產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷我國人口中有20%-25%的人患有各種遺傳病！其中單基因遺傳病約3%-5%，多基因遺傳病約15%-20%，染色體異常遺傳病約0.5%-1%。每年新出生的兒童中，有先天性缺陷的約1.3%，其中70%～80%是遺傳因素所致。在自然流產(chǎn)兒中，約50%是染色體異常引起的！我國人口中患21三體綜合癥的人就在100萬以上。統(tǒng)計資料遺傳病的危害為什麼要開展產(chǎn)前篩查及診斷

我國每年出生先天畸形兒約有20－30萬(生下肉眼可見的)先天殘疾兒童總數(shù)高達(dá)80—120萬(加上出生后數(shù)月和數(shù)年才顯現(xiàn)出來的缺陷)我國每年因神經(jīng)管畸形造成的直接經(jīng)濟(jì)損失超過2億元，先天愚型的治療費(fèi)超過20億元，先天性心臟病的治療費(fèi)高達(dá)120億元。我國出生缺陷的現(xiàn)狀已不僅僅是一個嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，已成為影響我國經(jīng)濟(jì)開展和人們正常生活的社會問題。

孕前咨詢:您能答復(fù)以下兩個問題嗎？①一婦女曾生育過一先天愚型患兒，現(xiàn)再妊娠，懼怕再生同病患兒，前來咨詢?nèi)绾瘟私獯颂デ闆r呢？②對夫婦曾生育過一個無腦兒，擬再生育，前來咨詢是否會再生育先天性畸形兒，幾率多少？孕后如何排查？。

目的了解遺傳咨詢、遺傳篩查與產(chǎn)前診斷的意義了解產(chǎn)前診斷的對象及疾病種類熟悉遺傳咨詢的步驟熟悉遺傳篩查的手段熟悉遺傳咨詢的范疇一、遺傳咨詢

geneticcounselling定義：由從事醫(yī)學(xué)遺傳的專業(yè)人員或咨詢醫(yī)師，對咨詢者就其提出的家庭中遺傳性疾病的發(fā)病原因、遺傳方式、診斷、預(yù)后、復(fù)發(fā)風(fēng)險率、防治等問題予以解答，并就咨詢者提出的婚育問題提出建議和具體指導(dǎo)供參考。哪些人要進(jìn)行遺傳咨詢？夫妻同居一年未采取避孕措施未懷孕者；女方35歲以上，男方40歲以上高齡對象；曾有不明原因流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史者；本人或家族中有染色體異常者；已發(fā)生過母兒血型不合者；本次或上一次發(fā)生羊水過多或過少者；接觸大量有毒有害環(huán)境因素以及患較嚴(yán)重病毒感染的孕婦者；醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)做咨詢和產(chǎn)前診斷者1、遺傳篩查geneticscreen

———產(chǎn)前篩查產(chǎn)前篩查：通過經(jīng)濟(jì)、簡便和無創(chuàng)傷的檢測方法，從孕婦中發(fā)現(xiàn)懷有某些先天缺陷兒的高危孕婦，以便進(jìn)一步明確診斷，最大限度地減少異常胎兒的出生率。目前所說的產(chǎn)前篩查通常是指通過母血清標(biāo)志物的檢測來發(fā)現(xiàn)懷有先天缺陷胎兒的高危孕婦。孕早期篩查:血清學(xué)+超聲形態(tài)學(xué)孕中期篩查:血清學(xué)+超聲形態(tài)學(xué)2、目的：減少殘疾兒的出生，提高人口素質(zhì)理論上講，每一位孕婦都有必要參加遺傳篩查!

