一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025護理不良事件上報與根因分析課件01前言前言站在護士站的白板前，我望著今日交班本上用紅筆圈出的“藥物外滲事件”記錄，筆尖在筆記本上頓了頓——這已是本月第3例類似上報。記得去年參加全國護理質(zhì)量安全會議時，專家說過：“不良事件不是‘事故’的標(biāo)簽，而是照見系統(tǒng)漏洞的鏡子?！比缃袢赀^去，隨著電子上報系統(tǒng)的普及和根因分析（RCA）的規(guī)范化，我們對“上報”的認知早已從“避責(zé)”轉(zhuǎn)向“改進”。作為在臨床摸爬滾打12年的老護士，我太清楚：一個看似“粗心”的外滲事件背后，可能藏著夜班人力不足的隱憂、低年資護士培訓(xùn)的缺口，甚至是科室輸液工具配置的不合理。今天，我想以最近參與的一例“高滲藥物外滲導(dǎo)致組織損傷”事件為線索，和大家聊聊“上報”如何從“記錄問題”變成“解決問題”的起點，也聊聊那些藏在數(shù)字背后的溫度與反思。02病例介紹病例介紹那是2024年11月的一個夜班。凌晨2點15分，12床68歲的張阿姨因“直腸癌術(shù)后化療”入住，主班護士小李核對醫(yī)囑后，為其輸注50%葡萄糖+維生素C（滲透壓1200mOsm/L）。3點40分，責(zé)任護士小王巡視時發(fā)現(xiàn)穿刺部位（左前臂）皮膚發(fā)白、皮溫降低，回抽無回血，立即停止輸液——此時外滲已發(fā)生近1小時，局部腫脹范圍約5cm×4cm，患者主訴“像被火燒著疼”。上報系統(tǒng)彈出的那一刻，小李的手有點抖：“會不會被通報？”我拍拍她肩膀：“現(xiàn)在上報，是為了明天更少人手抖?！卑?025版《護理不良事件分級標(biāo)準(zhǔn)》，這例屬于Ⅲ級（未造成患者傷害但需干預(yù)），但我們清楚：若發(fā)現(xiàn)延遲1小時，可能就升級為Ⅱ級（輕度傷害需額外處理）。病例介紹后續(xù)跟進中，我們調(diào)取了輸液監(jiān)控：從2點30分到3點30分，治療室先后處理了新入院患者評估、術(shù)后患者疼痛干預(yù)、急救藥品清點三項任務(wù)，責(zé)任護士小王需同時兼顧8個病房的巡視。這串時間線，成了后來根因分析的關(guān)鍵線索。03護理評估護理評估拿到上報記錄后，我?guī)еo理組做了系統(tǒng)評估。首先是事件評估：藥物性質(zhì)（高滲、非腐蝕性）、外滲量（約20ml）、發(fā)生部位（前臂淺靜脈，周圍無大神經(jīng)血管）、發(fā)現(xiàn)時間（輸液后75分鐘）——這些數(shù)據(jù)決定了后續(xù)處理的優(yōu)先級。01然后是患者評估：張阿姨有糖尿病史（血糖14.2mmol/L），外周血管條件差（左手背靜脈曾多次穿刺，血管彈性降低），疼痛評分（NRS6分），焦慮自評量表（SAS52分）——基礎(chǔ)疾病會影響組織修復(fù)，疼痛和焦慮則提示需同步進行心理干預(yù)。02最關(guān)鍵的是系統(tǒng)評估：查閱科室近一年輸液外滲事件數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)70%發(fā)生在22:00-6:00時段，55%涉及高滲藥物，30%的責(zé)任護士為工作3年內(nèi)的低年資護士。這組數(shù)據(jù)像面鏡子，照出了“夜班人力配置”“高滲藥物輸注培訓(xùn)”“血管評估流程”三大潛在問題。0304護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了層級清晰的護理診斷：1.皮膚完整性受損（與高滲藥物外滲導(dǎo)致組織細胞脫水、壞死有關(guān)）；2.急性疼痛（與藥物刺激局部神經(jīng)末梢及組織水腫有關(guān)）；3.焦慮（與擔(dān)心預(yù)后及治療費用增加有關(guān)）；4.知識缺乏（缺乏高滲藥物輸注注意事項及外滲識別的相關(guān)知識）；5.潛在并發(fā)癥（組織感染、靜脈炎、局部壞死——與糖尿病史及外滲處理延遲有關(guān)）。這些診斷不是孤立的。比如“皮膚完整性受損”會直接加劇“急性疼痛”，而“焦慮”又可能影響患者配合度，進而延緩愈合。我們需要像織網(wǎng)一樣，把每個診斷的“線頭”都攥在手里。05護理目標(biāo)與措施短期目標(biāo)（24-72小時）皮膚紅腫范圍縮小≥30%，疼痛評分≤3分；0102患者能復(fù)述外滲識別的3個關(guān)鍵點（皮溫、顏色、回血）；03焦慮情緒緩解（SAS評分≤45分）。長期目標(biāo)（7-14天）受損皮膚完全愈合，無感染、壞死等并發(fā)癥；科室高滲藥物外滲發(fā)生率較前3個月下降50%。