仍低）；觸診左胸壁，第4-6肋壓痛明顯，局部凹陷，呼吸時可見“內陷-外凸”的反常運動（連枷胸典型表現(xiàn)）；右下腹壓痛反跳痛（+），腸鳴音消失——這提示可能存在腹腔出血。3:35，急查血常規(guī)：Hb82g/L（正常值130-175），乳酸4.2mmol/L（正常＜2）；床旁超聲（FAST）發(fā)現(xiàn)腹腔積液（肝腎隱窩5cm液性暗區(qū)），左胸腔積液（腋中線第7肋間3cm）。此時患者意識進一步模糊（GCS評分8分：睜眼2，語言2，運動4），血壓持續(xù)下降至80/45mmHg病例介紹。這個病例像面鏡子，照出了多發(fā)傷的典型特征：損傷部位多、生理紊亂重、病情變化快。而我們的護理評估，必須從“一團亂麻”中快速理出優(yōu)先級——這正是接下來要重點探討的。03護理評估護理評估面對多發(fā)傷患者，護理評估絕不是“從頭到腳”的簡單檢查，而是“動態(tài)、分層、多維度”的系統(tǒng)工程。我常和帶教的護士說：“你的眼睛要像CT機，掃描時既要‘平掃’整體狀態(tài)，又要‘增強’關鍵部位。”初級評估：生命優(yōu)先，快速識別致死性損傷按照“ABCDE”原則（Airway氣道、Breathing呼吸、Circulation循環(huán)、Disability神經功能、Exposure暴露/環(huán)境控制），初級評估必須在10分鐘內完成，目標是“發(fā)現(xiàn)并處理立即威脅生命的問題”。以病例為例：A（氣道）：患者能發(fā)出呻吟，無舌后墜或異物阻塞，但需警惕面部/頸部損傷（本例無），予口咽通氣管+高流量吸氧；B（呼吸）：呼吸淺快（32次/分），左胸反常呼吸（連枷胸），聽診左肺呼吸音消失（血氣胸可能），立即標記“呼吸功能障礙”；初級評估：生命優(yōu)先，快速識別致死性損傷C（循環(huán)）：血壓低（85/50mmHg），心率快（125次/分），四肢濕冷（毛細血管再充盈＞3秒），結合右下肢出血、腹腔積液，判斷“失血性休克”；D（神經功能）：GCS評分8分（中重度腦損傷），雙側瞳孔等大（排除單側血腫），但需動態(tài)觀察；E（暴露/環(huán)境）：脫去衣物充分暴露，注意保暖（體溫35.8℃，低體溫會加重凝血障礙），避免二次損傷（頸托固定，平抬平移）。次級評估：系統(tǒng)排查，明確損傷全貌初級評估穩(wěn)定后（或同時），需進行“從頭到腳”的詳細檢查，結合輔助檢查（如CT、超聲、實驗室指標）明確損傷部位。本例中，我們補充了：頭部：無頭皮裂傷，無腦脊液漏，雙側外耳道無出血（排除顱底骨折）；胸部：左胸壁壓痛（4-6肋），胸廓擠壓試驗（+），床旁胸片提示左側第4-6肋骨骨折，左側液氣胸（肺壓縮約40%）；腹部：右下腹壓痛反跳痛（+），移動性濁音（+），CT提示肝右葉裂傷（Ⅲ級），腹腔積血約800ml；四肢：右股骨中段開放性骨折（斷端外露），左上肢皮膚擦傷，無活動障礙；其他：導尿見淡紅色尿液（鏡檢紅細胞+++），提示腎挫傷可能。動態(tài)評估：貫穿全程，警惕病情變化多發(fā)傷患者的病情就像“定時炸彈”——我曾見過一例患者，入院時生命體征平穩(wěn)，2小時后因脾被膜下血腫破裂突發(fā)心跳驟停。因此，護理評估必須“動態(tài)化”：每15-30分鐘復查生命體征（尤其血壓、心率、尿量），每小時評估意識（GCS評分），觀察傷口滲血、引流液性狀（如胸腔閉式引流的血性液體每小時＞200ml需警惕活動性出血）。本例中，患者在入院2小時后，胸腔引流量突然增至250ml/h，血壓降至75/40mmHg，我們立即通知醫(yī)生，急查CT確認左胸活動性出血，緊急送手術室行開胸止血——這就是動態(tài)評估的意義。04護理診斷護理診斷護理診斷是連接“評估”與“干預”的橋梁。結合本例，我們通過“問題-原因-表現(xiàn)”的PSE模式，梳理出以下核心診斷：1.低效性呼吸型態(tài)與連枷胸、血氣胸導致的胸廓穩(wěn)定性破壞、肺通氣/換氣功能障礙有關依據(jù)：呼吸淺快（32次/分），反常呼吸，指脈氧90%（吸氧狀態(tài)），胸片提示肺壓縮40%。2.