3、遺傳篩查方案的標(biāo)準(zhǔn)被篩查疾病在被篩查人群中應(yīng)有較高的發(fā)病率；嚴(yán)重影響健康；篩查出后，有治療或預(yù)防的方法篩查方法應(yīng)是非創(chuàng)傷性的、容易實施、且價格廉價篩查方法應(yīng)統(tǒng)一，易于推廣；易于為被篩查著接受；被篩查者應(yīng)自愿參與，做到知情選擇；并為被篩查者提供全部有關(guān)醫(yī)學(xué)信息和咨詢效勞4、出生缺陷病因遺傳因素25﹪環(huán)境因素：接觸化學(xué)物品，放射性物質(zhì)或各種感染10﹪環(huán)境與遺傳的共同作用65﹪5、出生缺陷的預(yù)防一級預(yù)防〔孕前干預(yù)〕針對各種可能導(dǎo)致出生缺陷的原因在孕前采取各種有效措施，防止出生缺陷的產(chǎn)生，這是預(yù)防出生缺陷最關(guān)鍵的環(huán)節(jié),也應(yīng)該是最有效的途徑。5、出生缺陷的預(yù)防二級預(yù)防:實施“產(chǎn)前診斷管理方法〞，建立全國性產(chǎn)前診斷網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)產(chǎn)前篩查診斷的有機(jī)結(jié)合。5、出生缺陷的預(yù)防三級預(yù)防:使出生缺陷及時得到治療和控制，開展新生兒和嬰幼兒體系體檢。6、遺傳篩查的主要病種唐氏綜合癥〔21-三體綜合征〕神經(jīng)管畸形愛德華氏綜合癥〔18-三體綜合征〕7、篩查≠確診產(chǎn)前診斷本著自愿參加的原那么，由醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)您開展產(chǎn)前保健?？赡艹霈F(xiàn)假陽性和假陰性對于高危孕婦最后確診還需要做羊水穿刺，行羊水染色體檢查血清篩查標(biāo)志物及概念產(chǎn)前篩查中最常用的血清標(biāo)志物是AFP、游離β-HCG、游離雌三醇〔uE3〕。以往的實驗報告常常的報告檢測血清標(biāo)志物的濃度值。由于AFP等血清標(biāo)志物在不同孕周中有不同的值，而且孕婦個體間的差異也在人群中呈非正態(tài)分布，用中位數(shù)表示集中趨勢，所謂的正常范圍大，用測得的絕對值來評價某一孕婦血清標(biāo)志物水平顯得煩瑣，容易搞錯。因此，運(yùn)用MOM概念來評估某一孕婦某一孕周的AFP、Freeβ-HCG是否異常。MOM值：中位數(shù)值的位數(shù)，指產(chǎn)前篩查中，孕婦個體的血清標(biāo)志物的檢測結(jié)果是正常孕婦群在該孕周時血清標(biāo)志物濃度中位數(shù)的多少倍。假陽性率：在篩查中為高風(fēng)險孕婦但在產(chǎn)前診斷中未發(fā)現(xiàn)異常的孕婦在整個參與篩查人群中的比例。檢出率：通過篩查發(fā)現(xiàn)的經(jīng)過產(chǎn)前診斷證實的患篩查疾病的異常胎兒占分娩的患有被篩查疾病出生缺陷的出生兒比例。AFPAFP：正常孕婦中AFP是一種胎兒來源的糖蛋白、由胎兒肝臟和卵黃囊分泌，通過胎尿排泄到羊水中也可通過血循環(huán)到達(dá)母體外周血，孕期血清AFP濃度較非孕期高，不同孕周時母血清AFP濃度量不同的24周后個體差異明顯增加；NTD中由于神經(jīng)管未閉合，大量的AFP進(jìn)入羊水中導(dǎo)致，AFP濃度大大升高。DSAFP低，一般以≥2.5MOM值為標(biāo)準(zhǔn)，以≤0.7MOM為臨界標(biāo)準(zhǔn)〔不是絕對的〕，胰島素依賴型糖尿病，AFP低10%。孕婦體重高者AFP低，吸煙者AFP高3%,肝功能異常AFP增高HCG

胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌，β亞基具有特殊性氨基酸順序，檢測可防止交叉反響，更能反響胎盤功能及胎兒狀況，懷孕時，母血清Freeβ-HCG的水平是總HCG的1%，在妊娠早期，F(xiàn)reeβ-HCG升高很快，孕8周到達(dá)頂峰，后逐漸下降，在18周維持一定水平。DS-胎兒母血清HCG和Freeβ-HCG均在呈持續(xù)上升趨勢，一般為通常孕婦的值和；18三體，F(xiàn)ree-β-HCG表現(xiàn)為降低異常，一般在≤0.25MOM作為18-三體的高風(fēng)險界定值。uE3胎兒胎盤單位產(chǎn)生的主要雌激素。DSuE3表現(xiàn)為降低，異常一般為≤0.7MOM。妊娠相關(guān)血漿蛋白A〔PAPP-A〕胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的糖蛋白，是早期篩查DS可靠指標(biāo)抑制素A血清篩查指標(biāo)的選擇，孕早期〔7-12周〕多采用PAPP-A+Free-β-HCG孕中期多采用AFP+Free-β-HCG〔或+uE3〕檢出率65%左右。妊娠早期孕婦體內(nèi)血清標(biāo)志物時間:孕8-14周標(biāo)志物中位數(shù)MoM值水平妊娠相關(guān)蛋白〔PAPP-A〕0.43↓Free-HCGβ2.0-2.5↑1:300為截點檢出率:63%及早發(fā)現(xiàn),實行人工流產(chǎn).妊娠早期孕婦超聲形態(tài)學(xué)超聲時間:孕9-13末周頸背透明帶(nuchaltranslucency,NT)NT：≥3mm風(fēng)險6%NT:≥4mm風(fēng)險飆升31%NT:≥7.5mm風(fēng)險50%妊娠早期超聲發(fā)現(xiàn)異常胎兒鼻骨缺乏95%以上胎兒鼻骨在孕9-13周末可觀察21-三體胎兒中，60-70%胎兒鼻骨缺失，結(jié)合血清學(xué)檢查，檢出率可達(dá)95%-97%18-三體胎兒中，50%鼻骨缺失13-三體胎兒中，30%鼻骨缺失妊娠中期的孕婦體內(nèi)血清標(biāo)志物

時間:懷孕15-20周，有二聯(lián)或三聯(lián)標(biāo)志物MoM值水平AFP0.7-0.8↓uE30.6↓HCG1.8↑截斷點：1：270檢出率：67%患兒假陽率：5%超聲波檢查在胎兒畸形

產(chǎn)前篩查中有重要作用

長期高分辨率超聲波圖像可進(jìn)一步提供胎兒解剖學(xué)信息1次妊娠建議至少

3次超聲檢查

建議3次超聲檢查時間孕18—22周：最正確檢出期，查大多畸形。孕32—34周：查出局部畸形孕38—39周：再次確認(rèn)有無畸形，監(jiān)測胎兒生長發(fā)育、胎盤、羊水產(chǎn)前篩查流程圖孕婦產(chǎn)前檢查門診采集標(biāo)本產(chǎn)前檢查實驗室高風(fēng)險B超核準(zhǔn)孕周低風(fēng)險重新測定風(fēng)險繼續(xù)妊娠高風(fēng)險隨訪產(chǎn)前診斷高風(fēng)險孕婦的處理對于篩查中21-三體、18-三體的高風(fēng)險孕婦，醫(yī)生應(yīng)在核對孕周等因素后建議在進(jìn)行羊水胎兒染色體核型分析，以排除染色體，對NTD高風(fēng)險孕婦，應(yīng)首先用B超診斷排除神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常的可能性，并密切觀察胎兒發(fā)育情況，還可建議孕婦行羊膜腔穿刺后作乙酰膽堿脂酶的檢查，以排除閉合性神經(jīng)管畸形及隱性脊柱裂可能在篩查中，高風(fēng)險孕婦的陽性率可能上整個篩查人群的5-10%但其中真正異常的胎兒的高風(fēng)險孕婦的1-1.4%，由于篩查的局限性，并不是100%的異常胎兒均表現(xiàn)出為高風(fēng)險。因此在產(chǎn)前篩查中應(yīng)告知孕婦有漏檢的可能并叫孕婦簽字同意，以減少醫(yī)療糾紛二、產(chǎn)前診斷

