醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)控制管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)公司醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)控制管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，保障醫(yī)保基金安全，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合公司實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于公司內(nèi)部涉及醫(yī)保服務(wù)的各部門、各崗位及相關(guān)工作人員。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，確保醫(yī)保服務(wù)行為合法合規(guī)。2.安全性原則：采取有效措施，防范醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)?；鸢踩?。3.準(zhǔn)確性原則：確保醫(yī)保信息準(zhǔn)確、完整，避免因信息錯(cuò)誤導(dǎo)致醫(yī)保基金損失。4.服務(wù)性原則：在風(fēng)險(xiǎn)控制的前提下，優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量，滿足參保人員需求。二、醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)控制組織架構(gòu)及職責(zé)（一）醫(yī)保管理委員會(huì)成立公司醫(yī)保管理委員會(huì)，由公司高層管理人員擔(dān)任主任，各相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員。醫(yī)保管理委員會(huì)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)公司醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)控制管理工作，制定醫(yī)保管理政策和制度，審議重大醫(yī)保事項(xiàng)，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中的重大問(wèn)題。（二）醫(yī)保管理部門設(shè)立專門的醫(yī)保管理部門，負(fù)責(zé)具體實(shí)施醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)控制管理工作。其主要職責(zé)包括：1.貫徹執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保政策法規(guī)，制定公司醫(yī)保管理制度和操作流程，并組織實(shí)施。2.負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的管理和維護(hù)，確保醫(yī)保信息準(zhǔn)確、及時(shí)傳輸。3.對(duì)醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為。4.組織開(kāi)展醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣傳工作，提高員工醫(yī)保政策知曉率和業(yè)務(wù)水平。5.負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，處理醫(yī)保相關(guān)事務(wù)。（三）各部門職責(zé)1.醫(yī)療部門：嚴(yán)格按照臨床診療規(guī)范和醫(yī)保目錄提供醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。2.財(cái)務(wù)部門：負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬呢?cái)務(wù)管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)制度，確保基金收支合規(guī)。3.信息部門：保障醫(yī)保信息系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行，及時(shí)處理醫(yī)保信息數(shù)據(jù)，確保信息安全。4.人力資源部門：負(fù)責(zé)員工醫(yī)保政策培訓(xùn)和考核，將醫(yī)保工作納入員工績(jī)效考核體系。5.其他部門：按照各自職責(zé)，配合做好醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)控制管理相關(guān)工作。三、醫(yī)保服務(wù)管理（一）醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理1.公司應(yīng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)。2.嚴(yán)格按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議要求提供醫(yī)保服務(wù)，確保服務(wù)質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)符合協(xié)議規(guī)定。3.定期對(duì)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并整改。（二）醫(yī)保服務(wù)流程規(guī)范1.制定詳細(xì)的醫(yī)保服務(wù)流程，包括掛號(hào)、就診、檢查、治療、結(jié)算等環(huán)節(jié)，確保流程清晰、便捷、高效。2.在各服務(wù)環(huán)節(jié)設(shè)置醫(yī)保政策宣傳標(biāo)識(shí)，向參保人員告知醫(yī)保報(bào)銷政策、流程及注意事項(xiàng)。3.規(guī)范醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫，確保醫(yī)療記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，為醫(yī)保報(bào)銷提供可靠依據(jù)。（三）醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控1.建立醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查評(píng)估。2.通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷抽查、數(shù)據(jù)分析等方式，對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等進(jìn)行監(jiān)控。3.對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給相關(guān)部門和人員，并督促整改落實(shí)。四、醫(yī)保費(fèi)用管理（一）醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算管理1.根據(jù)公司業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃和醫(yī)保政策要求，制定年度醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算。2.醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算應(yīng)合理、科學(xué)，涵蓋醫(yī)療服務(wù)成本、醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用等各項(xiàng)支出。3.定期對(duì)醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析和評(píng)估，及時(shí)調(diào)整預(yù)算指標(biāo)。（二）醫(yī)保費(fèi)用審核與結(jié)算1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保費(fèi)用審核制度，對(duì)醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用進(jìn)行認(rèn)真審核，確保費(fèi)用合規(guī)、合理。