一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025氣管切開套管更換課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，看著走廊盡頭3床王大爺正握著老伴的手練習(xí)發(fā)聲——他氣管切開已經(jīng)147天了。這147天里，我參與了12次套管更換，從第一次操作時(shí)手心里全是汗，到現(xiàn)在能一邊換管一邊和他聊兩句家常，我愈發(fā)覺得：氣管切開套管更換從來(lái)不是簡(jiǎn)單的“換管子”，它是連接生命通道的精細(xì)操作，是觀察病情變化的重要窗口，更是醫(yī)患之間信任的具象化傳遞。2023年《中國(guó)氣道管理專家共識(shí)》明確指出，氣管切開患者需根據(jù)套管材質(zhì)、痰液性狀及局部情況，每7-30天更換一次套管；而臨床中，我們遇到過因套管堵塞導(dǎo)致緊急換管的急危情況，也處理過因長(zhǎng)期帶管引發(fā)皮膚感染的棘手問題。今天，我想以這147天里最典型的一次換管經(jīng)歷為線索，和大家聊聊“如何讓套管更換既安全又有溫度”。02病例介紹病例介紹先說(shuō)說(shuō)我的“老熟人”王大爺：72歲，2024年11月因“腦干出血”行氣管切開術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入我科長(zhǎng)期帶管。當(dāng)前狀態(tài)：意識(shí)清楚，可簡(jiǎn)單點(diǎn)頭/搖頭交流，痰液呈白色黏痰，每日量約30ml；頸前切口處皮膚輕度發(fā)紅，無(wú)滲液；使用金屬內(nèi)套管+硅膠外套管（8號(hào)），上一次換管是2025年3月10日（距今45天）。3天前查房時(shí)，王奶奶說(shuō)：“閨女，老周（王大爺）這兩天喘氣聲比以前粗，昨天夜里咳嗽了好幾回，痰不好咳出來(lái)。”聽診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯濕啰音；查看內(nèi)套管，可見管壁附著黃色痰痂——這是典型的套管堵塞前兆，結(jié)合帶管時(shí)間，我們決定在3月25日為其更換套管。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估決定換管前，我在護(hù)理記錄單上畫了張“評(píng)估思維導(dǎo)圖”，從“患者-環(huán)境-用物”三個(gè)維度展開：患者評(píng)估1.生理狀態(tài)：體溫36.8℃（正常），心率78次/分（規(guī)律），血氧飽和度97%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）；重點(diǎn)檢查氣道：頸前切口直徑約1.5cm，周圍皮膚可見2cm×2cm范圍充血（壓之褪色），無(wú)破潰；觸診氣管位置居中，無(wú)皮下氣腫；痰液性狀：內(nèi)套管取出后可見管壁附著黃色黏痰（易擦除），痰液培養(yǎng)（3天前）結(jié)果：無(wú)致病菌生長(zhǎng)。2.心理狀態(tài)：王大爺對(duì)換管有明顯緊張——我蹲在他床頭核對(duì)信息時(shí)，他攥著我的手腕，雖然說(shuō)不出話，但眼神里全是“會(huì)不會(huì)疼”“能不能呼吸”的問號(hào)。王奶奶補(bǔ)充：“上次換管他覺得嗓子辣辣的，好幾天不敢咳嗽?！?.認(rèn)知與依從性：能理解“張嘴”“點(diǎn)頭”等簡(jiǎn)單指令，對(duì)套管重要性有基本認(rèn)知（知道“管子掉了要趕緊叫護(hù)士”），但對(duì)換管流程不了解。環(huán)境評(píng)估換藥室溫度24℃（符合無(wú)菌操作要求），濕度55%（避免氣道干燥）；操作床高度調(diào)整至與我腰部平齊（預(yù)防職業(yè)損傷）；紫外線消毒30分鐘（晨間已完成），操作前30分鐘停止人員流動(dòng)。用物評(píng)估治療盤內(nèi)：新硅膠外套管（8號(hào)，檢查氣囊無(wú)破損）、內(nèi)套管（配套）、無(wú)菌手套2副、彎盤2個(gè)（1個(gè)盛生理鹽水紗布，1個(gè)接污染物）、5ml注射器（檢查氣囊注氣是否順暢）、吸痰管（2根，型號(hào)12Fr）、無(wú)菌鑷子2把、凡士林紗布2塊、寸帶（兩根，無(wú)開線）、手電筒（檢查切口）、速干手消毒劑。