組織灌注不足（外周、腎、腹腔）與失血性休克（肝破裂、右下肢出血）致有效循環(huán)血量減少有關依據(jù)：血壓85/50mmHg，心率125次/分，四肢濕冷，尿量20ml/h（正常＞0.5ml/kg/h），Hb82g/L，乳酸4.2mmol/L（提示組織缺氧）。護理診斷3.急性疼痛與多發(fā)骨折（肋骨、股骨）、軟組織損傷有關依據(jù)：患者呻吟不止，VAS評分8分（0-10分），拒絕觸碰胸腹部。4.有感染的風險與開放性骨折（右股骨斷端外露）、胸腔/腹腔侵入性操作（閉式引流、導尿）有關依據(jù)：傷口可見污染物，導尿后尿鏡檢白細胞+，體溫37.8℃（吸收熱？感染早期？）。5.焦慮/恐懼與突發(fā)創(chuàng)傷、環(huán)境陌生、病情危重有關依據(jù)：患者反復詢問“我會死嗎？”，家屬在搶救室外哭泣，握護士的手始終緊繃。這些診斷不是孤立的——比如“組織灌注不足”會加重“低效性呼吸型態(tài)”（缺氧），“急性疼痛”會抑制咳嗽排痰，增加肺部感染風險。護理時必須“全局考慮，重點突破”。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標要具體、可衡量、有時限。結合本例，我們制定了以下目標并落實措施：目標1：4小時內改善呼吸功能，指脈氧維持≥95%（吸氧狀態(tài)），呼吸頻率16-20次/分措施：糾正連枷胸：用沙袋（1-2kg）加壓固定左胸反常呼吸區(qū)域，減少胸廓擺動（注意避開傷口）；處理血氣胸：協(xié)助醫(yī)生行左胸腔閉式引流（3:50完成），觀察水柱波動（正常4-6cm），記錄引流量（首小時150ml血性液體）；呼吸支持：調整吸氧方式為儲氧面罩（15L/min），指導患者“腹式呼吸”（手放腹部，深吸慢呼），每2小時叩背排痰（注意避開肋骨骨折處）；護理目標與措施疼痛管理：遵醫(yī)囑予地佐辛5mg靜脈注射（4:00），30分鐘后VAS評分降至5分，呼吸幅度稍加深。目標2：6小時內糾正休克，血壓≥90/60mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h（約30ml/h），乳酸＜2mmol/L措施：液體復蘇：先快速輸注晶體液（乳酸林格液1000ml，30分鐘內），后補充膠體（羥乙基淀粉500ml），根據(jù)CVP（中心靜脈壓）調整速度（本例CVP4cmH?O，提示容量不足，加快補液）；輸血支持：急備紅細胞4U、血漿400ml（4:30開始輸注），輸血過程中監(jiān)測體溫（防低體溫）、心率（防循環(huán)超負荷）；護理目標與措施止血處理：右下肢傷口更換無菌敷料（3:45），止血帶每1小時放松5分鐘（標記時間3:10、4:10），觀察遠端血運（足背動脈可觸及）；監(jiān)測指標：每15分鐘記錄BP、HR、CVP，每小時記錄尿量（導尿管接精密尿袋），4小時后尿量升至35ml/h，BP92/58mmHg，乳酸3.1mmol/L（較前下降）。目標3：24小時內疼痛緩解（VAS≤3分），患者能配合咳嗽、翻身措施：多模式鎮(zhèn)痛：靜脈泵入舒芬太尼（0.1μg/kg/h），聯(lián)合口服塞來昔布（200mgbid），避免單一藥物過量；護理目標與措施非藥物干預：播放輕音樂（患者偏好古典樂），指導家屬握其手輕聲安慰，調整體位（半臥位，胸背部墊軟枕）；評估調整：每2小時用臉譜量表評估疼痛（患者4:30表示“可以忍受”），6:00VAS評分3分。目標4：72小時內無感染跡象（體溫≤38℃，白細胞≤12×10?/L，傷口無紅腫滲液）措施：傷口管理：右股骨開放性傷口用VSD負壓吸引（4:20完成），每4小時觀察敷料密封性（無漏氣）、引流液性狀（血性→淡血性）；護理目標與措施無菌操作：胸腔閉式引流管每日更換無菌引流袋（嚴格手消、鋪巾），導尿管定期夾閉訓練膀胱（每3小時開放1次）；預防用藥：遵醫(yī)囑予頭孢哌酮舒巴坦2gq8h（4:00首劑），監(jiān)測體溫（4:0037.8℃，6:0037.5℃）；環(huán)境控制：單間隔離，限制探視（僅留1名家屬），每日空氣消毒2次。目標5：2小時內緩解患者及家屬焦慮，能配合治療措施：有效溝通：護士A蹲在患者床頭，握著他的手說：“我們已經給你止血、吸氧了，現(xiàn)在血壓在慢慢升，你只要慢慢呼吸，我們一直陪著你?！