2025嗜鉻細胞瘤護理課件演講人01嗜鉻細胞瘤護理課件02前言03病例介紹04護理評估——用“放大鏡”看細節(jié)05護理診斷——從“癥狀”到“問題”的精準轉(zhuǎn)化06并發(fā)癥的觀察及護理——“防”大于“治”的智慧07健康教育——“授人以漁”的長久關(guān)懷08總結(jié)目錄前言站在護士站的窗前，望著走廊盡頭那間剛轉(zhuǎn)出ICU的3床病房，我手里的護理記錄單還留著鉛筆的溫度——那是張叔昨天血壓飆到220/130mmHg時，我在搶救間隙快速記下的數(shù)值。從事內(nèi)分泌外科護理12年，嗜鉻細胞瘤患者對我而言，從來不是教科書上“分泌兒茶酚胺的腎上腺腫瘤”這么簡單。他們是會在凌晨三點攥著胸口喊“要爆炸了”的退休教師，是術(shù)后第一次坐起就頭暈到冒冷汗的年輕媽媽，是握著老伴的手反復(fù)問“還能活幾年”的老工程師。嗜鉻細胞瘤，這個發(fā)病率僅0.05%-0.2%的“小眾疾病”，卻因兒茶酚胺大量分泌引發(fā)的陣發(fā)性高血壓、心律失常甚至多器官衰竭，成為外科護理中的“高危關(guān)卡”。隨著2023年《中國嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤診斷治療專家共識》的更新，以及2025年精準醫(yī)學(xué)理念在護理領(lǐng)域的深化，前言我們對這類患者的照護早已從“對癥處理”升級為“全周期、多維度的風(fēng)險管控”。今天，我想以過去一年跟進的5例典型病例為線索，和大家聊聊如何用“護士的眼睛”穿透疾病表象，用“護理的雙手”織就安全網(wǎng)絡(luò)。病例介紹先給大家講個讓我印象深刻的案例：46歲的張叔，因“發(fā)作性頭痛、心悸1年，加重伴惡心2周”入院。門診測血壓210/120mmHg，常規(guī)降壓藥（氨氯地平+厄貝沙坦）效果不佳，這引起了接診醫(yī)生的警惕。進一步查24小時尿兒茶酚胺（去甲腎上腺素1500μg/24h，正常<100μg）、血游離甲氧基腎上腺素（MN5.2nmol/L，正常<0.5nmol/L），結(jié)合腹部增強CT提示“右腎上腺區(qū)4.5cm×5.0cm占位，邊界清”，最終確診為右腎上腺嗜鉻細胞瘤。張叔入院時的狀態(tài)讓我至今難忘：他半躺在平車上，額角的汗把病號服領(lǐng)口浸透，左手死死攥著胸口的衣服，喘著氣說：“護士，我剛才在電梯里突然眼前發(fā)黑，心臟跳得像要蹦出來……”他老伴紅著眼補充：“這一年他發(fā)作過5次，每次都以為是高血壓，誰知道……”病例介紹入院后，我們立即啟動“嗜鉻細胞瘤專項護理流程”：持續(xù)心電監(jiān)護、每15分鐘監(jiān)測血壓（初始波動在180-230/100-130mmHg）、建立靜脈雙通道（一路擴容，一路備α受體阻滯劑）、完善術(shù)前準備（包括擴容治療、心理評估）。經(jīng)過10天的充分術(shù)前準備，張叔順利接受了腹腔鏡右腎上腺腫瘤切除術(shù)，術(shù)后第7天康復(fù)出院。這個病例像一把鑰匙，打開了我們對嗜鉻細胞瘤護理的深層思考：從“發(fā)現(xiàn)異?！钡健熬珳矢深A(yù)”，從“手術(shù)成功”到“全程安全”，護理的每一步都需要“預(yù)判風(fēng)險”的敏銳和“穩(wěn)扎穩(wěn)打”的耐心。護理評估——用“放大鏡”看細節(jié)護理評估是嗜鉻細胞瘤護理的“基石”，它不是簡單的“測血壓、問癥狀”，而是需要從“生理-心理-社會”三個維度，像剝洋蔥一樣層層深入，捕捉那些可能被忽視的風(fēng)險點。1.病史評估：挖掘“不典型”線索嗜鉻細胞瘤的癥狀常被誤診為原發(fā)性高血壓、甲亢或冠心病，因此病史采集必須“打破常規(guī)”。