關(guān)于醫(yī)院病案管理辦法一、總則（一）目的為加強醫(yī)院病案管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護患者合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準，特制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、病案管理部門及與病案管理相關(guān)的工作人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準，確保病案管理工作合法合規(guī)。2.準確完整原則：保證病案內(nèi)容真實、準確、完整，能夠客觀反映患者的診療過程。3.及時有效原則：及時完成病案的書寫、收集、整理、歸檔、保管和利用等工作，提高工作效率，滿足臨床及科研教學等需求。4.保密安全原則：保護患者隱私，確保病案信息安全，防止病案丟失、損壞、泄露等情況發(fā)生。二、病案書寫規(guī)范（一）書寫要求1.病案書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。住院病歷書寫應(yīng)當使用中文和醫(yī)學術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫應(yīng)當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責任。4.病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。5.因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（二）內(nèi)容及格式1.住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。2.入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。入院記錄分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。3.病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。4.手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。5.麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉風險、患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名等。6.輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署同意輸血的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名等。7.特殊檢查（特殊治療）同意書是指在實施特殊檢查（特殊治療）前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查（特殊治療）的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查（治療）的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括特殊檢查（特殊治療）項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。8.病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。三、病案收集與整理（一）收集要求1.臨床科室應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)將病歷整理完畢，并送至病案管理部門。2.病案管理部門應(yīng)指定專人負責病歷的接收工作，認真核對病歷份數(shù)、內(nèi)容完整性等，對不符合要求的病歷及時返回臨床科室補充完善。3.嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。（二）整理內(nèi)容1.病案整理人員應(yīng)按照規(guī)定的順序?qū)Σv進行排序，一般順序為住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。2.去除病歷中的金屬物，如訂書釘、回形針等，保持病歷整潔。3.對破損或缺失的病歷紙張進行修補或補充，確保病歷內(nèi)容完整。4.將病歷中的各種檢查報告、影像資料等按照順序粘貼整齊，便于查閱。四、病案歸檔（一）歸檔方式1.采用紙質(zhì)病案與電子病案相結(jié)合的歸檔方式。紙質(zhì)病案按照一定的順序裝訂成冊，放入病案架保存；電子病案按照醫(yī)院信息系統(tǒng)的要求進行存儲和管理。2.歸檔時應(yīng)建立病案索引，便于快速查找和調(diào)閱病案。病案索引應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科室、入院日期、出院日期等基本信息。（二）歸檔流程1.病案整理人員將整理好的病歷交病案管理部門的歸檔人員。2.歸檔人員對病歷進行再次核對，確認無誤后，按照病案號順序?qū)⒓堎|(zhì)病案放入病案架相應(yīng)位置，并在病案索引中登記歸檔信息。3.同時，將電子病案上傳至醫(yī)院信息系統(tǒng)的病案管理模塊，完成電子病案的歸檔工作。五、病案保管（一）保管環(huán)境1.病案庫房應(yīng)保持清潔、干燥、通風良好，溫度控制在14℃24℃，相對濕度控制在40%60%。2.病案庫房應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜、防光、防有害氣體等設(shè)施，確保病案安全。（二）保管期限1.住院病案的保管期限按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般為30年。2.涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的病案應(yīng)永久保存。（三）保管責任1.病案管理部門應(yīng)指定專人負責病案的保管工作，建立健全病案保管制度，明確保管人員的職責。2.保管人員應(yīng)定期對病案進行檢查和清點，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，并做好記錄。3.嚴禁非病案管理部門人員擅自進入病案庫房，確因工作需要進入的，應(yīng)經(jīng)病案管理部門負責人批準，并在保管人員的陪同下進行。六、病案利用（一）利用范圍1.臨床醫(yī)療：為臨床醫(yī)師提供患者的診療資料，輔助臨床診斷和治療決策。2.科研教學：為醫(yī)學科研人員和教學人員提供研究和教學素材，促進醫(yī)學科學發(fā)展和人才培養(yǎng)。3.醫(yī)療糾紛處理：在醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故處理過程中，作為重要的證據(jù)材料。4.醫(yī)療保險審核：為醫(yī)療保險機構(gòu)審核醫(yī)療費用提供依據(jù)。（二）利用流程1.本院醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、科研、教學等工作需要查閱病案的，應(yīng)填寫病案借閱申請單，經(jīng)所在科室主任簽字同意后，到病案管理部門辦理借閱手續(xù)。2.病案管理部門應(yīng)根據(jù)申請單內(nèi)容，及時提供病案，并做好借閱登記，記錄借閱時間、借閱人、病案號等信息。3.借閱人員應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)歸還病案，如因特殊情況需要延長借閱時間的，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。4.外單位人員因工作需要查閱病案的，應(yīng)持單位介紹信，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科批準后，到病案管理部門辦理查閱手續(xù)。查閱病案應(yīng)在病案管理部門指定的地點進行，不得擅自將病案帶出。5.涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的病案，需查閱的，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定辦理手續(xù)。七、病案質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制組織成立病案質(zhì)量控制委員會，由醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)擔任主任，醫(yī)務(wù)科、護理部、病案管理部門及各臨床科室主任為成員。委員會負責制定病案質(zhì)量控制標準和考核辦法，定期對病案質(zhì)量進行檢查和評估。（二）質(zhì)量控制標準1.病案書寫質(zhì)量標準：包括病歷內(nèi)容完整性、準確性、規(guī)范性、及時性等方面的要求。2.病案整理質(zhì)量標準：病歷排序、裝訂、整潔度等符合規(guī)定要求。3.病案歸檔質(zhì)量標準：歸檔及時、準確，病案索引信息完整、準確。4.病案保管質(zhì)量標準：保管環(huán)境符合要求，病案無損壞、丟失等情況。（三）質(zhì)量控制措施1.定期檢查：病案質(zhì)量控制委員會定期對病案質(zhì)量進行抽查，檢查結(jié)果在全院通報。2.專項檢查：針對病案書寫、整理、歸檔等環(huán)