住院紙質(zhì)病歷管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)住院紙質(zhì)病歷的規(guī)范化管理，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本公司/組織實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織內(nèi)各臨床科室、醫(yī)技科室以及與住院紙質(zhì)病歷管理相關(guān)的工作人員。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)，確保病歷管理活動(dòng)合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確性原則：病歷記錄應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)，能夠客觀反映患者的病情和診療過程。3.保密性原則：保護(hù)患者隱私，防止病歷信息泄露。4.完整性原則：保證病歷資料的齊全，不得缺失重要內(nèi)容。5.可追溯性原則：病歷的形成、流轉(zhuǎn)、存儲(chǔ)等環(huán)節(jié)應(yīng)具備可追溯性。二、病歷的書寫與質(zhì)量控制（一）書寫要求1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成（急危重癥患者應(yīng)及時(shí)書寫）。3.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4.病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。（二）質(zhì)量控制1.各科室應(yīng)成立病歷質(zhì)量控制小組，由科室主任擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量的檢查與督促。2.病歷質(zhì)量控制小組應(yīng)定期對(duì)本科室出院病歷進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書寫的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等。3.醫(yī)院/組織應(yīng)定期組織病歷質(zhì)量檢查，對(duì)各科室病歷質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)估，并將檢查結(jié)果進(jìn)行通報(bào)。對(duì)病歷質(zhì)量不符合要求的科室和個(gè)人，應(yīng)提出整改意見，并督促其限期整改。4.病歷質(zhì)量納入科室績(jī)效考核體系，與科室和個(gè)人的績(jī)效掛鉤。對(duì)病歷質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室和個(gè)人進(jìn)行相應(yīng)處罰。三、病歷的收集與整理（一）收集1.患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將病歷整理齊全，交科室病歷管理員。2.科室病歷管理員負(fù)責(zé)收集本科室所有出院病歷，并進(jìn)行初步核對(duì)，確保病歷資料完整。3.對(duì)缺失的病歷資料，病歷管理員應(yīng)及時(shí)通知經(jīng)治醫(yī)師補(bǔ)充完善。（二）整理1.病歷管理員應(yīng)對(duì)收集到的病歷進(jìn)行整理，按照規(guī)定的順序排列，一般順序?yàn)椋鹤≡翰“甘醉?、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。2.整理過程中，應(yīng)檢查病歷資料的完整性和準(zhǔn)確性，對(duì)不符合要求的病歷進(jìn)行進(jìn)一步核實(shí)和補(bǔ)充。3.病歷應(yīng)使用專用病歷夾或病歷袋進(jìn)行裝訂，確保病歷整齊、牢固。四、病歷的歸檔與存儲(chǔ)（一）歸檔1.科室病歷管理員整理好病歷后，應(yīng)及時(shí)將病歷移交醫(yī)院/組織病案管理部門。2.病案管理部門對(duì)接收的病歷進(jìn)行再次核對(duì)，確認(rèn)無誤后辦理歸檔手續(xù)。3.歸檔病歷應(yīng)按照年份、科室、病案號(hào)順序進(jìn)行排列，存放于專門的病案庫房。（二）存儲(chǔ)1.病案庫房應(yīng)具備良好的防火、防潮、防蟲、防盜等條件，確保病歷的安全存儲(chǔ)。2.病歷應(yīng)存放在專用的病案架上，按照一定的規(guī)則進(jìn)行分類存放，便于查找和管理。3.病案管理部門應(yīng)定期對(duì)病歷進(jìn)行盤點(diǎn)，確保病歷數(shù)量準(zhǔn)確，無丟失、損壞等情況。4.對(duì)電子病歷系統(tǒng)中存儲(chǔ)的病歷數(shù)據(jù)，應(yīng)定期進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在安全的介質(zhì)上，并異地存放。五、病歷的借閱與復(fù)印（一）借閱1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病歷的，應(yīng)填寫病歷借閱申請(qǐng)表，注明借閱目的、借閱期限等，經(jīng)所在科室主任簽字同意后，到病案管理部門辦理借閱手續(xù)。2.病案管理部門應(yīng)對(duì)借閱申請(qǐng)表進(jìn)行審核，對(duì)符合要求的，予以辦理借閱手續(xù)，并登記借閱病歷的相關(guān)信息。3.借閱病歷應(yīng)在規(guī)定的期限內(nèi)歸還，如需延期，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。逾期未還的，病案管理部門應(yīng)及時(shí)催還。4.借閱病歷應(yīng)妥善保管，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病歷上涂改、標(biāo)記、污損等。（二）復(fù)印1.患者本人或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安司法機(jī)關(guān)等因需要復(fù)印病歷的，應(yīng)填寫病歷復(fù)印申請(qǐng)表，注明復(fù)印內(nèi)容、用途等，提交相關(guān)證明材料。