額外準(zhǔn)備：備用同型號(hào)套管（防意外脫管）、負(fù)壓吸引裝置（備吸痰）、氧氣面罩（備缺氧）。這一步評(píng)估就像蓋房子前檢查材料，少一樣、錯(cuò)一樣都可能影響后續(xù)操作。記得去年有次換管，同事忘記準(zhǔn)備備用套管，結(jié)果舊套管取出后新套管因型號(hào)不符卡不進(jìn)切口，好在患者氣道通暢沒出危險(xiǎn)，但把我們嚇出一身冷汗——從此“雙人核對(duì)用物”成了我們科的鐵規(guī)矩。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我在護(hù)理計(jì)劃單上寫下三個(gè)核心診斷：1.有感染的危險(xiǎn)與切口暴露、痰液污染有關(guān)（依據(jù)：切口皮膚充血，痰液黏附套管）；2.急性疼痛與套管刺激、操作牽拉有關(guān)（依據(jù)：患者上次換管后主訴“嗓子辣”，本次操作前緊張）；3.焦慮與擔(dān)心操作風(fēng)險(xiǎn)、舒適度改變有關(guān)（依據(jù)：患者攥手腕、眼神緊張，家屬反復(fù)確認(rèn)“會(huì)不會(huì)出意外”）。這三個(gè)診斷不是孤立的——感染會(huì)加重疼痛，疼痛會(huì)加劇焦慮，焦慮又可能影響患者配合度，進(jìn)而增加感染風(fēng)險(xiǎn)。所以換管操作必須“一手抓無(wú)菌，一手抓安撫”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)1.操作全程無(wú)菌，術(shù)后3天內(nèi)切口無(wú)紅腫加重、無(wú)滲液；012.患者操作中VAS疼痛評(píng)分≤3分（0-10分）；023.患者/家屬操作前知曉流程，操作中配合度≥90%。03護(hù)理措施術(shù)前：“把不確定變成確定”1.溝通先行：我搬了把椅子坐在王大爺床頭，拉著他的手說(shuō)：“大爺，咱們今天要換管子，就像給手機(jī)換充電線——舊的有點(diǎn)堵，換根新的喘氣更痛快。我數(shù)1-3你就點(diǎn)頭，聽懂了嗎？”他點(diǎn)頭。接著用圖片+手勢(shì)解釋步驟：“第一步，我給你吸痰；第二步，把舊管子取出來(lái)；第三步，放新管子進(jìn)去；第四步，固定好。全程大概5分鐘，你要是覺得難受，就捏我手，咱們隨時(shí)停。”王奶奶在旁邊補(bǔ)充：“閨女說(shuō)的我都聽懂了，老周，別怕啊?！闭f(shuō)完，大爺?shù)氖致砷_了。2.預(yù)處理氣道：先給王大爺吸痰（負(fù)壓-150mmHg），吸出白色黏痰約5ml，吸痰后予純氧吸入2分鐘（血氧升到99%）。這一步很關(guān)鍵——痰液堵塞會(huì)讓拔管后氣道更窄，提前清理能減少缺氧風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中：“每一步都有‘安全鎖’”護(hù)理措施1.無(wú)菌操作：戴無(wú)菌手套前，我特意讓王奶奶看我用速干手消毒劑搓了30秒：“阿姨，咱們手消到位，管子才不會(huì)帶細(xì)菌進(jìn)去?！变仧o(wú)菌洞巾時(shí)，暴露切口周圍10cm范圍，用0.5%碘伏由內(nèi)向外消毒2遍（第一遍直徑5cm，第二遍直徑8cm），消毒后用生理鹽水紗布輕拭切口（避免碘伏刺激）。2.拔管技巧：左手固定外套管翼，右手持鑷子輕提內(nèi)套管（王大爺上次就是這里覺得“辣”），邊拔邊觀察：內(nèi)套管前端有少量黃色痰痂，切口無(wú)滲血。拔除外套管時(shí)，我身體前傾，視線與切口平齊，順著氣管走行方向緩慢拔出——?jiǎng)幼骺炝巳菀撞羵つぃ丝赡茏尶諝膺M(jìn)入皮下。護(hù)理措施3.置管與固定：新套管前端涂少量無(wú)菌石蠟油（減少摩擦），沿切口順勢(shì)插入（感覺有“落空感”說(shuō)明進(jìn)入氣管），立即連接內(nèi)套管，注入氣囊5ml空氣（回抽無(wú)漏氣）。固定寸帶時(shí)，我用兩指插入頸后測(cè)試松緊度：“阿姨，您看，能塞進(jìn)兩根手指，這樣既不會(huì)勒脖子，管子也不會(huì)掉?！毙g(shù)后：“不止是換管子，更是觀察病情”1.即刻評(píng)估：換管后立即聽診雙肺呼吸音（雙側(cè)對(duì)稱），查看血氧（98%），檢查切口（無(wú)滲血，周圍皮膚充血范圍未擴(kuò)大）。