我習(xí)慣用“三問法”：一問“發(fā)作特點”——是突然發(fā)作還是逐漸加重？張叔的頭痛每次持續(xù)5-10分鐘，誘因不明確（不像普通高血壓因勞累加重）；二問“伴隨癥狀”——除了頭痛，是否有面色蒼白、大汗、震顫？張叔每次發(fā)作都“冷得發(fā)抖，衣服濕透”；三問“治療反應(yīng)”——常規(guī)降壓藥是否有效？張叔用了兩種降壓藥，血壓仍像“過山車”。這些細節(jié)都是指向嗜鉻細胞瘤的“信號燈”。護理評估——用“放大鏡”看細節(jié)2.身體評估：抓住“動態(tài)變化”身體評估的關(guān)鍵是“連續(xù)性”。我要求責(zé)任護士對嗜鉻細胞瘤患者做到“四個一”：每1小時記錄一次血壓（包括雙側(cè)上肢對比）、每2小時聽一次心率（注意有無早搏）、每4小時測一次尿量（警惕容量不足）、每班評估一次末梢循環(huán)（觀察甲床是否蒼白、四肢是否濕冷）。張叔入院第3天凌晨2點，我夜班巡視時發(fā)現(xiàn)他右手背靜脈穿刺點周圍皮膚發(fā)花，立即觸診橈動脈——搏動細弱，再看心電監(jiān)護：血壓170/110mmHg，但心率125次/分（平時90-100次/分）。這些細微變化提示“兒茶酚胺大量釋放導(dǎo)致外周血管收縮，有效循環(huán)血量不足”，我們及時報告醫(yī)生，調(diào)整了擴容方案（增加羥乙基淀粉輸注），避免了后續(xù)可能的低血壓休克。護理評估——用“放大鏡”看細節(jié)3.心理社會評估：看見“恐懼背后的恐懼”嗜鉻細胞瘤患者常因“不可預(yù)測的發(fā)作”產(chǎn)生嚴重焦慮。張叔的老伴曾偷偷告訴我：“他現(xiàn)在不敢一個人出門，連洗澡都要開著門，就怕萬一犯病沒人知道。”我們通過焦慮自評量表（SAS）評估發(fā)現(xiàn)，張叔的得分是68分（中度焦慮）。更關(guān)鍵的是，他反復(fù)詢問：“這瘤子是惡性的嗎？切了還會復(fù)發(fā)嗎？”這反映出患者對疾病本質(zhì)的認知不足。心理評估不僅要“測分數(shù)”，更要“聽心聲”——他們恐懼的可能不是手術(shù)本身，而是“失控感”。護理診斷——從“癥狀”到“問題”的精準轉(zhuǎn)化基于系統(tǒng)評估，嗜鉻細胞瘤患者的核心護理診斷可歸納為以下4項，每項都需要我們“透過現(xiàn)象看本質(zhì)”：1.有高血壓危象的風(fēng)險與兒茶酚胺大量分泌導(dǎo)致血管強烈收縮有關(guān)這是最危急的診斷。嗜鉻細胞瘤患者的血壓波動像“定時炸彈”：可能因體位改變、按壓腹部、情緒激動觸發(fā)，短時間內(nèi)飆升至250/150mmHg以上，引發(fā)腦出血、急性左心衰。張叔入院第5天，責(zé)任護士協(xié)助他翻身時，他突然大喊“頭痛欲裂”，血壓驟升至240/140mmHg——這就是典型的“觸發(fā)性高血壓危象”。2.體液不足（潛在）與長期兒茶酚胺作用導(dǎo)致血管收縮、有效循環(huán)血量減少有關(guān)很多人誤以為“高血壓=血容量過多”，但嗜鉻細胞瘤患者因長期高兒茶酚胺狀態(tài)，外周血管持續(xù)收縮，血液“淤滯”在組織間隙，護理診斷——從“癥狀”到“問題”的精準轉(zhuǎn)化實際有效循環(huán)血量比正常值低20%-30%。這也是為什么這類患者術(shù)后容易出現(xiàn)“難治性低血壓”——腫瘤切除后，血管突然擴張，原本不足的血容量無法填補“空間”。張叔術(shù)前擴容治療時，我們每天監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），目標維持在8-12cmH?O，就是為了糾正這種“隱性脫水”。