保ㄕZ氣堅定溫和）；護理目標與措施家屬教育：護士B帶家屬到談話室，用流程圖解釋“目前在處理哪些問題，接下來可能做什么”（如“可能需要手術，但現(xiàn)在先穩(wěn)定血壓”），避免使用“可能”“大概”等模糊詞；01情感支持：允許家屬握患者未輸液的手（左上肢），告知“他能聽到你們的聲音”，家屬輕聲說：“我們都在，你要加油?！被颊呓廾潉?，握力稍增強。02這些措施不是“紙上談兵”——比如VSD負壓吸引，我曾見過因敷料漏氣導致傷口感染的案例；比如止血帶放松，必須嚴格計時，否則可能加重組織壞死。護理的“細致”，就藏在這些“看似微小”的操作里。0306并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理多發(fā)傷患者的并發(fā)癥就像“潛伏的敵人”，可能在任何時候“反撲”。結合本例及臨床經驗，我們重點關注以下并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）觀察要點：進行性呼吸困難（呼吸＞30次/分）、頑固性低氧（氧合指數(shù)＜300）、胸片“白肺”。護理：本例患者有連枷胸、肺挫傷，是ARDS高危人群。我們每2小時監(jiān)測血氣分析（4:00PaO?68mmHg，PaCO?35mmHg；6:00PaO?75mmHg，氧合指數(shù)280，仍需警惕），避免過度補液（CVP維持6-8cmH?O），必要時準備氣管插管+機械通氣（本例6:30氧合指數(shù)升至310，暫未進展）。彌散性血管內凝血（DIC）觀察要點：皮膚瘀斑、穿刺點滲血不止、實驗室指標（PLT＜100×10?/L，PT延長＞3秒，D-二聚體顯著升高）。護理：本例Hb持續(xù)下降（4:0078g/L）、PLT95×10?/L（正常100-300），我們每4小時復查凝血功能（4:30PT16秒，D-二聚體2.5μg/ml），遵醫(yī)囑輸注冷沉淀（2U），觀察靜脈穿刺點（無滲血）、口腔黏膜（無出血點）。多器官功能障礙綜合征（MODS）觀察要點：尿量＜0.5ml/kg/h（腎）、血氨升高/意識惡化（肝）、心率＞140次/分或＜50次/分（心）。護理：本例尿量35ml/h（達標），血氨35μmol/L（正常＜40），心率110次/分（較前下降），暫未出現(xiàn)MODS。但我們仍每小時記錄尿量，每日查肝腎功能（6:00血肌酐110μmol/L，正常＜115）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點：單側下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚發(fā)紅、Homan征（+）。護理：患者右下肢骨折制動，是DVT高危人群。我們予氣壓治療（每2小時1次，每次30分鐘），指導左下肢主動踝泵運動（每小時10次），觀察雙下肢周徑（左小腿34cm，右小腿36cm，差2cm，需警惕）。并發(fā)癥的預防，關鍵在“早識別、早干預”。我常和團隊說：“不要等警報響了才行動——要在警報響起前，就看到‘烏云’。”07健康教育健康教育多發(fā)傷的護理，從搶救室延伸到病房，再到出院后的康復。健康教育必須“分階段、個性化”，讓患者和家屬從“被動接受”變?yōu)椤爸鲃訁⑴c”。急性期（入院24小時內）：以“安全配合”為核心患者：“你現(xiàn)在需要盡量保持安靜，呼吸時用肚子慢慢鼓起來（示范），咳嗽前我們會幫你按住胸部（手放左胸），減少疼痛?！奔覍伲骸罢埐灰孕姓{整輸液速度，不要隨意搬動患者頭部（指頸托），有任何變化（如呼吸變快、手腳變涼）馬上叫護士?！狈€(wěn)定期（術后至出院前）：以“功能鍛煉”為重點本例患者術后第3天（生命體征平穩(wěn)，胸腔引流拔管），我們指導：01呼吸訓練：吹氣球（每天3次，每次10-15個），改善肺功能；02肢體活動：左下肢直腿抬高（每天3組，每組10次），右下肢（石膏固定）行股四頭肌等長收縮（繃緊大腿，堅持5秒，放松，重復）；03飲食指導：“多吃高蛋白（魚、蛋、奶）、高纖維（蔬菜、燕麥），保持大便通暢（避免用力排便增加腹壓）?！?4