prenataldiagnosis產(chǎn)前診斷對象〔1〕夫婦之一有染色體異常〔數(shù)目或結(jié)構(gòu)〕，或生育過染色體病患兒的孕婦，特別是表型正常，而具有染色體異常的攜帶者?！?〕夫婦之一為某種單基因病患者，或曾生育過單一單基因病患兒的孕婦。〔3〕夫婦之一有神經(jīng)管畸形或生育過神經(jīng)管畸形兒的夫婦。〔4〕不明原因的自然流產(chǎn)、畸胎史、死產(chǎn)或新生兒死亡史的孕婦。產(chǎn)前診斷對象〔5〕羊水過多的孕婦?！?〕夫婦之一有致畸因素接觸史?！?〕大于35歲的高齡孕婦?！?〕具有染色體斷裂綜合征家系的孕婦?！?〕具有遺傳病家族史又屬于近親婚配的孕婦影像學(xué)診斷細(xì)胞學(xué)診斷生化檢查基因診斷影像學(xué)診斷：B超圖像清晰，分辨力強(qiáng)，應(yīng)用廣泛。可發(fā)現(xiàn)胎兒體表畸形，內(nèi)臟畸形，測定胎兒指標(biāo)判斷有無生長緩慢，判斷有無與肢體畸形有關(guān)的疾病。細(xì)胞學(xué)檢查生化診斷測定血、尿、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、皮膚或纖維細(xì)胞中酶和蛋白質(zhì)或中間代謝產(chǎn)物血氨基酸分析血紅蛋白測定酶活性測定基因監(jiān)測產(chǎn)前診斷疾病染色體病性連鎖遺傳病遺傳性代謝缺陷病非染色體性先天畸形現(xiàn)在您能答復(fù)之前的問題了嗎？其一一婦女曾生育過一先天愚型患兒，現(xiàn)再妊娠，懼怕再生同病患兒，她該怎么辦呢？患兒呈特殊面容：眼裂小，低鼻梁，頜小，舌常外伸，拇指與小指短，常伴心臟病和其它疾病，智力下降。英國學(xué)者高爾頓在1883年首先提出“優(yōu)生學(xué)〞一詞：即運(yùn)用遺傳學(xué)原理改善人類遺傳素質(zhì)的科學(xué)。高爾頓〔S.F.Galton)優(yōu)生學(xué)創(chuàng)始人唐氏綜合征是人類最常見的一種染色體病。由于在配子〔生殖細(xì)胞〕形成期或核子期〔約在受精后24小時內(nèi)〕細(xì)胞內(nèi)多了一條21號染色體母親生育年齡21三體綜合征發(fā)病率<29歲1/1500030~34歲1/80035~39歲1/27040~44歲1/100>45歲1/50母親生育年齡與21三體綜合征發(fā)病率之間的關(guān)系患兒及母親染色體檢查先核實患兒核型是否21三體性。如果證實核型為47，XX〔XY〕，＋21，那么其再發(fā)風(fēng)險為1／650～1／1000。如果此婦女已32歲那么再發(fā)風(fēng)險會增加至1／100〔即6倍到10倍〕。又如發(fā)現(xiàn)母親為易位型攜帶者，那么風(fēng)險率大大增高，此時應(yīng)囑該婦女作絨毛、羊水細(xì)胞的產(chǎn)前細(xì)胞遺傳學(xué)診斷。如何才能確診胎兒患有染色體疾病