2.審核內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品使用、診療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等是否符合醫(yī)保政策規(guī)定。3.按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求，及時(shí)準(zhǔn)確地完成醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作，確保醫(yī)保基金及時(shí)支付。（三）醫(yī)保費(fèi)用控制措施1.加強(qiáng)醫(yī)療成本核算，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，降低醫(yī)療費(fèi)用。2.嚴(yán)格控制醫(yī)保目錄外費(fèi)用占比，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理用藥、合理診療。3.建立醫(yī)保費(fèi)用預(yù)警機(jī)制，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用異常增長(zhǎng)情況及時(shí)進(jìn)行分析和處理。五、醫(yī)保信息管理（一）醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)與維護(hù)1.按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求，建設(shè)和完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保系統(tǒng)功能滿足醫(yī)保業(yè)務(wù)需求。2.加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護(hù)和管理，保障系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行，數(shù)據(jù)安全可靠。3.定期對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)和優(yōu)化，以適應(yīng)醫(yī)保政策變化和業(yè)務(wù)發(fā)展需要。（二）醫(yī)保信息數(shù)據(jù)管理1.規(guī)范醫(yī)保信息數(shù)據(jù)的采集、錄入、存儲(chǔ)和使用，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、完整、一致。2.建立醫(yī)保信息數(shù)據(jù)備份制度，定期對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。3.嚴(yán)格遵守醫(yī)保信息數(shù)據(jù)保密規(guī)定，嚴(yán)禁泄露參保人員個(gè)人信息和醫(yī)?；鹦畔?。（三）醫(yī)保信息溝通與共享1.加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息溝通，及時(shí)了解醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)和工作要求。2.建立內(nèi)部醫(yī)保信息共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)各部門之間醫(yī)保信息的實(shí)時(shí)共享和協(xié)同工作。3.定期向參保人員提供醫(yī)保信息查詢服務(wù)，方便參保人員了解醫(yī)保賬戶余額、報(bào)銷記錄等信息。六、醫(yī)保政策培訓(xùn)與宣傳（一）醫(yī)保政策培訓(xùn)1.制定醫(yī)保政策培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織員工參加醫(yī)保政策培訓(xùn)。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括國(guó)家醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、醫(yī)保報(bào)銷流程等。3.通過(guò)集中授課、案例分析、在線學(xué)習(xí)等多種方式，提高員工醫(yī)保政策知曉率和業(yè)務(wù)水平。（二）醫(yī)保宣傳工作1.開(kāi)展多種形式的醫(yī)保宣傳活動(dòng)，向參保人員宣傳醫(yī)保政策、報(bào)銷流程、就醫(yī)指南等內(nèi)容。2.利用公司網(wǎng)站、微信公眾號(hào)、宣傳欄等渠道，發(fā)布醫(yī)保政策信息和宣傳資料。3.定期組織醫(yī)保宣傳咨詢活動(dòng)，現(xiàn)場(chǎng)解答參保人員疑問(wèn)，提高參保人員對(duì)醫(yī)保政策的認(rèn)知度和滿意度。七、醫(yī)保違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定明確醫(yī)保違規(guī)行為的具體情形，包括但不限于以下方面：1.掛床住院、分解住院等騙取醫(yī)?；鹦袨椤?.偽造醫(yī)療文書(shū)、虛增醫(yī)療費(fèi)用等欺詐行為。3.超醫(yī)保目錄范圍用藥、診療等違規(guī)行為。4.其他違反醫(yī)保政策法規(guī)和服務(wù)協(xié)議的行為。（二）違規(guī)處理措施1.對(duì)于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，一經(jīng)查實(shí)，按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。2.對(duì)違規(guī)部門和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)教育、警告、罰款等處罰。3.情節(jié)嚴(yán)重的，暫?；蛉∠t(yī)保服務(wù)資格，并依法追究相關(guān)責(zé)任。4.建立醫(yī)保違規(guī)行為記錄檔案，將違規(guī)情況納入公司誠(chéng)信管理體系。（三）違規(guī)行為整改1.對(duì)發(fā)生醫(yī)保違規(guī)行為的部門和個(gè)人，責(zé)令限期整改，制定整改措施，明確整改責(zé)任人和整改期限。2.整改完成后，提交整改報(bào)告，經(jīng)審核通過(guò)后方可繼續(xù)開(kāi)展醫(yī)保服務(wù)工作。3.定期對(duì)違規(guī)行為整改情況進(jìn)行復(fù)查，確保整改措施落實(shí)到位。八、監(jiān)督與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)保管理部門定期對(duì)各部門醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)控制管理工作進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并督促整改。2.建立內(nèi)部監(jiān)督舉報(bào)機(jī)制，鼓勵(lì)員工對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)，對(duì)舉報(bào)屬實(shí)的給予獎(jiǎng)勵(lì)。（二）外部監(jiān)督1.積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門等外部監(jiān)管部門的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。2.對(duì)外部監(jiān)管部門提出的問(wèn)題和整改要求，認(rèn)真落實(shí)整改措施，并及時(shí)反饋整改情況。（三）考核評(píng)價(jià)1.建立醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)控制管理工作考核評(píng)價(jià)體系，對(duì)各部門和相關(guān)工作人員的醫(yī)保工作進(jìn)行量化考核。2.考核內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保費(fèi)用控制、信息管理等方面。3.將考核結(jié)果與部門和個(gè)人的績(jī)效掛鉤，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的部門