（民間借貸糾紛）3.本表有些內(nèi)容可能與您的案件無關(guān)，您認(rèn)為與案件無關(guān)的項(xiàng)目可以填“無”或不填；對(duì)于本如，多原告、多被告或多委托訴訟代理人等情況，可根據(jù)實(shí)際情況復(fù)制粘貼；需填寫文字較多時(shí)，★特別提示★如果訴訟參加人違反有關(guān)規(guī)定，虛假訴訟、惡意訴訟、濫用訴權(quán)，人民法院將視違法情形依法（自然人）性別：男□女?出生日期：19××年×月××日民族：漢族工作單位：無職務(wù)：無聯(lián)系電話：×××××××××××住所地（戶籍所在地福建省惠安縣螺陽鎮(zhèn)××證件號(hào)碼：××××××××××××××××××姓名：李××單位：福建省惠安縣××法律服務(wù)所職務(wù)：法律服務(wù)工作者聯(lián)系電話：×××××××××××代理權(quán)限：一般授權(quán)?特別授權(quán)□無□（自然人）姓名：董××性別：男?女□出生日期：19××年×月××日民族：漢族工作單位：無職務(wù)：無聯(lián)系電話：×××××××××××住所地（戶籍所在地）：福建省惠安縣螺陽鎮(zhèn)××村××組××號(hào)別注明）是否請(qǐng)求支付至實(shí)際清償之日止：是?否□是□提前還款（加速到期）□/解除合同□是□內(nèi)容：否□否□無請(qǐng)求金額的總和）人民法院管轄”無□是□保全法院：保全時(shí)間：1.合同簽訂情況（名稱、編號(hào)、簽訂時(shí)間、地點(diǎn)等）借款人：董××到期一次性還本□按月計(jì)息、到期一次性還本□按季計(jì)息、到期一次性還本□按年計(jì)息、到期一次性還本□否□10.是否簽訂物的擔(dān)保是□簽訂時(shí)間：是□13.是否辦理抵押、質(zhì)是□正式登記□預(yù)告登記□是□簽訂時(shí)間：保證人：保證方式：一般保證□連帶責(zé)任保證□是□形式：簽訂時(shí)間：16.其他需要說明的內(nèi)容（可另附頁）無18.證據(jù)清單（可另附對(duì)糾紛解決方式的意愿訟糾紛解決方式，能及時(shí)、高效、低成本、了解□不了解□是否了解先行調(diào)解解1.立案后選擇先行調(diào)解的，可以很快啟動(dòng)調(diào)解程序。如不同意調(diào)解，法院將依程序開庭審理案件，但可能需要經(jīng)過較長(zhǎng)一段時(shí)間的排期等待，且審了解□不了解□2.選擇先行調(diào)解，調(diào)解成功且自動(dòng)履行的免交訴訟費(fèi)用，申請(qǐng)司法確認(rèn)的了解□不了解□3.首次調(diào)解不成功，但仍有繼續(xù)調(diào)解意愿的，可以選擇更換調(diào)解組織和調(diào)了解□不了解□4.依照法律規(guī)定，調(diào)解具有保密性要求，調(diào)解過程不公開，調(diào)解協(xié)議未經(jīng)了解□不了解□5.調(diào)解達(dá)成的協(xié)議具有法律