2.病案管理部門對(duì)申請(qǐng)復(fù)印的病歷進(jìn)行審核，對(duì)符合規(guī)定的，予以復(fù)印，并加蓋病案管理專用章。3.復(fù)印病歷應(yīng)按照規(guī)定收取費(fèi)用，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)公示。4.復(fù)印病歷應(yīng)提供完整的病歷資料，不得選擇性復(fù)印。對(duì)涉及患者隱私的內(nèi)容，應(yīng)進(jìn)行技術(shù)處理后再復(fù)印。六、病歷的封存與啟封（一）封存1.醫(yī)患雙方對(duì)病歷資料的真實(shí)性、完整性存在爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下對(duì)病歷進(jìn)行封存。2.封存病歷可以是原件，也可以是復(fù)印件。封存的病歷資料應(yīng)當(dāng)由醫(yī)患雙方簽字或蓋章，并注明封存日期。3.封存病歷應(yīng)使用專用的病歷封存袋進(jìn)行封裝，封存袋上應(yīng)注明病歷內(nèi)容、頁數(shù)、封存日期等信息，并加蓋醫(yī)院/組織公章。4.封存病歷由醫(yī)院/組織病案管理部門負(fù)責(zé)保管，需要啟封時(shí)，應(yīng)由醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)。（二）啟封1.病歷封存后，在醫(yī)療糾紛處理終結(jié)前，任何單位和個(gè)人不得擅自啟封。2.醫(yī)療糾紛處理終結(jié)后，如需啟封病歷，應(yīng)由醫(yī)患雙方共同提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院/組織醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)后，由病案管理部門負(fù)責(zé)啟封。3.啟封病歷應(yīng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下進(jìn)行，啟封后的病歷應(yīng)保持封存時(shí)的狀態(tài)。七、病歷的銷毀（一）銷毀條件1.病歷保存期限屆滿，按照國家有關(guān)規(guī)定需要銷毀的。2.病歷因自然災(zāi)害、意外事故等原因造成損壞無法修復(fù)，且已無保存價(jià)值的。3.患者死亡后，其家屬放棄病歷所有權(quán)，且醫(yī)院/組織已履行告知義務(wù)的。（二）銷毀程序1.病案管理部門應(yīng)定期對(duì)達(dá)到銷毀條件的病歷進(jìn)行清理，列出擬銷毀病歷清單。2.擬銷毀病歷清單應(yīng)報(bào)醫(yī)院/組織醫(yī)療管理部門審核，經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后實(shí)施銷毀。3.病歷銷毀應(yīng)采用適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行，確保病歷信息無法恢復(fù)。銷毀過程應(yīng)有專人負(fù)責(zé)監(jiān)督，并做好記錄。記錄內(nèi)容包括銷毀時(shí)間、病歷數(shù)量、銷毀方式等。4.病歷銷毀記錄應(yīng)保存一定期限，以備查閱。八、病歷的信息化管理（一）電子病歷系統(tǒng)建設(shè)1.醫(yī)院/組織應(yīng)建立完善的電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病歷的電子化書寫、存儲(chǔ)、傳輸、查詢、統(tǒng)計(jì)等功能。2.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，確保病歷數(shù)據(jù)的安全性、完整性和互操作性。3.加強(qiáng)電子病歷系統(tǒng)的維護(hù)和管理，定期進(jìn)行系統(tǒng)升級(jí)和數(shù)據(jù)備份，防止系統(tǒng)故障和數(shù)據(jù)丟失。（二）電子病歷與紙質(zhì)病歷的同步管理1.電子病歷應(yīng)與紙質(zhì)病歷內(nèi)容一致，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)同步更新。2.醫(yī)護(hù)人員在書寫電子病歷時(shí)，應(yīng)按照紙質(zhì)病歷書寫規(guī)范進(jìn)行操作，確保病歷質(zhì)量。3.病案管理部門應(yīng)定期對(duì)電子病歷和紙質(zhì)病歷進(jìn)行核對(duì)，發(fā)現(xiàn)不一致時(shí)，應(yīng)及時(shí)查明原因并進(jìn)行處理。（三）電子病歷的安全管理1.建立電子病歷安全管理制度，加強(qiáng)用戶權(quán)限管理，嚴(yán)格控制對(duì)電子病歷的訪問。2.采取有效的安全技術(shù)措施，如防火墻、入侵檢測(cè)、數(shù)據(jù)加密等，防止電子病歷數(shù)據(jù)泄露、篡改等安全事件發(fā)生。3.對(duì)電子病歷系統(tǒng)的操作進(jìn)行審計(jì)，記錄操作日志，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。九、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院/組織應(yīng)定期對(duì)各科室病歷管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、收集整理情況、歸檔存儲(chǔ)情況、借閱復(fù)印管理情況等。2.監(jiān)督檢查可采用定期檢查、不定期抽查、專項(xiàng)檢查等方式進(jìn)行。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書，要求相關(guān)科室限期整改。3.加強(qiáng)對(duì)病歷管理相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，對(duì)違反規(guī)定的行為依法依規(guī)進(jìn)行處理。（二）考核評(píng)價(jià)1.建立病歷管理考核評(píng)價(jià)體系，對(duì)各科室病歷管理工作進(jìn)行量化考核?？己酥笜?biāo)包括病歷書寫合格率、歸檔及時(shí)率、借閱復(fù)印規(guī)范率等。2.考核