3.焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、缺乏治療認知有關(guān)張叔曾在術(shù)前一天深夜敲護士站的門：“護士，我剛才做噩夢，夢見手術(shù)中血壓太高，人沒下來……”這種焦慮不僅影響睡眠，還會通過“應(yīng)激-兒茶酚胺釋放”形成惡性循環(huán)。我們的評估顯示，70%的嗜鉻細胞瘤患者存在不同程度的焦慮，其中30%達到需要干預(yù)的水平。護理診斷——從“癥狀”到“問題”的精準轉(zhuǎn)化4.知識缺乏（特定）與疾病罕見性、治療復(fù)雜性有關(guān)“護士，我吃的這個‘酚芐明’要吃多久？”“術(shù)后能馬上停藥嗎？”“復(fù)查要查哪些項目？”這些問題反映出患者對α受體阻滯劑的作用機制、術(shù)前準備的必要性、術(shù)后隨訪的重要性缺乏系統(tǒng)認知。知識缺乏會直接影響治療依從性——曾有患者因嫌“酚芐明吃了頭暈”自行減藥，導(dǎo)致術(shù)中血壓波動加劇。五、護理目標與措施——用“時間表”和“操作卡”護航護理目標的制定必須“可量化、可追蹤”，措施則要“具體到分鐘、落實到個人”。以張叔為例，我們的目標與措施如下：目標1：住院期間不發(fā)生高血壓危象（血壓波動≤基礎(chǔ)值±20%）護理診斷——從“癥狀”到“問題”的精準轉(zhuǎn)化措施：①環(huán)境管理：保持病房安靜，避免突然的聲音、光線刺激（張叔的病房拉上了遮光窗簾，家屬說話控制音量）；②體位指導(dǎo)：告知患者改變體位時動作緩慢（從臥位到坐位需30秒，坐位到站立需1分鐘），避免按壓腰腹部；③用藥護理：嚴格按醫(yī)囑泵入酚芐明（初始劑量10mgbid，根據(jù)血壓調(diào)整），用藥后30分鐘、1小時監(jiān)測血壓，觀察有無直立性低血壓（張叔用藥第2天出現(xiàn)起床時頭暈，我們立即指導(dǎo)他“先坐5分鐘再站”）；④急救準備：床頭備硝普鈉、酚妥拉明、地西泮，確保5分鐘內(nèi)可靜脈給藥。目標2：術(shù)前3天CVP維持在8-12cmH?O，糾正有效循環(huán)血量不足護理診斷——從“癥狀”到“問題”的精準轉(zhuǎn)化措施：①擴容方案：每天靜脈輸注羥乙基淀粉500ml+生理鹽水1000ml（根據(jù)CVP調(diào)整速度）；②監(jiān)測指標：每4小時記錄尿量（目標≥0.5ml/kg/h），每日晨起空腹稱體重（張叔術(shù)前體重增加2kg，提示容量補充有效）；③觀察體征：注意有無肺底濕啰音（警惕擴容過度導(dǎo)致肺水腫）。目標3：術(shù)前焦慮評分（SAS）降至50分以下措施：①認知干預(yù)：用“圖示法”講解腫瘤位置、手術(shù)方式（給張叔看了腹腔鏡手術(shù)動畫，告訴他“切口只有3個鑰匙孔大小”）；②情緒支持：安排“康復(fù)患者分享會”（讓3個月前出院的李阿姨和他視頻，李阿姨說：“我現(xiàn)在能跳廣場舞了，手術(shù)沒那么可怕”）；③放松訓(xùn)練：教張叔“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒），每天練習(xí)3次，每次5分鐘（他反饋“晚上能睡著4小時了”）。護理診斷——從“癥狀”到“問題”的精準轉(zhuǎn)化目標4：出院前掌握“自我監(jiān)測-用藥-復(fù)診”核心知識措施：①定制“出院手冊”：用大字、圖標標注重點（如“每天晨起測血壓，記錄在表格里”“酚芐明需餐后服用，不可自行停藥”）；②情景模擬：讓張叔老伴演示“如果他突然頭痛、心悸，應(yīng)該先做什么”（正確步驟：讓患者平臥、測血壓、撥打120）；③隨訪計劃：建立微信隨訪群，責(zé)任護士每周推送1條科普（如“術(shù)后1個月避免提重物”“復(fù)查需查24小時尿兒茶酚胺”）。