王大爺捏了捏我的手，我問：“是疼嗎？”他搖頭，指了指喉嚨——我遞上溫水棉簽濕潤(rùn)口唇，他點(diǎn)頭笑了。2.清潔與記錄：用生理鹽水紗布清潔切口周圍皮膚（從切口向四周擦拭），覆蓋凡士林紗布（保持濕潤(rùn)），最后用無(wú)菌敷料輕蓋。在護(hù)理記錄單上詳細(xì)寫：“10:30更換8號(hào)硅膠套管，過程順利，患者無(wú)訴明顯疼痛，切口無(wú)滲血，血氧平穩(wěn)。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理?yè)Q管不是終點(diǎn)，而是新的觀察起點(diǎn)。這147天里，我們總結(jié)了三個(gè)“關(guān)鍵觀察期”：術(shù)后30分鐘：警惕“急性并發(fā)癥”1.出血：王大爺換管后15分鐘，我發(fā)現(xiàn)切口有少量淡紅色滲液（約2ml）——這是正常組織滲血，但如果滲液變成鮮紅色、量＞5ml/10分鐘，就要考慮黏膜損傷，需立即壓迫止血并報(bào)告醫(yī)生。2.套管脫出：王大爺術(shù)后20分鐘咳嗽了一聲，我下意識(shí)看了看寸帶——好在固定牢固。但如果遇到躁動(dòng)患者，我們會(huì)用“雙寸帶交叉固定”（一根從頸后繞，一根從耳后繞），必要時(shí)約束雙手。術(shù)后24小時(shí)：預(yù)防“感染關(guān)”王大爺切口周圍皮膚本來(lái)就有充血，術(shù)后我每4小時(shí)用0.9%生理鹽水清潔一次，觀察是否出現(xiàn)“紅、腫、熱、痛”（比如充血范圍擴(kuò)大至3cm×3cm，或觸之發(fā)熱）。如果出現(xiàn)，會(huì)取分泌物做培養(yǎng)，遵醫(yī)囑涂莫匹羅星軟膏。術(shù)后72小時(shí)：關(guān)注“功能恢復(fù)”王大爺術(shù)后第2天，我教他“堵管練習(xí)”：用無(wú)菌紗布堵住內(nèi)套管口，每次10分鐘，每天3次。如果堵管后能平穩(wěn)呼吸30分鐘，就可以考慮拔管了。但如果堵管時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，就要延長(zhǎng)帶管時(shí)間——這一步急不得，得給氣道足夠的恢復(fù)時(shí)間。07健康教育健康教育換管后，王奶奶拉著我問：“閨女，回家后我們?cè)撛趺凑疹櫣茏?？”我掏出提前印好的“氣管切開護(hù)理手冊(cè)”，逐條解釋：日常維護(hù)“三必須”1.必須每天清潔內(nèi)套管：用生理鹽水浸泡15分鐘，軟毛刷刷洗（避免金屬刷劃傷），晾干后再放入。王奶奶擔(dān)心：“泡壞了怎么辦？”我笑著說(shuō)：“硅膠套管耐浸泡，您看，這是我們科的‘套管浸泡桶’，和家用的分開就行?！?.必須觀察痰液變化：“如果痰變綠、變臭，或者帶血，趕緊來(lái)醫(yī)院——這可能是感染或黏膜出血。”我指著手冊(cè)上的圖片：“您看，這是正常痰（白色），這是異常痰（黃色膿痰）?！?.必須保持頸部干燥：“出汗了用軟紗布輕擦，別用酒精（會(huì)刺激皮膚），洗澡時(shí)用防水貼蓋住切口?！本o急情況“三知道”1.知道套管脫出怎么辦：“如果管子掉了，別慌！立即用手捏住切口兩側(cè)皮膚（保持氣道開放），同時(shí)叫人拿備用套管；如果備用套管不在，用干凈筷子（裹紗布）輕輕插入切口，等醫(yī)生來(lái)。”我邊說(shuō)邊比劃，王奶奶跟著學(xué)了兩遍。2.知道堵管怎么辦：“如果喘氣突然變粗，先取出內(nèi)套管——您看，這樣旋轉(zhuǎn)（示范），如果內(nèi)套管堵了，用吸痰管通一通；如果外套管堵了，趕緊來(lái)醫(yī)院。”3.知道何時(shí)復(fù)診：“帶管期間每2周來(lái)?yè)Q一次套管（如果痰液多就1周一次），切口紅腫加重、發(fā)燒、喘氣費(fèi)勁隨時(shí)來(lái)。”08總結(jié)總結(jié)合上王大爺?shù)淖o(hù)理記錄單，窗外的玉蘭開了——和他剛?cè)朐簳r(shí)一樣，可他的眼神里多了幾分篤定。這147天的換管經(jīng)歷讓我明白：氣管切開套管更換是技術(shù)，更是溫度。技術(shù)體現(xiàn)在“無(wú)菌操作分秒必爭(zhēng)，評(píng)估觀察細(xì)致入微”；溫度體現(xiàn)在“蹲下來(lái)和患者平視，把專業(yè)術(shù)語(yǔ)翻譯成家常話