具體措施1.局部處理：立即停止輸液，保留針頭回抽外滲液（約5ml），用0.9%氯化鈉10ml緩慢沖洗血管（避免壓力過大加重損傷）。根據(jù)《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范（2023版）》，高滲藥物外滲首選50%硫酸鎂冷濕敷（每2小時更換1次），配合喜遼妥軟膏外涂（促進局部循環(huán)）。觀察到48小時后紅腫未繼續(xù)擴大，我們調(diào)整為熱敷（40℃溫水袋，每次20分鐘），加速藥物吸收。2.疼痛管理：除了物理鎮(zhèn)痛，我們用數(shù)字疼痛量表（NRS）每2小時評估1次，當(dāng)評分＞4分時，經(jīng)醫(yī)生評估后予口服對乙酰氨基酚（避免影響凝血功能）。張阿姨說：“你們每次來都問‘現(xiàn)在疼幾分’，比我自己還在意。”這句話讓我明白：疼痛護理的核心，是“被看見”的安全感。具體措施3.心理支持：責(zé)任護士每天固定時間陪張阿姨聊天，從“今天早餐吃了什么”到“孫子最近有沒有視頻”，慢慢打開她的話匣子。我們還請了同病房曾發(fā)生外滲但順利愈合的患者分享經(jīng)驗——同伴教育的力量，比任何說教都有效。三天后，她主動說：“我知道你們盡力了，我相信能好。”4.系統(tǒng)改進：這是根因分析的“后半程”。通過RCA小組討論（包括醫(yī)生、藥師、護理部、設(shè)備科），我們發(fā)現(xiàn)：根本原因（C類）：夜班護理人力配置不足（原計劃2人/8床，實際1人/8床）；直接原因（B類）：低年資護士未掌握高滲藥物外滲的“3分鐘黃金處理法”（發(fā)現(xiàn)后3分鐘內(nèi)停止輸液、回抽、評估）；具體措施潛在原因（A類）：科室未建立“高滲藥物輸注風(fēng)險評估表”，未常規(guī)使用靜脈超聲定位儀（尤其針對血管條件差的患者）。針對這些，我們做了三件事：①調(diào)整夜班人力（2人/8床，高峰時段增加備班）；②開展“高滲藥物輸注”專項培訓(xùn)（理論+模擬操作考核，不合格者暫停獨立執(zhí)行）；③引進便攜式靜脈超聲儀，規(guī)定“血管評估3次失敗需使用超聲定位”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理外滲后的72小時是并發(fā)癥高發(fā)期。我們制定了“三查三看”觀察表：每2小時查看：局部皮膚顏色（有無發(fā)黑、紫紺）、皮溫（是否低于對側(cè)＞2℃）、腫脹范圍（用記號筆標(biāo)記邊界）；每4小時檢查：患者體溫（警惕感染）、血糖（控制在7-10mmol/L利于愈合）、疼痛評分（突然升高可能提示壞死）；每日復(fù)查：血常規(guī)（白細胞、中性粒細胞）、C反應(yīng)蛋白（監(jiān)測炎癥）。張阿姨在第3天出現(xiàn)局部皮膚輕微發(fā)紅（皮溫37.5℃，對側(cè)36.8℃），我們立即做了細菌培養(yǎng)（結(jié)果陰性），加強消毒頻次（碘伏每6小時擦拭），3天后紅腫消退。后來她說：“你們盯著我胳膊的眼神，比我女兒看手機還專注?！薄@大概就是護理的“笨拙”與“溫柔”吧。07健康教育健康教育外滲事件后，我們把“預(yù)防”作為健康教育的核心，分三個層面推進：患者與家屬用“看圖說話”的方式，教他們識別外滲的“三信號”：①穿刺點周圍皮膚“發(fā)白/發(fā)紅”；②觸摸時“比另一邊涼/燙”；③輸液時“胳膊脹疼像被勒住”。還做了個小口訣：“輸液別睡覺，胳膊別老靠，有疼有脹快叫我?！睆埌⒁坛鲈簳r，把口訣抄在藥盒上，說要拿給社區(qū)里輸液的老伙伴看。低年資護士組織“外滲案例工作坊”，用VR模擬不同藥物（高滲、化療藥、普通液體）外滲的場景，讓護士在虛擬環(huán)境中練習(xí)“3分鐘處理流程”。有個護士說：“以前看教材覺得‘回抽外滲液’很簡單，模擬時才發(fā)現(xiàn)，針頭可能貼壁，回抽要慢慢轉(zhuǎn)角度——原來細節(jié)都藏在手感里?！笨剖胰珕T每月發(fā)布《不良事件簡報》，不僅寫“發(fā)生了什么”，更寫“我們改了什么”。比如12月的簡報里，除了張阿姨的案例，還附了新的《高滲藥物輸注流程》和超聲儀使用視頻鏈接。現(xiàn)在交班時，護士們討論的重點從“誰又出錯了”變成“這個流程能不能再優(yōu)化”。08總結(jié)總結(jié)站在2025年的起點回望，我更深刻地理解了“上報”的意義——它不是“問題清單”，而是“成長清單”。張阿姨的外滲事件最終愈合了，更重要的是，我們因此調(diào)整了人力排班、完善了培訓(xùn)流程、引進了新設(shè)備?，F(xiàn)在科室高滲藥物外滲發(fā)生率從之前的0.8%降到了0.2%