并發(fā)癥的觀察及護理——“防”大于“治”的智慧嗜鉻細胞瘤的并發(fā)癥就像“暗礁”，隱藏在治療的各個階段。我們的工作不是等“船觸礁”再補救，而是提前“標出路標”。1.高血壓危象（術(shù)前/術(shù)中）這是最常見的急癥，典型表現(xiàn)為血壓驟升（>220/130mmHg）、劇烈頭痛、視物模糊、心悸、大汗。張叔術(shù)前發(fā)作時，我們的處理流程是：①立即取平臥位，抬高床頭15（減少腦血流）；②開放靜脈通道，遵醫(yī)囑靜推酚妥拉明5mg（1分鐘內(nèi)推完）；③同時泵入硝普鈉（起始劑量0.5μg/kg/min），每2分鐘測血壓1次，目標30分鐘內(nèi)降至160/100mmHg左右（不可降得過快，避免腦灌注不足）；④給予吸氧（4L/min），安撫患者“我們在這兒，別緊張”；⑤記錄發(fā)作時間、誘因、處理措施及效果（這些信息能幫助醫(yī)生調(diào)整術(shù)前用藥方案）。并發(fā)癥的觀察及護理——“防”大于“治”的智慧2.低血壓休克（術(shù)后24-48小時）腫瘤切除后，兒茶酚胺水平驟降，血管擴張，有效循環(huán)血量不足會導(dǎo)致低血壓（收縮壓<90mmHg）。張叔術(shù)后返回病房2小時，血壓從130/80mmHg降至85/50mmHg，心率110次/分，四肢濕冷。我們的處理是：①快速補液（30分鐘內(nèi)輸注生理鹽水500ml）；②監(jiān)測CVP（此時CVP5cmH?O，提示仍需擴容）；③遵醫(yī)囑使用去甲腎上腺素（起始劑量0.05μg/kg/min），根據(jù)血壓調(diào)整；④保暖（加蓋毛毯，避免使用熱水袋以防燙傷）；⑤每15分鐘記錄生命體征，直到血壓穩(wěn)定在100/60mmHg以上。并發(fā)癥的觀察及護理——“防”大于“治”的智慧3.急性左心衰竭（圍手術(shù)期）長期高血壓會增加心臟負荷，兒茶酚胺還會直接損傷心肌。我們重點觀察：①呼吸頻率（>25次/分提示可能缺氧）；②有無端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰；③雙肺底濕啰音（聽診時從肺底開始，逐漸向上）。一旦發(fā)生，立即取半坐位、高流量吸氧（6-8L/min，濕化瓶加20%-30%酒精）、遵醫(yī)囑靜推呋塞米20mg，并準備好毛花苷丙（西地蘭）。健康教育——“授人以漁”的長久關(guān)懷健康教育不是“發(fā)一張紙”，而是“種一顆種子”。我們針對嗜鉻細胞瘤患者的特點，將教育分為“術(shù)前-術(shù)后-出院”三個階段，用“可操作、能記住”的方式傳遞知識。術(shù)前教育：消除恐懼，建立信任“為什么要吃酚芐明？”：用比喻解釋——“腫瘤就像一個‘兒茶酚胺倉庫’，酚芐明是‘倉庫大門的鎖’，能減少‘貨物’（兒茶酚胺）突然涌出，讓手術(shù)更安全?！薄靶g(shù)前為什么要多喝水？”：告訴患者“你的血管像被拉緊的橡皮筋，多喝水能讓‘橡皮筋’放松時，里面有足夠的‘水’（血容量），避免術(shù)后低血壓?！毙g(shù)后教育：關(guān)注細節(jié)，預(yù)防復(fù)發(fā)健康教育——“授人以漁”的長久關(guān)懷“活動指導(dǎo)”：術(shù)后24小時內(nèi)床上翻身，48小時可坐起，72小時在床邊站立（張叔術(shù)后第3天試著走了10步，我們扶著他，提醒“慢慢來”）；1個月內(nèi)避免提重物（>5kg），3個月內(nèi)避免劇烈運動（如跑步、跳繩）?！帮嬍持笇?dǎo)”：術(shù)后