現(xiàn)在您能答復(fù)之前的問題了嗎？其二一對夫婦曾生育過一個無腦兒，擬再生育，前來咨詢是否會再生育先天性畸形兒?，F(xiàn)代遺傳學(xué)之父孟德爾GregorMendel

單純性無腦兒〔不伴其他畸形〕屬多基因遺傳病，其發(fā)病率在中國北方較高，與其他開放性神經(jīng)管畸形一起統(tǒng)計可達(dá)1％以上，南方較少。其再發(fā)風(fēng)險〔包括其他開放性神經(jīng)管缺損〕為5％左右。如在其他親屬中有神經(jīng)管缺損，那么再發(fā)風(fēng)險按下表經(jīng)驗風(fēng)險概率估計?；颊咴侔l(fā)風(fēng)險率〔％〕一個同胞5％兩個同胞12％一個二級親屬2％一個三級親屬1％雙親之一4％

一般性的再發(fā)風(fēng)險估計不會使咨詢者滿意，應(yīng)告訴咨詢者本病產(chǎn)前診斷的可行性及可靠性，以解除其精神壓力神經(jīng)管畸形

Neuraltubedefects是一組主要包括無腦畸形和脊柱裂等疾病的嚴(yán)重出生缺陷,大約1500個出生嬰兒中有一個嬰兒發(fā)生脊柱裂開放性神經(jīng)管畸形〔ONTD〕基于不同人群，發(fā)生率為1/100095﹪的ONTDS是偶然發(fā)生的,無家族史基因和環(huán)境因素可發(fā)產(chǎn)生影響放射性污染化學(xué)污染有關(guān)脊柱裂咨詢?nèi)绻麐D女生育過一個脊柱裂嬰兒，再次懷孕生育脊柱裂孩子的危險性增大。約1/40的可能。如果生育過二個脊柱裂的嬰兒，再次懷孕生育脊柱裂孩子的危險約1/20個可能。婦女有某些慢性健康問題，包括糖尿病，癲癇〔服用某些搞癲癇藥物〕都會增加生脊柱裂嬰兒的危險性，約1/100。

18三體綜合征

18三體綜合征(trisomy18syndrome)的發(fā)病率為1/5000-1/7000女嬰多于男嬰(3:1)，1年以上存活率僅5％。

80%患者的核型為47，XX(XY),+18,病癥典型18三體綜合征主要表型為生長發(fā)育緩慢，典型面部特征(眼距寬、小耳或低位耳、小嘴、小顎、小下頜)，肌張力亢進(jìn)，特殊握拳姿勢：第3、4指貼掌心，第2、5指重疊其上，智力低下，常有唇裂和/或腭裂，足內(nèi)翻，搖椅型足底，手掌紋理示高三叉點t〞，手指弓型紋多，先天性心臟病等。18三體綜合征本病缺乏根治方法，常死于某些嚴(yán)重的并發(fā)癥，選擇性流產(chǎn)是減少本病發(fā)生的唯一方法。與唐氏征的產(chǎn)前篩查相似，通過孕早、中期測定母血中的生化標(biāo)志物,對篩查陽性者進(jìn)一步進(jìn)行產(chǎn)前診斷幾種臨床常見問題咨詢常染色體隱性代謝病咨詢已生過一個常染色體隱性代謝病患兒〔如白化病、先天性聾啞、侏儒、苯丙酮尿癥等〕的母親，再次生育時孩子的發(fā)病率為25%。性連鎖疾病咨詢孕婦為嚴(yán)重的性連鎖疾病〔如血友病〕患者男性胎兒全部是患兒，女性胎兒為在病基因的攜帶者；如果孕婦為性連鎖疾病基因的攜帶者，那么男性胎兒是患兒的風(fēng)險為50%。單臍動脈單臍動脈臨床處理據(jù)造成單臍動脈原因不同，其預(yù)后也有差異有一組資料：

22例單臍動脈，13例致死性畸形

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