鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院感染管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理單元、后勤保障部門等。（三）基本原則鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院感染管理應(yīng)遵循預(yù)防為主、分級負(fù)責(zé)、科學(xué)管理、依法監(jiān)督的原則。采取綜合性措施，加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測、預(yù)防與控制，降低醫(yī)院感染發(fā)病率，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。二、組織管理（一）管理組織1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院應(yīng)成立醫(yī)院感染管理委員會，由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護(hù)士長等為成員。2.醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)：認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評價(jià)。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。（二）管理部門1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院應(yīng)設(shè)立醫(yī)院感染管理部門，配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作。2.醫(yī)院感染管理部門職責(zé)：對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會報(bào)告。對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。完成醫(yī)院感染管理委員會交辦的其他工作。（三）科室職責(zé)1.臨床科室應(yīng)成立本科室醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長，護(hù)士長及本科室兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士為成員。2.臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，結(jié)合本科室特點(diǎn)，制定醫(yī)院感染管理制度并組織實(shí)施。對本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識培訓(xùn)。對本科室醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測、登記、報(bào)告，并及時(shí)分析感染原因，采取有效控制措施。督促本科室醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度等醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染防控措施的落實(shí)，包括醫(yī)療廢物管理、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測等。參與醫(yī)院感染管理部門組織的調(diào)查和控制工作。定期總結(jié)本科室醫(yī)院感染管理工作，向醫(yī)院感染管理部門報(bào)告。三、醫(yī)院感染監(jiān)測（一）監(jiān)測內(nèi)容1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測：對醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的感染病例進(jìn)行監(jiān)測，包括感染部位、感染病原體、感染時(shí)間、危險(xiǎn)因素等。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：對醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣、醫(yī)療器械等進(jìn)行微生物學(xué)監(jiān)測，評估消毒滅菌效果。3.消毒滅菌效果監(jiān)測：對消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具等進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測，確保其符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。4.抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測：對醫(yī)院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)測，包括使用品種、劑量、療程、使用率、使用強(qiáng)度等，促進(jìn)抗菌藥物合理使用。（二）監(jiān)測方法1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測采用前瞻性監(jiān)測方法，臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)及時(shí)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，報(bào)告醫(yī)院感染管理部門。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行采樣、送檢和檢測，定期對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行監(jiān)測。3.消毒滅菌效果監(jiān)測采用化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測相結(jié)合的方法，對消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具等進(jìn)行定期監(jiān)測。4.抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測通過醫(yī)院信息系統(tǒng)收集抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評估抗菌藥物使用合理性。（三）監(jiān)測資料分析與反饋1.醫(yī)院感染管理部門定期對監(jiān)測資料進(jìn)行分析，總結(jié)醫(yī)院感染發(fā)生情況、分布特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素等，撰寫監(jiān)測報(bào)告。2.將監(jiān)測結(jié)果及時(shí)反饋給相關(guān)科室和人員，針對存在的問題提出改進(jìn)措施和建議，督促科室落實(shí)整改。3.定期召開醫(yī)院感染監(jiān)測分析會議，與臨床科室、醫(yī)技科室、后勤保障部門等共同分析醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的問題。四、預(yù)防與控制措施（一）消毒隔離1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)不同科室、不同診療操作的特點(diǎn)，制定相應(yīng)的消毒隔離制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握消毒隔離知識和技能，正確進(jìn)行手衛(wèi)生、無菌操作、醫(yī)療器械消毒滅菌等。3.醫(yī)院應(yīng)配備必要的消毒設(shè)備和設(shè)施，定期對環(huán)境、物體表面、空氣等進(jìn)行清潔、消毒，確保消毒效果符合要求。4.加強(qiáng)對醫(yī)療廢物的管理，嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、貯存、處置的要求進(jìn)行操作，防止醫(yī)療廢物污染環(huán)境和傳播疾病。（二）無菌操作技術(shù)1.醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵入性操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，確保操作過程無污染。2.手術(shù)、注射、穿刺、導(dǎo)尿等侵入性操作前，應(yīng)對皮膚進(jìn)行清潔、消毒，使用合格的無菌醫(yī)療器械和用品。3.加強(qiáng)手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房等重點(diǎn)科室的無菌操作管理，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度、手術(shù)物品清點(diǎn)制度等。（三）抗菌藥物合理使用1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院應(yīng)建立健全抗菌藥物管理制度，嚴(yán)格控制抗菌藥物的使用。2.臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)證、禁忌證和使用劑量、療程。3.醫(yī)院應(yīng)定期對抗菌藥物使用情況進(jìn)行評估和分析，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，對抗菌藥物不合理使用情況進(jìn)行干預(yù)和糾正。4.加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物合理使用知識的培訓(xùn)，提高合理用藥水平。（四）職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院應(yīng)為醫(yī)務(wù)人員提供必要的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)用品，如口罩、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)服等。2.醫(yī)務(wù)人員在診療、護(hù)理操作過程中，應(yīng)根據(jù)操作的風(fēng)險(xiǎn)程度，正確佩戴相應(yīng)的防護(hù)用品，防止職業(yè)暴露。3.醫(yī)院應(yīng)建立職業(yè)暴露報(bào)告制度，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理部門，并采取相應(yīng)的處理措施。4.定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)知識培訓(xùn)，提高自我防護(hù)意識和能力。（五）醫(yī)院感染暴發(fā)的處置1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院應(yīng)制定醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，明確醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告流程、處置措施和責(zé)任分工。2.一旦發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)，醫(yī)院應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。3.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)迅速組織調(diào)查，分析感染暴發(fā)的原因，采取有效的控制措施，如隔離患者、加強(qiáng)消毒隔離、合理使用抗菌藥物等，防止感染進(jìn)一步擴(kuò)散。4.對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施，防止類似事件再次發(fā)生。五、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院應(yīng)制定醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃，根據(jù)不同崗位、不同層次人員的需求，確定培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)方式。2.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)包括培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)師資等。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范。2.醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識，如消毒隔離、無菌操作技術(shù)、職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)等。3.醫(yī)院感染監(jiān)測方法和數(shù)據(jù)分析。4.抗菌藥物合理使用知識。5.醫(yī)院感染暴發(fā)的處置原則和方法。（三）培訓(xùn)方式1.定期組織集中培訓(xùn)，邀請專家進(jìn)行授課，講解醫(yī)院感染管理的最新知識和技能。2.開展專題講座，針對醫(yī)院感染管理中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問題進(jìn)行深入講解。3.利用網(wǎng)絡(luò)平臺，提供在線學(xué)習(xí)資源，方便醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)學(xué)習(xí)。4.組織案例分析討論，通過實(shí)際案例分析，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染的認(rèn)識和處理能力。5.現(xiàn)場操作演示，對消毒滅菌、無菌操作等技術(shù)進(jìn)行現(xiàn)場演示，讓醫(yī)務(wù)人員直觀掌握操作方法。（四）培訓(xùn)考核1.對參加培訓(xùn)的人員進(jìn)行考核，考核方式可采用理論考試、技能操作考核等。2.考核結(jié)果應(yīng)記錄在個(gè)人培訓(xùn)檔案中，作為醫(yī)務(wù)人員職稱晉升、績效考核等的重要依據(jù)。3.對考核不合格的人員，應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格。六、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門定期對醫(yī)院各科室、部門的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括規(guī)章制度執(zhí)行情況、消毒隔離措施落實(shí)情況、無菌操作技術(shù)執(zhí)行情況、醫(yī)院感染監(jiān)測情況等。2.監(jiān)督檢查可采用日常檢查、專項(xiàng)檢查、不定期抽查等方式進(jìn)行，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)下達(dá)整改通知書，督促科室限期整改。（二）考核評價(jià)1.建立醫(yī)院感染管理考核評價(jià)制度，定期對醫(yī)院各科室、部門的醫(yī)院感染管理工作